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[摘要]目的：观察额肌瓣悬吊治疗重度上睑下垂的临床效果。方法：观察额肌瓣悬吊法矫正先天性中重度上睑下垂的手术效果及并发症，评价手术方式的合理性。结果：本组患者共56例（65眼），随访观察2～24个月，有3例低矫，2例重睑形态不佳，其余患者均眼裂恢复正常大小，重睑弧线流畅，形态自然，无上睑结膜脱垂，倒睫等并发症。结论：额肌瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂效果满意，安全可靠。
[关键词]先天性上睑下垂：额肌瓣；重度
[中图分类号]R622
[文献标志码]A
[文章编号]1008-6455（2015）08-0022-02
重度上睑下垂是指上睑缘下移≥4mm或上睑覆盖瞳孔1/2以上，上睑提肌肌力1～4mm的患者。常用术式有额肌瓣悬吊术、上睑提肌缩短术及部分睑板切除术等。2008年1月至2012年12月间，笔者应用额肌瓣悬吊治疗重度上睑下垂患者56例（65眼），取得良好效果。
1 临床资料
本组患者56例（65眼）o男性26例，女性30例；年龄6～47岁。双眼9例，单眼47例。均为先天性上睑下垂。所有患者均在局部浸润麻醉下行额肌瓣悬吊上睑下垂矫正术。
2 手术方法
2.1 重度上睑下垂入选标准及鉴别诊断
所有患者术前均经过以下标准筛选：①重度上睑下垂标准：上睑缘遮盖瞳孔1/2以上，提上睑肌肌力<4mm；②额肌肌力检测正常；③排外其它疾病（如重症肌无力、下颌一瞬间综合症、外伤性上睑下垂，神经源性上睑下垂）所致上睑下垂。上直肌功能检测正常。
2.2 手术方法
2.2.1 切口与手术设计：上睑缘设计宽6mm重睑切口，眉下缘长1.5cm取额肌瓣切口。
2.2.2 手术方法：用含1∶200000肾上腺素2%盐酸利多卡因溶液局部浸润麻醉，0.5%利多卡因溶液额部局部浸润麻醉。沿切口线切开皮肤，去除小条睑板前眼轮匝肌，暴露睑板，经眼轮匝肌与眶隔间向头侧分离通道至眉弓部，仔细电凝止血。眉下切口切开，皮下组织层及骨膜上层分别分离额肌，取1.5cm×1.5cm额肌瓣，颞侧注意剪开额肌长度不超过lcm，以免损伤支配额肌的面神经分支。肌瓣经分离好的眼轮匝肌下通道下拉至睑板上缘，用5-0丝线将额肌缝合固定于睑板上1/3处，使上睑缘位于角膜上缘；如为单侧下垂则使睑缘比健侧睑缘平视状态下高Imm。然后左右冉各缝1针，注意形成重睑形态自然流畅，不要形成睑球分离或成角畸形。观察效果满意后冉间断缝合2针以加固额肌在睑板的附着。双侧下垂还应注意两眼重睑高度及形态对称性。眉下切口分层缝合。术后额部加压包扎，结膜囊内涂抗牛素眼膏。24h后去除敷料，清洗切口。术后6d拆线。术后常规每日人工泪液滴眼及睡前涂抗牛素眼膏保护角膜，直至上睑能完全闭合，无兔眼形成。
3 结果
本组患者共56例（65眼），术后随访观察2～24个月，其中有3例低矫，2例重睑形态不佳，3例术后早期出现睑球分离，6d后水肿消退后消失。其余患者均眼裂恢复正常大小，重睑弧线流畅，形态自然，无上睑结膜脱垂，倒睫等并发症，图1、图2。
4 讨论
4.1 额肌瓣悬吊法治疗重度上睑下垂的优缺点
目前常用的上睑下垂矫治术式可归纳为提上睑肌力量加强与借助额肌力量两大类。提上睑肌力量加强术式包括提肌腱膜前徙术、提上睑肌缩短术及部分睑板切除术，多用于轻中度上睑下垂的矫正，近年来有医帅尝试后两种方式用于重度上睑下垂的治疗取得了一定的效果，但有研究显示上睑提肌需要缩短的量与上睑下垂的，比重度成一定的比例关系.而成人上睑提肌的总长度约5cm。我国成人的睑板宽度通常不超过lOmm，使应用于重度上睑下垂的临床效果有限，额肌瓣悬吊法依然是治疗重度上睑下垂最经典有效的方法，几乎可以应用于所有原因所致的上睑下垂。额肌瓣悬吊法的优点是效果确切，复发率低，易于操作。缺点是手术步骤多，创伤大，恢复时间长；并发症多；眼睑形态欠佳（上睑臃肿、可见肌瓣移动、兔眼形成、成角畸形、睑球分离等）。
