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【摘要】 目的 观察强化治疗方案对中枢性协调障碍（Zentrale koordinations storung，ZKS）患儿的疗效。 方法 2002年7月——2009年7月250例ZKS患儿为对照组，采用普通治疗方案；2009年8月——2012年12月100例ZKS患儿为治疗组，采用强化治疗方案对比这两种治疗方案的治疗效果。 结果 治疗组的治愈率为90%、有效率98%，对照组的治愈率为39.2%、有效率为80.8%。两组差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 强化治疗方案比以往普通治疗方案更能促进神经运动各项发育正常化，治愈率更高，应该在临床上加以推广，取代以往的普通治疗方案。
【关键词】 中枢性协调障碍；强化治疗；神经发育促技术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.057 文章编号：1004-7484（2014）-03-1250-02
中枢性协调障碍是由德国学者Vojta博士在1976年提出的，此概念已在儿童康复中得到广泛应用，其诊断标准亦被广泛认知[1]。目前ZKS患儿的治愈率较低，很多患儿病情进展演变成了脑瘫患儿。ZKS患儿很多都存在姿势异常和肌张力异常，姿势异常未及早纠正就很难矫正，强化治疗方案治疗可以尽早纠正异常姿势，调节肌张力。已有文献记载运用强化治疗方案治疗脑瘫患儿，取得了较好的效果。本研究对2009年8月至2012年12月间100例ZKS患儿采用强化治疗方案综合疗法进行康复治疗，取得了显著的疗效。
1 资料与方法
1.1 对象 选取2002年7月至2012年12月间，在门诊经神经行为发育52项检查及Vojta姿势反射检查诊断为ZKS的350例患儿为分析对象，全部病例均符合ZKS的诊断标准[2]，并有完整康复、评估、随访资料（包括照片）。病因以早产、窒息、核黄疸、缺氧缺血性脑病、脐带绕颈为主，并排除遗传代谢性疾病。将2002年7月——2009年7月的250例（0-1岁）ZKS患儿设为对照组，采用普通治疗方案；2009年8月——2012年12月的100例（0-1岁）ZKS患儿设为治疗组，采用强化治疗方案。
1.2 方法
1.2.1 普通治疗方案 包括运动疗法、作业疗法、电疗，神经营养药。≤6个月的患儿治疗时间为3-6个月，7-12个月患儿治疗时间为6个月-12个月。①运动疗法：由专业康复治疗师按照常规施行神经发育疗法，每次30min，每日1次。②作业疗法：有目的地选择作业活动，如让患儿抓不同大小、质地、形状的玩具，活动其手指功能及刺激其感觉等，每次30min，每日一次。③电疗：经络导平治疗仪：采用SMD-A型数码经络导平治疗仪头部、肢体部位的经络穴位进行电刺激治疗，每次20min，每日1次，15d为1个疗程；肌张力增高患儿应用KX-3A型痉挛肌治疗仪进行痉挛肌电刺激，每次20min，每天1次，15d为1个疗程。运动疗法、作业疗法、电疗均在周末及节假日暂停。④脑细胞激活剂：静滴神经节苷酯（每次20mg，每日1次）和复方丹参（每次4ml，每日1次），10d为1个疗程后，休息20d，行第2个疗程，共6个疗程。
1.2.2 强化治疗方案 比普通治疗的频率增加1次/天，治疗过程无中断，周末不停止治疗，将运动疗法作为重点。
