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【摘要】对踝部骨折近年来西医、中医在此领域的问题和难点进行比较探讨,为提高疗效,对中西医结合治疗本病提出新的见解。
【关键词】踝部骨折;中西医;治疗
【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-053-2
踝部骨折包括单踝骨折、双踝骨折及三踝骨折,其中又分关节移位和未移位两种情况,是骨科常见病之一。近年来,西医、中医及中西医结合在此领域各有建树,但也存在着一些问题和难点,本文就其有关问题进行比较探讨。
1踝部骨折疗法比较
踝部骨折(无论单踝、双踝或三踝)目前治疗方式有手法整复、牵引复位及切开复位三种。各种方法均有其严格的适应症。其疗效及不足也各显其异。
手术疗法:尤其是切开复位内固定,它的优点在于能使骨折复位达到解剖复位或接近解剖复位。骨折端对位对线准确,能恢复踝关节的正常的解剖结构,为早期活动提供充分的稳定性,是最大限度的恢复踝关节远期功能的一种方法。但手术也存在一定的风险性,会导致对机体的其他各种伤害。常见的有感染、延迟愈合、踝关节功能受损、创伤性关节炎及退行性关节病等。文献报道在解剖复位的踝关节骨折中,超过10%的患者易出现关节退变[1]。表明创伤造成的关节软骨损害是导致踝关节退变性改变的重要原因之一,骨折块即使解剖复位,也不能完全恢复踝关节正常的动态接触应力分布。国内的报道是12%,且认为除上述原因外,尚与患者未能伤后尽早复位及固定三踝骨折有关。因此,要求骨折手术的治疗指征应为:①手法复位不能达到或不能维持其复位后位置者;②关节内骨折须精确复位或摘除关节内碎骨者;③骨折断端有软组织嵌入影响骨愈合者;④伴有重要神经、血管损伤的骨折,须探查和修复神经血管者;⑤全身多发骨折为护理方便者或同一肢体多段骨折难以手法复位者。然而,对于旋前外旋型三踝骨折(Ⅳ度),有必要在内、外及后踝骨折复位固定同时行下胫腓联合固定,目的是确保下胫腓联合的解剖性修复。临床报道48例旋前、后外旋型三踝骨折切开复位内固定的疗效为:优良率85.4%,骨折愈合时间为12～16周,术后无严重并发症[2]。
胫腓双踝骨折的外固定法:其技术程度成熟,优点为:①闭合复位单侧外固定器固定整复过程中软组织损伤少;②骨膜无须剥离,使断端保持良好的血运;③外固定器的强度明显高于普通钢板内固定,有利于早期下地负重锻炼。国内外现今常用的骨外伤固定器有Videl–Adrey、Hoffmann、Ilizarov、李起鸿等设计的多种外固定支架;但于仲嘉、孟和的多功能外固定支架更有特色和独到之处[3]。然随着这种方法临床运用广泛,对其并发症的报道也较前增多,如针孔感染、深部感染、固定针松动、骨折延迟愈合或不连接等[4],这就增加了康复的难度与预后转归。但这些并发症如在术前、术中和术后严加防范也可减少或避免,故仍不失为可优选的方法。
经皮钳固定治疗法:主要用于胫腓骨不稳定型骨折的病人。该法的优点是:①可对骨折断端施加横向加压,骨折复位好;②下床活动早,骨折愈合快,平均临床愈合时间38.5天;③微创固定,痛苦小[5]。由河南省洛阳正骨医院牵头的多中心临床观察研究表明,结合客观评价模拟中医正骨手法设计的经皮钳固定治疗胫腓骨不稳定型骨折的疗效是肯定的[6]。在对200例有移位骨折、肢体短缩、成角及足踝内、外旋畸形等六项符合国际专业学会AO/ASIF分类标准的入选进行了前瞻性、标准对照的多中心临床试验。治疗组采用经皮钳固定治疗,对照组为单侧多功能外固定架治疗。结果两组固定操作时间,治疗后1周末、去除固定器具后临床总记分(吴岳蒿疗效评分标准[7]),临床愈合时间及远期综合疗效评价比较,经皮钳固定治疗组优于外固定支架组。