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【摘要】目的 探究解剖锁定钢板结合锚钉治疗NeerⅡ锁骨远端骨折的临床效果。方法 遴选2016年1月～2017年12月我院收治的NeerⅡ锁骨远端骨折患者80例为研究对象，按照患者入院日期单双数分为对照组与观察组，对照组给予锁骨钩钢板治疗，观察组给予解剖锁定钢板结合锚钉治疗，比较两组治疗效果、术中及术后一般情况、并发症发生情况。结果 观察组治疗总有效率以97.5%显著高于对照组80.0%，观察组患者术后骨折愈合时间与总并发症率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者在手术时间、术中出血量和术后住院时间上则无明显差异（P>0.05）。结论 解剖锁定钢板结合锚钉治疗NeerⅡ锁骨远端骨折效果良好，能加快患者术后骨折愈合，且并发症少，值得临床推荐使用。
【关键词】解剖锁定钢板;锚钉;NeerⅡ锁骨远端骨折;效果
锁骨远端骨折是指锁骨外侧1/3处的骨折，其发生率在整个锁骨骨折中占21%～28%，根据骨折线和喙锁韧带的部位将骨折分为NeerⅠ型、NeerⅡ型和NeerⅢ型，其中NeerⅡ型属于极为不稳定的骨折类型，患者骨折愈合慢、愈合畸形甚至不愈合都是保守治疗最常见的不良反应[1]，所以对NeerⅡ型骨折多建议早期手术治疗。解剖型锁定钢板是一种外形和锁骨大致相似的解剖型设计修复材料，在治疗过程中能避免重塑后造成的钢板刚度丢失，同时还能提供足够的长度，提高骨折的固定强度[2]。有研究指出[3]，锁骨钢板内固定相比髓内固定高出10倍，相比锚钉固定高出23倍，虽然锁骨钢板内固定具有钢板内固定的优势，但相比髓内钉和锚钉也存在其缺陷。本文为提高NeerⅡ型锁骨远端骨折患者的远期效果，对既往行解剖锁定钢板结合锚钉治疗的80例NeerⅡ锁骨远端骨折患者的临床治疗进行了回顾性分析，现将其报道如下。
一、资料与方法
1.1一般资料
遴选2016年1月～2017年12月我院收治的NeerⅡ锁骨远端骨折患者80例为研究对象，按照患者入院日期单双数分为对照组与观察组，各组40例。所有患者均为单纯的新鲜闭合性骨折，伤前患者的肩关节功能正常;排除陈旧性损伤与开放性骨折，排除骨折伤及血管和神经患者，排除病理性骨折患者，排除合并恶性肿瘤患者，排除严重心肝肾功能异常患者。对照组男25例，女15例;年龄17～66岁，平均（47.4±8.1）岁;左侧骨折22例，右侧骨折18例;伤后入院时间0.5～7d，平均（3.1±1.0）d;其中摔伤22例，交通伤11例，坠落伤7例。观察组男27例，女13例;年龄19～65岁，平均（46.9±8.5）岁;左侧骨折18例，右侧骨折22例;伤后入院时间0.5～5d，平均（2.9±1.2）d;其中摔伤24例，交通伤10例，坠落伤6例。两组患者在性别比、年龄、骨折部位、伤后入院时间及受伤原因比较上P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本次研究已告知患者及家属，并签署知情同意书。
1.2方法
观察组给予解剖锁定钢板结合锚钉内固定术治疗，患者行全身麻醉后，取“沙滩椅”仰卧位，在锁骨远端作一横向切口，沿着骨折为中心，将皮肤、皮下与肌肉逐层切开，直到露出骨膜，勿伤及骨膜，沿锁骨远端对三角肌附着点适当的剥离，将锁骨外侧及喙突充分显露，复位满意后，使用持股钳与克氏针进行固定，解剖锁定钢板先根据锁骨进行预弯，随后放置在锁骨远端，但要充分暴露锁骨远端与喙突，对锥状韧带进行检查是否出现断裂，在喙突肩部后方将1枚带双线的锚钉拧入5mm，修复断裂的韧带，骨折复位后使用锚钉进行缝线，同样给予3枚螺钉进行固定。
对照组给予锁骨钩钢板治疗，相比观察组的解剖钢板治疗，要适当延长切口，将伤处充分的暴露，并从肩锁关节后方将锁骨钩钢板置入，让钢板下压锁骨，以螺钉固定，锁骨近端则使用3～4枚3.5mm的螺钉进行固定，术后切勿将钢板过度下压，让钢板与远端冠状面的弧度贴合。
1.3观察指标
对患者随访12～22个月，于末次随访时采用Constant-Muley评分[4]对患者的肩关节功能进行评定，由此评价手术效果，满分100分，包括肩关节活动度40分、肌力25分、日常活动20分和疼痛15分，手术效果优：评分90～100分，良：评分80～89分，中：评分70～79分，差：评分<70分，优良率=（优+良）/总例数×100.0%。统计两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间及并发症发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，其中计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ?检验，计量资量以（χ±s）表示，组间比较采用t检验，结果以P<0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
2.1两组患者治疗效果比较
观察组治疗总优良率以97.5%显著高于对照组80.0%，具体详见表1.