1.2.2.1 运动疗法 （Bobath法+按摩手法），每次30min，每日2次，具体方法：①体位：患儿取仰卧位，头后伸者用枕头使头部轻度屈曲（头部屈曲者用枕头垫患儿头部下缘使头部稍后仰），头部保持中立位，双下肢外展至于治疗者胸前或腰部。②治疗者双手轻握患儿手掌，保持手掌相对，肘关节伸直，手掌张开，根据患儿的自主运动能力引导患儿肩关节前屈，频率为（20-40）次/分钟，肩关节前屈至有较大阻力时牵拉1-3分钟，以最小辅助力下引导患儿作上肢主动助力运动，两手同时进行或交替进行。③用按摩放松手法放松双上肢，尽量使患儿肩关节周围肌肉放松及肘关节伸直。④在肘关节伸直情况下，轻轻把患儿手掌打开，一手握患儿大拇指第一掌指关节，另一手握住患儿其余四指，逐渐使其最大程度伸开手掌，持续牵拉2-3分钟后慢慢松开，反复3-5次，然后用按摩放松手法放松患者手部肌肉。⑤治疗双下肢时，让头部保持中立位，如患儿过于紧张时可让其家人或助手逗其玩分散其注意力，雙手伸直放于身旁，用放松手法放松其下肢肌肉，在患儿不知不觉中牵拉内收肌，牵拉至有较大阻力而不导致患儿剧痛为宜，逐渐牵拉直至内收肌角达到正常值范围，然后给予双下肢做内收外展被动运动，在被动运动时给予肌肉或关节适当刺激诱导双下肢做主动助力运动。牵拉患儿后伸肌群，左右腿先后牵拉，以牵拉左腿后伸肌群为例，让右腿伸直（轻压）、右踝稍背屈（助手或家属帮助），治疗者左手轻握膝关节，右手轻握脚掌，慢慢把左腿抬高至有较大阻力时持续牵拉3分钟左右，在牵拉过程中逐渐背伸踝关节至足背屈角小于90度。值得注意的是：在牵拉左腿抬高时感觉右腿肌肉紧张度，如右腿紧张度降低时逐渐减少右腿按压力度直至为零。当下肢抬高正常范围后，给予做被动运动，在被动运动时给关节或肌肉适当刺激引导下肢做主动助力运动。⑥如患者头后仰，治疗时给予放松颈部及肩胛带肌群后给予适当的头部前屈及中立位控制训练。最后，根据患者的实际年龄及功能状况，依照小儿运动功能发育顺序做相应的功能训练，如抬头，翻身，起坐、坐位平衡、爬行跪立、站立、行走等。
1.2.2.2 作业疗法 治疗师通过控制关键点抑制异常姿势，手法放松其肌肉，刺激相关肌肉诱发肌肉收缩引导患儿作有目的作业活动。
1.2.2.3 肌张力增高患儿应用KX-3A型痉挛肌治疗仪进行痉挛肌电刺激，每次20min，每天2次，20d为1个疗程，间隔10d。
1.2.2.4 指导及监督患儿家属正确的抱姿，睡姿，背姿，坐姿，站姿及喂养姿势。采取运动疗法bid、作业疗法bid、不间断；电疗bid，20天为1疗程，间隔10d；良姿位指导，≤6个月的患儿治疗时间为2个月，7-12个月患儿治疗时间为3个月。由专业测评人员每月的评估报告总结疗效。 1.3 疗效评估标准 采用自拟标准将运动功能恢复、Vojta姿势反射改变及肌张力情况分为3级。治愈：運动功能达同龄正常儿，Vojta姿势反射正常，肌张力正常。有效：运动功能明显改善，Vojta姿势反射异常，肌张力仍异常。无效：运动功能无改善，Vojta姿势反射异常，肌张力异常，进展成脑性瘫痪。有效率=治愈（例）+好转（例）/n×100%。
1.4 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行统计学分析，计数治疗以百分比率表示，采用χ2检验。
2 结 果
2.1 两组患儿月龄（x2=2.589，p=0.274）、性别（x2=0.001，P=0.973）、ZKS分度（x2=2.269，P=0.519）比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组的治疗治愈率比较 差异有统计学意义。表明治疗组的治愈率显著。经强化治疗方案综合康复治疗后患儿临床症状体征明显好转，绝大部分患儿异常姿势纠正和控制，各项发育正常化，达到正常月龄儿童发育水平。见表2。治愈率（x2=74.142，P=0.000），有效率（x2=17.257，P=0.000）。