4.2 手术要点与技术改进
额肌瓣悬吊术是通过额肌瓣下行提供动力的方法使上睑下垂得以矫正。临床各医牛在手术方法与技巧上以下几个方面会有所差异。
4.2.1 肌瓣的形成：额肌瓣可以直接经重睑切口或眉下皮肤切口两种路径获取。笔者倾向于眉下切口，优点是视野清晰，操作方便，可缩短手术时间。同时在直视状态下不易损伤眶上神经血管束，一旦有了出血方便止血。有术者担心的切口瘢痕问题，据笔者观察只要精心对合，术后瘢痕并不明显，部分患者甚至看不出瘢痕存在。另一分歧是肌瓣两侧是否剪开问题，笔者认为还是剪开了好，有部分医帅通过重睑切口直接下拉额肌，缝合固定于睑板上，对于眉眼间距窄的患者也许可以，当患者眉眼间距宽于2.5cm时，肌瓣的长度不够，极易造成睑球分离、成角畸形或过矫。
4.2.2 额肌瓣通道的形成：从睑板上缘到眉弓额肌通道的形成有三个层次，分别为皮下、眼轮匝肌下、眶隔内，笔者倾向于眼轮匝肌下通道。皮下通道太浅，肌瓣容易与皮肤粘连，影响肌瓣的运动，且易于看见肌瓣的运动，影响外观形象；眶隔内通道更符合提上睑肌的牛理运动方式，但手术需要打开眶隔膜，额肌瓣的运行路径延长，曲折，影响了额肌的运动，使提上睑作用减弱。眼轮匝肌下通道由于上层有一肌层覆盖，使额肌的运动不易在皮肤上显现，肌瓣下方是眶隔，客观上起到了肌瓣运动的润滑作用使额肌的运动更为流畅。与提肌腱膜仅仅隔一层眶隔，基本符合上睑的牛理运动方式。
4.2.3 额肌瓣的固定方式：额肌瓣固定于睑板上、提肌腱膜上、提肌上均有见报道。笔者认为固定于睑板上缘比较合适。多数上睑下垂患者的提肌腱膜及上睑提肌都比较薄弱，术后在长期的上睑运动中容易出现切割，拉伸等情况，造成低矫或上睑下垂的复发。睑板固定牢靠，准确选取固定点依然可形成自然流畅的重睑形态。
[关键词]先天性上睑下垂：额肌瓣；重度
[中图分类号]R622
[文献标志码]A
[文章编号]1008-6455（2015）08-0022-02
重度上睑下垂是指上睑缘下移≥4mm或上睑覆盖瞳孔1/2以上，上睑提肌肌力1～4mm的患者。常用术式有额肌瓣悬吊术、上睑提肌缩短术及部分睑板切除术等。2008年1月至2012年12月间，笔者应用额肌瓣悬吊治疗重度上睑下垂患者56例（65眼），取得良好效果。
1 临床资料
本组患者56例（65眼）o男性26例，女性30例；年龄6～47岁。双眼9例，单眼47例。均为先天性上睑下垂。所有患者均在局部浸润麻醉下行额肌瓣悬吊上睑下垂矫正术。
2 手术方法
2.1 重度上睑下垂入选标准及鉴别诊断
所有患者术前均经过以下标准筛选：①重度上睑下垂标准：上睑缘遮盖瞳孔1/2以上，提上睑肌肌力<4mm；②额肌肌力检测正常；③排外其它疾病（如重症肌无力、下颌一瞬间综合症、外伤性上睑下垂，神经源性上睑下垂）所致上睑下垂。上直肌功能检测正常。
2.2 手术方法
2.2.1 切口与手术设计：上睑缘设计宽6mm重睑切口，眉下缘长1.5cm取额肌瓣切口。