如两组临床愈合时间比较治疗组≤8周者为72例,对照组为11例;至于>10周者治疗组为14例,对照组为61例。该法优点为:①骨外固定于两骨折端的表面,不横行贯穿整个骨质,对骨组织的破坏降到了最低的程度;②点线复合固定,皮钳固点、小腿塑型夹板固线使之复合成为一个相对稳定的立体框架结构;③经皮钳对两骨折端具有横向加压的功能,其夹持力可使不稳定性骨折变为稳定性骨折;④手法复位不损骨质,最大限度的保留了骨折端骨膜,钳夹皮肤入口为钳夹部刺入,不对骨折周围软组织造成更大的损伤,系微创固定;⑤固定关节的同时,保留了关节活动功能,为骨折愈合提供了理想的生物学环境,有利于中医骨伤“动静结合”的治疗原则;⑥安全系数大。故应在骨科治疗踝部骨折中,荐为推广使用的方法。
2术后关节肿胀的处理
术后关节肿胀是踝部骨折的一个棘手问题,其产生的原因复杂,术后灌注损伤,肿胀的小腿血液循环受阻缺血、缺氧及静脉血栓栓塞是其常见原因。肿胀不仅影响骨折的愈合,而且还会造成关节功能活动受阻,可见这是一个十分麻烦的问题。西药对此状况难以奏效,理疗也只能起到一定的效果,因此必须积极予以解决,中医中药对伤后肿胀治疗源远流长,经验丰富,尽早使用可发挥其特色。近年以血塞通200mg及七叶皂苷钠20mg分别溶于5%葡萄糖中静脉滴注治疗胫腓骨骨折所致肢体肿胀;同时采取抬高患肢,足趾早期功能锻炼以及外敷50%硫酸镁等措施取得了较好的效果,Ⅱ度肿胀40例,消肿时间为5.78±2.17天;Ⅲ度肿胀36例,消肿时间为8.53±2.54天,与单独用药和不用药组比较,差异显著。上述治疗机理认为,早期或围手术期使用,可对缺血再灌注损伤组织具有活血化瘀、减轻水肿、健脾益筋的作用[8]。
3骨折延迟愈合问题
骨折延迟愈合受各种因素干扰,临床上局部肿胀、疼痛和压痛是典型症状,X线则表现为骨痂出现晚或稀少,骨折线似清晰可见等。此外,长期卧床引起骨质疏松也是一个不能忽视的问题,因此要及时采取促骨折愈合等措施,目前措施以正确地固定及适当的功能锻炼外,钙剂、维生素D、降钙素、阿法骨化醇等对骨质疏松及老年患者应酌情给予。中药接骨续筋颗粒(由当归、血竭、自然铜、萤冲虫、地龙、甜瓜子、制马钱子组成)对200例骨折患者治疗结果表明,其有明显的促进骨折愈合作用,临床愈合时间、连续性骨痂形成时间显著少于对照组,而血清中降钙素基因相关肽水平明显高于对照组[9]。其他还有伤科接骨片、仙灵骨葆胶囊、中国中医秘方大全中的八仙散、壮筋舒骨汤、王氏接骨方,也有较好疗效。
4术后功能锻炼时间
踝部骨折的功能锻炼是骨折治疗的重要组成部分,既可使患肢尽早恢复功能,又可促进骨折牢固愈合,但至今尚无规定复位手术后下床锻炼的时间。一般认为双踝骨折无移位者,石膏固定需6～8周;有移位者手法复位后行短腿石膏固定,时间为8～12周,肿胀消退后改为行走石膏,作不负重锻炼行走。而使用中医正骨手法设计的经皮钳固定的中西医结合方法,则要求下床锻炼的时间更早些。从康复医学的角度而论,成功的手术是决定患者是否能及早行走锻炼的关键因素之一,至于骨折的粉碎程度和骨头的质量等也是重要原因。因人、因病变的性质及手术的稳定性,决定下床行走锻炼的时间较科学,在整个治疗过程中进行中药序贯疗法从始至终加服中药可能更有帮助[10]。
本文承蒙我院谌剑飞主任医师指导,特此致谢。
参考文献
[1] FitzpatrickDC,Ott.JK,MckinleyTO,etal.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the anke[J].Jorthop Trauma,2004,18:271-278.