2.3 治疗组不同月龄患儿临床疗效比较提示不同月龄患儿的治愈率、有效率差异有统计学意义，6个月及以下患儿治愈率更高，见表3。治愈率（x2=28.937，P=0.000），有效率（x2=4.963，P=0.026）。
3 讨 论
近年来，随着围生医学、新生儿医学的发展，使得新生儿死亡率逐年下降，但脑性瘫痪的患儿率却呈上升趋势，这与高危儿的存活率增高有直接关系。研究发现具有早产、核黄疸、围产期窒息、缺血缺氧性脑瘫、脐带绕颈、低体重儿等病史的高危儿中ZKS的发病率明显提高。中枢性协调障碍作为早期脑性瘫痪的代名词，过去一直认为是不治之症，到后来治疗方法的多种多样，直到现在早期发现、早期诊断、早期干预及治疗。但现在各医院医生采取不同治疗方案，各治疗师采取不同方法，各家长采取不同的对待态度都有很大区别，使治疗效果的参差不齐。故采用合理的治疗方案，灵活应用神经发育治疗技术，良好的沟通能力都是治疗ZKS的重要因素。小于6个月的婴儿发育速度更快，婴幼儿脑功能尚未发育完善，发育潜力很大，异常姿势刚出现或未固定，如能得到及时治疗，给予适当强度的外界刺激使异常姿势得到纠正，使肌张力恢复正常，绝大多数疗效很好。从表2可以发现治疗组的患儿治愈率更高，提示更多频次，连续不间断的治疗效果更好。而且从表3可以看到经过强化治疗后，小于或等于6个月龄患儿的治愈率明显高于7-12个月龄的患儿，患儿越早治疗效果越好。
总之，采用强化治疗方案综合疗法比普通治疗方案综合疗法，效果更佳，可以明显提高治愈率，明显提高正常化率。由于采用强化治疗方案需要家长的配合，实施前必须跟家长沟通，告知其治疗方案及注意事项，征得其同意后采用。治疗过程中要严密观察患儿反应，根据其反应调节治疗强度，调整治疗顺序。重视对家长的指导与监督，重视良姿位的应用，提高ZKS患儿的治疗效果。故早期发现，并采用强化治疗方案综合治疗是ZKS治愈的关键，同时也是预防脑瘫形成的重要措施。
参考文献
[1] 吴瑞萍.诸福棠实用儿科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1998：1849.
[2] 孙世远.脑性瘫痪的早期诊断与早期治疗[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1991：4-35.
[3] 李雄斌，梁松，赵旸.婴儿中枢性协调障碍48例诊断分析[J].医学理论与实践，2002，（09）.
【关键词】 中枢性协调障碍；强化治疗；神经发育促技术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.057 文章编号：1004-7484（2014）-03-1250-02
中枢性协调障碍是由德国学者Vojta博士在1976年提出的，此概念已在儿童康复中得到广泛应用，其诊断标准亦被广泛认知[1]。目前ZKS患儿的治愈率较低，很多患儿病情进展演变成了脑瘫患儿。ZKS患儿很多都存在姿势异常和肌张力异常，姿势异常未及早纠正就很难矫正，强化治疗方案治疗可以尽早纠正异常姿势，调节肌张力。已有文献记载运用强化治疗方案治疗脑瘫患儿，取得了较好的效果。本研究对2009年8月至2012年12月间100例ZKS患儿采用强化治疗方案综合疗法进行康复治疗，取得了显著的疗效。
1 资料与方法
1.1 对象 选取2002年7月至2012年12月间，在门诊经神经行为发育52项检查及Vojta姿势反射检查诊断为ZKS的350例患儿为分析对象，全部病例均符合ZKS的诊断标准[2]，并有完整康复、评估、随访资料（包括照片）。病因以早产、窒息、核黄疸、缺氧缺血性脑病、脐带绕颈为主，并排除遗传代谢性疾病。将2002年7月——2009年7月的250例（0-1岁）ZKS患儿设为对照组，采用普通治疗方案；2009年8月——2012年12月的100例（0-1岁）ZKS患儿设为治疗组，采用强化治疗方案。