2.2两组患者手术及术后情况比较
两组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间比较上并无明显差异，但观察组骨折愈合时间明显低于对照组，详见表2.
2.3两组患者术后并发症发生情况比较
观察组总并发症率以5.0%显著低于对照组25.0%，具体详见表3.
三、讨论
NeerⅡ锁骨远端骨折的部位处于喙突韧带内侧，属于ⅡA型骨折，骨折部位若处于协防韧带内侧与锥状韧带则为ⅡB型。骨折部位由于会受到胸锁乳突肌与斜方肌的牵拉，会造成骨折内侧向上移位，外侧则在解剖部位，但鉴于上肢重力的影响，导致骨折移位更加显著[5]。所以临床一致认为NeerⅡ锁骨远端骨折属于不稳定骨折，若采取常规的保守治疗会导致骨折愈合畸形，早期手术治疗才是促进患者预后的正确选择。
既往对锁骨远端骨折的内固定方式包括克氏针、张力带钢丝、螺钉等，但因其固定稳定性差，术后不利于患者行功能锻炼，同时还会造成患者肩关节炎、愈合畸形、退钉等，所以上述固定方式也逐渐被锁骨钩钢板内固定取代[6]。研究指出[7]，锁骨钩钢板内固定能为患者的肩峰和锁骨提供更贴合的手术效果，借助肩峰下钩端钢板的杠杆作用对骨折部位加压向下复位，保证内固定的稳定性，同时也为患者术后的功能锻炼提供更好的基础。但随着研究的进一步深入，临床发现锁骨钩钢板治疗后带来了越来越多的并发症，包括肩关节下撞击综合征、肩峰周围疼痛、上肢无力等。分析出现不良反应的愿意可能是由于术中钢板放置的位置不当，引发肩峰囊长期刺激下出现广泛炎症，也有可能是由于钢板固定不稳引发肩袖撕裂或肩袖撞击症，进一步出现无菌性坏死，造成关节活动受限与疼痛[8]。另外，锁骨钩钢板需要剥离的范围更广，术后恢复更慢。解剖锁定钢板远端具备多重锁孔，能让螺钉更好的进行锁定，螺钉与钢板锁定后会形成内支架，让骨折远端多方位的进行锁定固定，同时铆合力与抗拔出力也更强，让骨折部位的稳定性更强。另外钢板具有锁骨解剖的特性，贴合性好，固定装置无需接触肩关节，术中不需要将肩锁关节囊切开，也不需要插入锁骨钩，对骨膜和皮质的供血也不会造成影响，由此降低了肩部疼痛、肩袖损伤的发生率，对患者早期开展功能锻炼及骨折愈合具有重要意义。本次研究发现，观察组治疗总有效率以97.5%显著高于对照組80.0%，观察组患者术后骨折愈合时间与总并发症率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者在手术时间、术中出血量和术后住院时间上则无明显差异（P>0.05）。
综上所述，解剖锁定钢板结合锚钉治疗NeerⅡ锁骨远端骨折效果良好，能加快患者术后骨折愈合，且并发症少，值得临床推荐使用。
参考文献
[1]孙平，高田田，章伟， 等.解剖锁定钢板结合锚钉治疗NeerⅡ锁骨远端骨折的效果分析[J].河北医科大学学报，2018，39（10）：1161-1165.
[2]林三福，姚学东，戴章生， 等.解剖锁定钢板结合锚钉与锁骨钩钢板治疗Neer Ⅱb型锁骨远端骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（1）：41-46.
[3]王志强，栗树伟，王东.NeerⅡ型锁骨远端骨折的治疗进展[J].中华肩肘外科电子杂志，2017，5（2）：138 -141.
[4]黄勇，张毅，周鑫叠， 等.桥接内固定系统对NeerⅡ型锁骨远端骨折患者肩功能的影响[J].西南国防医药，2018，28（11）：1056-1058.
[5]曹冬子，王存良，刘宏平， 等.解剖型锁定钢板联合钛缆治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的研究[J].西南国防医药，2018，28（11）：1092-1094.