[2] 赵虬,王沛,马信龙.旋前后外型三踝骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2004,2(1):3-6.
[3] 于仲嘉,刘兴汉,张志吕,等.单侧多功能外固定支架的临床应用[J].中华骨科杂志,1996,16(4):211-214.
[4] 陈献南,李毅中.胫腓骨折单臂外固定架术后骨延迟愈合原因分析[J].骨与关节损伤志,2000,15(6):463-464.
[5] 傅光瑞,张传礼,王素芬.等钳夹固定治疗胫腓骨骨折151例报告[J].中华骨科杂志,1985,5(6):336-339.
[6] 杨明路,王战朝,高书图,等.经皮钳固定治疗胫腓骨不稳定型骨折的多中心临床观察及疗效评价[J].中国中西医结合杂志,2007,27(1):25-28.
[7] 吴岳蒿,王新伟,陈健武.矩形髓内钉治疗胫腓骨骨折10年临床总结[J].第二军医大学学报,2001,22(10):961-963.
[8] 韦士战,彭继波,罗群强,等.血塞通治疗胫腓骨骨折所致肢体肿胀的临床观察[J].中国中西医结合杂志,2007,27(10):939-940.
[9] 周鹏,楚向东,周晓燕,等.接骨续筋颗粒促进骨折愈合临床疗效观察[J].中国中西医结合杂志,2006,26(2):123-124.
[10] 舒旭.序贯疗法在骨折愈合过程中的临床应用[J].中医正骨,2005,17(9):7-8.
【关键词】踝部骨折;中西医;治疗
【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-053-2
踝部骨折包括单踝骨折、双踝骨折及三踝骨折,其中又分关节移位和未移位两种情况,是骨科常见病之一。近年来,西医、中医及中西医结合在此领域各有建树,但也存在着一些问题和难点,本文就其有关问题进行比较探讨。
1踝部骨折疗法比较
踝部骨折(无论单踝、双踝或三踝)目前治疗方式有手法整复、牵引复位及切开复位三种。各种方法均有其严格的适应症。其疗效及不足也各显其异。
手术疗法:尤其是切开复位内固定,它的优点在于能使骨折复位达到解剖复位或接近解剖复位。骨折端对位对线准确,能恢复踝关节的正常的解剖结构,为早期活动提供充分的稳定性,是最大限度的恢复踝关节远期功能的一种方法。但手术也存在一定的风险性,会导致对机体的其他各种伤害。常见的有感染、延迟愈合、踝关节功能受损、创伤性关节炎及退行性关节病等。文献报道在解剖复位的踝关节骨折中,超过10%的患者易出现关节退变[1]。表明创伤造成的关节软骨损害是导致踝关节退变性改变的重要原因之一,骨折块即使解剖复位,也不能完全恢复踝关节正常的动态接触应力分布。国内的报道是12%,且认为除上述原因外,尚与患者未能伤后尽早复位及固定三踝骨折有关。因此,要求骨折手术的治疗指征应为:①手法复位不能达到或不能维持其复位后位置者;②关节内骨折须精确复位或摘除关节内碎骨者;③骨折断端有软组织嵌入影响骨愈合者;④伴有重要神经、血管损伤的骨折,须探查和修复神经血管者;⑤全身多发骨折为护理方便者或同一肢体多段骨折难以手法复位者。然而,对于旋前外旋型三踝骨折(Ⅳ度),有必要在内、外及后踝骨折复位固定同时行下胫腓联合固定,目的是确保下胫腓联合的解剖性修复。临床报道48例旋前、后外旋型三踝骨折切开复位内固定的疗效为:优良率85.4%,骨折愈合时间为12～16周,术后无严重并发症[2]。