1.2 方法
1.2.1 普通治疗方案 包括运动疗法、作业疗法、电疗，神经营养药。≤6个月的患儿治疗时间为3-6个月，7-12个月患儿治疗时间为6个月-12个月。①运动疗法：由专业康复治疗师按照常规施行神经发育疗法，每次30min，每日1次。②作业疗法：有目的地选择作业活动，如让患儿抓不同大小、质地、形状的玩具，活动其手指功能及刺激其感觉等，每次30min，每日一次。③电疗：经络导平治疗仪：采用SMD-A型数码经络导平治疗仪头部、肢体部位的经络穴位进行电刺激治疗，每次20min，每日1次，15d为1个疗程；肌张力增高患儿应用KX-3A型痉挛肌治疗仪进行痉挛肌电刺激，每次20min，每天1次，15d为1个疗程。运动疗法、作业疗法、电疗均在周末及节假日暂停。④脑细胞激活剂：静滴神经节苷酯（每次20mg，每日1次）和复方丹参（每次4ml，每日1次），10d为1个疗程后，休息20d，行第2个疗程，共6个疗程。
1.2.2 强化治疗方案 比普通治疗的频率增加1次/天，治疗过程无中断，周末不停止治疗，将运动疗法作为重点。
1.2.2.1 运动疗法 （Bobath法+按摩手法），每次30min，每日2次，具体方法：①体位：患儿取仰卧位，头后伸者用枕头使头部轻度屈曲（头部屈曲者用枕头垫患儿头部下缘使头部稍后仰），头部保持中立位，双下肢外展至于治疗者胸前或腰部。②治疗者双手轻握患儿手掌，保持手掌相对，肘关节伸直，手掌张开，根据患儿的自主运动能力引导患儿肩关节前屈，频率为（20-40）次/分钟，肩关节前屈至有较大阻力时牵拉1-3分钟，以最小辅助力下引导患儿作上肢主动助力运动，两手同时进行或交替进行。③用按摩放松手法放松双上肢，尽量使患儿肩关节周围肌肉放松及肘关节伸直。④在肘关节伸直情况下，轻轻把患儿手掌打开，一手握患儿大拇指第一掌指关节，另一手握住患儿其余四指，逐渐使其最大程度伸开手掌，持续牵拉2-3分钟后慢慢松开，反复3-5次，然后用按摩放松手法放松患者手部肌肉。⑤治疗双下肢时，让头部保持中立位，如患儿过于紧张时可让其家人或助手逗其玩分散其注意力，雙手伸直放于身旁，用放松手法放松其下肢肌肉，在患儿不知不觉中牵拉内收肌，牵拉至有较大阻力而不导致患儿剧痛为宜，逐渐牵拉直至内收肌角达到正常值范围，然后给予双下肢做内收外展被动运动，在被动运动时给予肌肉或关节适当刺激诱导双下肢做主动助力运动。牵拉患儿后伸肌群，左右腿先后牵拉，以牵拉左腿后伸肌群为例，让右腿伸直（轻压）、右踝稍背屈（助手或家属帮助），治疗者左手轻握膝关节，右手轻握脚掌，慢慢把左腿抬高至有较大阻力时持续牵拉3分钟左右，在牵拉过程中逐渐背伸踝关节至足背屈角小于90度。值得注意的是：在牵拉左腿抬高时感觉右腿肌肉紧张度，如右腿紧张度降低时逐渐减少右腿按压力度直至为零。当下肢抬高正常范围后，给予做被动运动，在被动运动时给关节或肌肉适当刺激引导下肢做主动助力运动。⑥如患者头后仰，治疗时给予放松颈部及肩胛带肌群后给予适当的头部前屈及中立位控制训练。最后，根据患者的实际年龄及功能状况，依照小儿运动功能发育顺序做相应的功能训练，如抬头，翻身，起坐、坐位平衡、爬行跪立、站立、行走等。
1.2.2.2 作业疗法 治疗师通过控制关键点抑制异常姿势，手法放松其肌肉，刺激相关肌肉诱发肌肉收缩引导患儿作有目的作业活动。
1.2.2.3 肌张力增高患儿应用KX-3A型痉挛肌治疗仪进行痉挛肌电刺激，每次20min，每天2次，20d为1个疗程，间隔10d。