[6]崔建，姚爱明，朱锋辉， 等.锁骨远端微孔锁定钢板与锁骨钩钢板在锁骨远端NeerⅡ型骨折治疗中的效果比较[J].中国伤残医学，2018，26（23）：13-15.
[7]竺纬，魏路，孙健， 等.关节镜下Tight Rope悬吊钢板治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2018，24（10）：875-877.
[8]孙欢，李连生，刘中远， 等.远端锁定钢板与传统锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折疗效对比[J].创伤外科杂志，2018，20（9）：661-664.
【关键词】解剖锁定钢板;锚钉;NeerⅡ锁骨远端骨折;效果
锁骨远端骨折是指锁骨外侧1/3处的骨折，其发生率在整个锁骨骨折中占21%～28%，根据骨折线和喙锁韧带的部位将骨折分为NeerⅠ型、NeerⅡ型和NeerⅢ型，其中NeerⅡ型属于极为不稳定的骨折类型，患者骨折愈合慢、愈合畸形甚至不愈合都是保守治疗最常见的不良反应[1]，所以对NeerⅡ型骨折多建议早期手术治疗。解剖型锁定钢板是一种外形和锁骨大致相似的解剖型设计修复材料，在治疗过程中能避免重塑后造成的钢板刚度丢失，同时还能提供足够的长度，提高骨折的固定强度[2]。有研究指出[3]，锁骨钢板内固定相比髓内固定高出10倍，相比锚钉固定高出23倍，虽然锁骨钢板内固定具有钢板内固定的优势，但相比髓内钉和锚钉也存在其缺陷。本文为提高NeerⅡ型锁骨远端骨折患者的远期效果，对既往行解剖锁定钢板结合锚钉治疗的80例NeerⅡ锁骨远端骨折患者的临床治疗进行了回顾性分析，现将其报道如下。
一、资料与方法
1.1一般资料
遴选2016年1月～2017年12月我院收治的NeerⅡ锁骨远端骨折患者80例为研究对象，按照患者入院日期单双数分为对照组与观察组，各组40例。所有患者均为单纯的新鲜闭合性骨折，伤前患者的肩关节功能正常;排除陈旧性损伤与开放性骨折，排除骨折伤及血管和神经患者，排除病理性骨折患者，排除合并恶性肿瘤患者，排除严重心肝肾功能异常患者。对照组男25例，女15例;年龄17～66岁，平均（47.4±8.1）岁;左侧骨折22例，右侧骨折18例;伤后入院时间0.5～7d，平均（3.1±1.0）d;其中摔伤22例，交通伤11例，坠落伤7例。观察组男27例，女13例;年龄19～65岁，平均（46.9±8.5）岁;左侧骨折18例，右侧骨折22例;伤后入院时间0.5～5d，平均（2.9±1.2）d;其中摔伤24例，交通伤10例，坠落伤6例。两组患者在性别比、年龄、骨折部位、伤后入院时间及受伤原因比较上P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本次研究已告知患者及家属，并签署知情同意书。
1.2方法
观察组给予解剖锁定钢板结合锚钉内固定术治疗，患者行全身麻醉后，取“沙滩椅”仰卧位，在锁骨远端作一横向切口，沿着骨折为中心，将皮肤、皮下与肌肉逐层切开，直到露出骨膜，勿伤及骨膜，沿锁骨远端对三角肌附着点适当的剥离，将锁骨外侧及喙突充分显露，复位满意后，使用持股钳与克氏针进行固定，解剖锁定钢板先根据锁骨进行预弯，随后放置在锁骨远端，但要充分暴露锁骨远端与喙突，对锥状韧带进行检查是否出现断裂，在喙突肩部后方将1枚带双线的锚钉拧入5mm，修复断裂的韧带，骨折复位后使用锚钉进行缝线，同样给予3枚螺钉进行固定。
对照组给予锁骨钩钢板治疗，相比观察组的解剖钢板治疗，要适当延长切口，将伤处充分的暴露，并从肩锁关节后方将锁骨钩钢板置入，让钢板下压锁骨，以螺钉固定，锁骨近端则使用3～4枚3.5mm的螺钉进行固定，术后切勿将钢板过度下压，让钢板与远端冠状面的弧度贴合。
1.3观察指标
对患者随访12～22个月，于末次随访时采用Constant-Muley评分[4]对患者的肩关节功能进行评定，由此评价手术效果，满分100分，包括肩关节活动度40分、肌力25分、日常活动20分和疼痛15分，手术效果优：评分90～100分，良：评分80～89分，中：评分70～79分，差：评分<70分，优良率=（优+良）/总例数×100.0%。统计两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间及并发症发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，其中计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ?检验，计量资量以（χ±s）表示，组间比较采用t检验，结果以P<0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
2.1两组患者治疗效果比较
观察组治疗总优良率以97.5%显著高于对照组80.0%，具体详见表1.