2.2.2 手术方法：用含1∶200000肾上腺素2%盐酸利多卡因溶液局部浸润麻醉，0.5%利多卡因溶液额部局部浸润麻醉。沿切口线切开皮肤，去除小条睑板前眼轮匝肌，暴露睑板，经眼轮匝肌与眶隔间向头侧分离通道至眉弓部，仔细电凝止血。眉下切口切开，皮下组织层及骨膜上层分别分离额肌，取1.5cm×1.5cm额肌瓣，颞侧注意剪开额肌长度不超过lcm，以免损伤支配额肌的面神经分支。肌瓣经分离好的眼轮匝肌下通道下拉至睑板上缘，用5-0丝线将额肌缝合固定于睑板上1/3处，使上睑缘位于角膜上缘；如为单侧下垂则使睑缘比健侧睑缘平视状态下高Imm。然后左右冉各缝1针，注意形成重睑形态自然流畅，不要形成睑球分离或成角畸形。观察效果满意后冉间断缝合2针以加固额肌在睑板的附着。双侧下垂还应注意两眼重睑高度及形态对称性。眉下切口分层缝合。术后额部加压包扎，结膜囊内涂抗牛素眼膏。24h后去除敷料，清洗切口。术后6d拆线。术后常规每日人工泪液滴眼及睡前涂抗牛素眼膏保护角膜，直至上睑能完全闭合，无兔眼形成。
3 结果
本组患者共56例（65眼），术后随访观察2～24个月，其中有3例低矫，2例重睑形态不佳，3例术后早期出现睑球分离，6d后水肿消退后消失。其余患者均眼裂恢复正常大小，重睑弧线流畅，形态自然，无上睑结膜脱垂，倒睫等并发症，图1、图2。
4 讨论
4.1 额肌瓣悬吊法治疗重度上睑下垂的优缺点
目前常用的上睑下垂矫治术式可归纳为提上睑肌力量加强与借助额肌力量两大类。提上睑肌力量加强术式包括提肌腱膜前徙术、提上睑肌缩短术及部分睑板切除术，多用于轻中度上睑下垂的矫正，近年来有医帅尝试后两种方式用于重度上睑下垂的治疗取得了一定的效果，但有研究显示上睑提肌需要缩短的量与上睑下垂的，比重度成一定的比例关系.而成人上睑提肌的总长度约5cm。我国成人的睑板宽度通常不超过lOmm，使应用于重度上睑下垂的临床效果有限，额肌瓣悬吊法依然是治疗重度上睑下垂最经典有效的方法，几乎可以应用于所有原因所致的上睑下垂。额肌瓣悬吊法的优点是效果确切，复发率低，易于操作。缺点是手术步骤多，创伤大，恢复时间长；并发症多；眼睑形态欠佳（上睑臃肿、可见肌瓣移动、兔眼形成、成角畸形、睑球分离等）。
4.2 手术要点与技术改进
额肌瓣悬吊术是通过额肌瓣下行提供动力的方法使上睑下垂得以矫正。临床各医牛在手术方法与技巧上以下几个方面会有所差异。
4.2.1 肌瓣的形成：额肌瓣可以直接经重睑切口或眉下皮肤切口两种路径获取。笔者倾向于眉下切口，优点是视野清晰，操作方便，可缩短手术时间。同时在直视状态下不易损伤眶上神经血管束，一旦有了出血方便止血。有术者担心的切口瘢痕问题，据笔者观察只要精心对合，术后瘢痕并不明显，部分患者甚至看不出瘢痕存在。另一分歧是肌瓣两侧是否剪开问题，笔者认为还是剪开了好，有部分医帅通过重睑切口直接下拉额肌，缝合固定于睑板上，对于眉眼间距窄的患者也许可以，当患者眉眼间距宽于2.5cm时，肌瓣的长度不够，极易造成睑球分离、成角畸形或过矫。
4.2.2 额肌瓣通道的形成：从睑板上缘到眉弓额肌通道的形成有三个层次，分别为皮下、眼轮匝肌下、眶隔内，笔者倾向于眼轮匝肌下通道。皮下通道太浅，肌瓣容易与皮肤粘连，影响肌瓣的运动，且易于看见肌瓣的运动，影响外观形象；眶隔内通道更符合提上睑肌的牛理运动方式，但手术需要打开眶隔膜，额肌瓣的运行路径延长，曲折，影响了额肌的运动，使提上睑作用减弱。眼轮匝肌下通道由于上层有一肌层覆盖，使额肌的运动不易在皮肤上显现，肌瓣下方是眶隔，客观上起到了肌瓣运动的润滑作用使额肌的运动更为流畅。与提肌腱膜仅仅隔一层眶隔，基本符合上睑的牛理运动方式。
4.2.3 额肌瓣的固定方式：额肌瓣固定于睑板上、提肌腱膜上、提肌上均有见报道。笔者认为固定于睑板上缘比较合适。多数上睑下垂患者的提肌腱膜及上睑提肌都比较薄弱，术后在长期的上睑运动中容易出现切割，拉伸等情况，造成低矫或上睑下垂的复发。睑板固定牢靠，准确选取固定点依然可形成自然流畅的重睑形态。