1.2.2.4 指导及监督患儿家属正确的抱姿，睡姿，背姿，坐姿，站姿及喂养姿势。采取运动疗法bid、作业疗法bid、不间断；电疗bid，20天为1疗程，间隔10d；良姿位指导，≤6个月的患儿治疗时间为2个月，7-12个月患儿治疗时间为3个月。由专业测评人员每月的评估报告总结疗效。 1.3 疗效评估标准 采用自拟标准将运动功能恢复、Vojta姿势反射改变及肌张力情况分为3级。治愈：運动功能达同龄正常儿，Vojta姿势反射正常，肌张力正常。有效：运动功能明显改善，Vojta姿势反射异常，肌张力仍异常。无效：运动功能无改善，Vojta姿势反射异常，肌张力异常，进展成脑性瘫痪。有效率=治愈（例）+好转（例）/n×100%。
1.4 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行统计学分析，计数治疗以百分比率表示，采用χ2检验。
2 结 果
2.1 两组患儿月龄（x2=2.589，p=0.274）、性别（x2=0.001，P=0.973）、ZKS分度（x2=2.269，P=0.519）比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组的治疗治愈率比较 差异有统计学意义。表明治疗组的治愈率显著。经强化治疗方案综合康复治疗后患儿临床症状体征明显好转，绝大部分患儿异常姿势纠正和控制，各项发育正常化，达到正常月龄儿童发育水平。见表2。治愈率（x2=74.142，P=0.000），有效率（x2=17.257，P=0.000）。
2.3 治疗组不同月龄患儿临床疗效比较提示不同月龄患儿的治愈率、有效率差异有统计学意义，6个月及以下患儿治愈率更高，见表3。治愈率（x2=28.937，P=0.000），有效率（x2=4.963，P=0.026）。
3 讨 论
近年来，随着围生医学、新生儿医学的发展，使得新生儿死亡率逐年下降，但脑性瘫痪的患儿率却呈上升趋势，这与高危儿的存活率增高有直接关系。研究发现具有早产、核黄疸、围产期窒息、缺血缺氧性脑瘫、脐带绕颈、低体重儿等病史的高危儿中ZKS的发病率明显提高。中枢性协调障碍作为早期脑性瘫痪的代名词，过去一直认为是不治之症，到后来治疗方法的多种多样，直到现在早期发现、早期诊断、早期干预及治疗。但现在各医院医生采取不同治疗方案，各治疗师采取不同方法，各家长采取不同的对待态度都有很大区别，使治疗效果的参差不齐。故采用合理的治疗方案，灵活应用神经发育治疗技术，良好的沟通能力都是治疗ZKS的重要因素。小于6个月的婴儿发育速度更快，婴幼儿脑功能尚未发育完善，发育潜力很大，异常姿势刚出现或未固定，如能得到及时治疗，给予适当强度的外界刺激使异常姿势得到纠正，使肌张力恢复正常，绝大多数疗效很好。从表2可以发现治疗组的患儿治愈率更高，提示更多频次，连续不间断的治疗效果更好。而且从表3可以看到经过强化治疗后，小于或等于6个月龄患儿的治愈率明显高于7-12个月龄的患儿，患儿越早治疗效果越好。
总之，采用强化治疗方案综合疗法比普通治疗方案综合疗法，效果更佳，可以明显提高治愈率，明显提高正常化率。由于采用强化治疗方案需要家长的配合，实施前必须跟家长沟通，告知其治疗方案及注意事项，征得其同意后采用。治疗过程中要严密观察患儿反应，根据其反应调节治疗强度，调整治疗顺序。重视对家长的指导与监督，重视良姿位的应用，提高ZKS患儿的治疗效果。故早期发现，并采用强化治疗方案综合治疗是ZKS治愈的关键，同时也是预防脑瘫形成的重要措施。
参考文献
[1] 吴瑞萍.诸福棠实用儿科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1998：1849.
[2] 孙世远.脑性瘫痪的早期诊断与早期治疗[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1991：4-35.
[3] 李雄斌，梁松，赵旸.婴儿中枢性协调障碍48例诊断分析[J].医学理论与实践，2002，（09）.