2.2两组患者手术及术后情况比较
两组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间比较上并无明显差异，但观察组骨折愈合时间明显低于对照组，详见表2.
2.3两组患者术后并发症发生情况比较
观察组总并发症率以5.0%显著低于对照组25.0%，具体详见表3.
三、讨论
NeerⅡ锁骨远端骨折的部位处于喙突韧带内侧，属于ⅡA型骨折，骨折部位若处于协防韧带内侧与锥状韧带则为ⅡB型。骨折部位由于会受到胸锁乳突肌与斜方肌的牵拉，会造成骨折内侧向上移位，外侧则在解剖部位，但鉴于上肢重力的影响，导致骨折移位更加显著[5]。所以临床一致认为NeerⅡ锁骨远端骨折属于不稳定骨折，若采取常规的保守治疗会导致骨折愈合畸形，早期手术治疗才是促进患者预后的正确选择。
既往对锁骨远端骨折的内固定方式包括克氏针、张力带钢丝、螺钉等，但因其固定稳定性差，术后不利于患者行功能锻炼，同时还会造成患者肩关节炎、愈合畸形、退钉等，所以上述固定方式也逐渐被锁骨钩钢板内固定取代[6]。研究指出[7]，锁骨钩钢板内固定能为患者的肩峰和锁骨提供更贴合的手术效果，借助肩峰下钩端钢板的杠杆作用对骨折部位加压向下复位，保证内固定的稳定性，同时也为患者术后的功能锻炼提供更好的基础。但随着研究的进一步深入，临床发现锁骨钩钢板治疗后带来了越来越多的并发症，包括肩关节下撞击综合征、肩峰周围疼痛、上肢无力等。分析出现不良反应的愿意可能是由于术中钢板放置的位置不当，引发肩峰囊长期刺激下出现广泛炎症，也有可能是由于钢板固定不稳引发肩袖撕裂或肩袖撞击症，进一步出现无菌性坏死，造成关节活动受限与疼痛[8]。另外，锁骨钩钢板需要剥离的范围更广，术后恢复更慢。解剖锁定钢板远端具备多重锁孔，能让螺钉更好的进行锁定，螺钉与钢板锁定后会形成内支架，让骨折远端多方位的进行锁定固定，同时铆合力与抗拔出力也更强，让骨折部位的稳定性更强。另外钢板具有锁骨解剖的特性，贴合性好，固定装置无需接触肩关节，术中不需要将肩锁关节囊切开，也不需要插入锁骨钩，对骨膜和皮质的供血也不会造成影响，由此降低了肩部疼痛、肩袖损伤的发生率，对患者早期开展功能锻炼及骨折愈合具有重要意义。本次研究发现，观察组治疗总有效率以97.5%显著高于对照組80.0%，观察组患者术后骨折愈合时间与总并发症率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者在手术时间、术中出血量和术后住院时间上则无明显差异（P>0.05）。
综上所述，解剖锁定钢板结合锚钉治疗NeerⅡ锁骨远端骨折效果良好，能加快患者术后骨折愈合，且并发症少，值得临床推荐使用。
参考文献
[1]孙平，高田田，章伟， 等.解剖锁定钢板结合锚钉治疗NeerⅡ锁骨远端骨折的效果分析[J].河北医科大学学报，2018，39（10）：1161-1165.
[2]林三福，姚学东，戴章生， 等.解剖锁定钢板结合锚钉与锁骨钩钢板治疗Neer Ⅱb型锁骨远端骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（1）：41-46.
[3]王志强，栗树伟，王东.NeerⅡ型锁骨远端骨折的治疗进展[J].中华肩肘外科电子杂志，2017，5（2）：138 -141.
[4]黄勇，张毅，周鑫叠， 等.桥接内固定系统对NeerⅡ型锁骨远端骨折患者肩功能的影响[J].西南国防医药，2018，28（11）：1056-1058.
[5]曹冬子，王存良，刘宏平， 等.解剖型锁定钢板联合钛缆治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的研究[J].西南国防医药，2018，28（11）：1092-1094.
[6]崔建，姚爱明，朱锋辉， 等.锁骨远端微孔锁定钢板与锁骨钩钢板在锁骨远端NeerⅡ型骨折治疗中的效果比较[J].中国伤残医学，2018，26（23）：13-15.
[7]竺纬，魏路，孙健， 等.关节镜下Tight Rope悬吊钢板治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2018，24（10）：875-877.
[8]孙欢，李连生，刘中远， 等.远端锁定钢板与传统锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折疗效对比[J].创伤外科杂志，2018，20（9）：661-664.