胫腓双踝骨折的外固定法:其技术程度成熟,优点为:①闭合复位单侧外固定器固定整复过程中软组织损伤少;②骨膜无须剥离,使断端保持良好的血运;③外固定器的强度明显高于普通钢板内固定,有利于早期下地负重锻炼。国内外现今常用的骨外伤固定器有Videl–Adrey、Hoffmann、Ilizarov、李起鸿等设计的多种外固定支架;但于仲嘉、孟和的多功能外固定支架更有特色和独到之处[3]。然随着这种方法临床运用广泛,对其并发症的报道也较前增多,如针孔感染、深部感染、固定针松动、骨折延迟愈合或不连接等[4],这就增加了康复的难度与预后转归。但这些并发症如在术前、术中和术后严加防范也可减少或避免,故仍不失为可优选的方法。
经皮钳固定治疗法:主要用于胫腓骨不稳定型骨折的病人。该法的优点是:①可对骨折断端施加横向加压,骨折复位好;②下床活动早,骨折愈合快,平均临床愈合时间38.5天;③微创固定,痛苦小[5]。由河南省洛阳正骨医院牵头的多中心临床观察研究表明,结合客观评价模拟中医正骨手法设计的经皮钳固定治疗胫腓骨不稳定型骨折的疗效是肯定的[6]。在对200例有移位骨折、肢体短缩、成角及足踝内、外旋畸形等六项符合国际专业学会AO/ASIF分类标准的入选进行了前瞻性、标准对照的多中心临床试验。治疗组采用经皮钳固定治疗,对照组为单侧多功能外固定架治疗。结果两组固定操作时间,治疗后1周末、去除固定器具后临床总记分(吴岳蒿疗效评分标准[7]),临床愈合时间及远期综合疗效评价比较,经皮钳固定治疗组优于外固定支架组。如两组临床愈合时间比较治疗组≤8周者为72例,对照组为11例;至于>10周者治疗组为14例,对照组为61例。该法优点为:①骨外固定于两骨折端的表面,不横行贯穿整个骨质,对骨组织的破坏降到了最低的程度;②点线复合固定,皮钳固点、小腿塑型夹板固线使之复合成为一个相对稳定的立体框架结构;③经皮钳对两骨折端具有横向加压的功能,其夹持力可使不稳定性骨折变为稳定性骨折;④手法复位不损骨质,最大限度的保留了骨折端骨膜,钳夹皮肤入口为钳夹部刺入,不对骨折周围软组织造成更大的损伤,系微创固定;⑤固定关节的同时,保留了关节活动功能,为骨折愈合提供了理想的生物学环境,有利于中医骨伤“动静结合”的治疗原则;⑥安全系数大。故应在骨科治疗踝部骨折中,荐为推广使用的方法。
2术后关节肿胀的处理
术后关节肿胀是踝部骨折的一个棘手问题,其产生的原因复杂,术后灌注损伤,肿胀的小腿血液循环受阻缺血、缺氧及静脉血栓栓塞是其常见原因。肿胀不仅影响骨折的愈合,而且还会造成关节功能活动受阻,可见这是一个十分麻烦的问题。西药对此状况难以奏效,理疗也只能起到一定的效果,因此必须积极予以解决,中医中药对伤后肿胀治疗源远流长,经验丰富,尽早使用可发挥其特色。近年以血塞通200mg及七叶皂苷钠20mg分别溶于5%葡萄糖中静脉滴注治疗胫腓骨骨折所致肢体肿胀;同时采取抬高患肢,足趾早期功能锻炼以及外敷50%硫酸镁等措施取得了较好的效果,Ⅱ度肿胀40例,消肿时间为5.78±2.17天;Ⅲ度肿胀36例,消肿时间为8.53±2.54天,与单独用药和不用药组比较,差异显著。上述治疗机理认为,早期或围手术期使用,可对缺血再灌注损伤组织具有活血化瘀、减轻水肿、健脾益筋的作用[8]。
3骨折延迟愈合问题
骨折延迟愈合受各种因素干扰,临床上局部肿胀、疼痛和压痛是典型症状,X线则表现为骨痂出现晚或稀少,骨折线似清晰可见等。此外,长期卧床引起骨质疏松也是一个不能忽视的问题,因此要及时采取促骨折愈合等措施,目前措施以正确地固定及适当的功能锻炼外,钙剂、维生素D、降钙素、阿法骨化醇等对骨质疏松及老年患者应酌情给予。中药接骨续筋颗粒(由当归、血竭、自然铜、萤冲虫、地龙、甜瓜子、制马钱子组成)对200例骨折患者治疗结果表明,其有明显的促进骨折愈合作用,临床愈合时间、连续性骨痂形成时间显著少于对照组,而血清中降钙素基因相关肽水平明显高于对照组[9]。其他还有伤科接骨片、仙灵骨葆胶囊、中国中医秘方大全中的八仙散、壮筋舒骨汤、王氏接骨方,也有较好疗效。
4术后功能锻炼时间
踝部骨折的功能锻炼是骨折治疗的重要组成部分,既可使患肢尽早恢复功能,又可促进骨折牢固愈合,但至今尚无规定复位手术后下床锻炼的时间。一般认为双踝骨折无移位者,石膏固定需6～8周;有移位者手法复位后行短腿石膏固定,时间为8～12周,肿胀消退后改为行走石膏,作不负重锻炼行走。而使用中医正骨手法设计的经皮钳固定的中西医结合方法,则要求下床锻炼的时间更早些。从康复医学的角度而论,成功的手术是决定患者是否能及早行走锻炼的关键因素之一,至于骨折的粉碎程度和骨头的质量等也是重要原因。因人、因病变的性质及手术的稳定性,决定下床行走锻炼的时间较科学,在整个治疗过程中进行中药序贯疗法从始至终加服中药可能更有帮助[10]。
本文承蒙我院谌剑飞主任医师指导,特此致谢。
参考文献
[1] FitzpatrickDC,Ott.JK,MckinleyTO,etal.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the anke[J].Jorthop Trauma,2004,18:271-278.
[2] 赵虬,王沛,马信龙.旋前后外型三踝骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2004,2(1):3-6.
[3] 于仲嘉,刘兴汉,张志吕,等.单侧多功能外固定支架的临床应用[J].中华骨科杂志,1996,16(4):211-214.
[4] 陈献南,李毅中.胫腓骨折单臂外固定架术后骨延迟愈合原因分析[J].骨与关节损伤志,2000,15(6):463-464.
[5] 傅光瑞,张传礼,王素芬.等钳夹固定治疗胫腓骨骨折151例报告[J].中华骨科杂志,1985,5(6):336-339.
[6] 杨明路,王战朝,高书图,等.经皮钳固定治疗胫腓骨不稳定型骨折的多中心临床观察及疗效评价[J].中国中西医结合杂志,2007,27(1):25-28.
[7] 吴岳蒿,王新伟,陈健武.矩形髓内钉治疗胫腓骨骨折10年临床总结[J].第二军医大学学报,2001,22(10):961-963.
[8] 韦士战,彭继波,罗群强,等.血塞通治疗胫腓骨骨折所致肢体肿胀的临床观察[J].中国中西医结合杂志,2007,27(10):939-940.
[9] 周鹏,楚向东,周晓燕,等.接骨续筋颗粒促进骨折愈合临床疗效观察[J].中国中西医结合杂志,2006,26(2):123-124.
[10] 舒旭.序贯疗法在骨折愈合过程中的临床应用[J].中医正骨,2005,17(9):7-8.