论文部分内容阅读
摘要： 目的： 探讨新生儿及小婴儿先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）的术后护理，提高手术治疗效果，降低术后并发症及死亡率，促进患儿的术后康复。方法：回顾性复习我院心外科2005、3手术治疗的72例新生儿及小婴儿CHD的 术后护理，初步明确CHD术后护理常规方法。结果：全组无住院死亡，术后主要并发症包括低心输血量综合征 （低心排 ）3例，延迟关胸1例，低氧血症 2例 ，感染 2例。结论： 完善的围术期综合护理是降低新生儿及小婴儿先心病先心病术后死亡和严重术后并发症的重要环节。
关键词： 新生儿； 小婴儿 ； 先天性心脏病 ； 术后护理
Abstract ： Objective To investigate the Surgical treatment of the neonates and young infants with congenital heart disease， to improve the operative effects and decrease the postoperative mortality . Methods To study and summarise the Surgical treatment experience of the 72 neonates and young infants with congenital heart disease ，which were operated in our hospital from March 2005 to September 2008.all the patients underwent corrective procedure ， 45patients received modified ultrafiltration after cardiopulmonary bypass. The time on mechanical ventilation was 18 to 96 hours. 34patients were administered inotropic support， Results There were no mortality. The main postoperative complications were low cardiac output syndrome （3 patients）， delayed sternal closure （1 patient）.developed hypoxemia （2 patients）， and developed infection （2patients）. Conclusions The perfect perioperative comphensive managements was the key to decrease the postoperative mortality and significant postoperative complications of the neonates and young infants with congenital heart disease .
Keywords： neonates ； young infants ； congenital heart disease
先天性心脏病严重危害儿童生命健康，根据其自然转归，1/3-1/2患儿在出生后6个月-1岁内，甚至在新生儿期即处于危重状态，如果得不到及时治疗将很快夭折；由于新生儿及小婴儿CHD的外科手术治疗的难度较大，术后护理困难术后并发症及死亡率居高不下。本课题研究总结了我院心外科2005、3—2008、9手术治疗的72例新生儿及小婴儿CHD的术后护理经验，初步明确新生儿及小婴儿术后护理基本常规，降低术后并发症及死亡率，增加术后安全性，提高提高手术治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
2005年3月-2008年9月手术治疗的72例新生儿及小婴儿先天性心脏病患儿，其中男48例，女24例；年龄21d～6m，平均年龄3m，其中小于1m3例， 1～3m42例，3～6m27例；体重2.8～6.3Kg，平均4.5Kg。大型室间隔缺损（VSD） 45例，PDA6例，冠状动脉异位起源1例，完全性肺静脉异位引流3例，法洛四联症9例，右心双出口8例，均合并肺动脉高压（PH），反复呼吸道感染、活动后心悸、气促或发育、营养不良。曾有心力衰竭17例，3例经内科治疗症状改善不明显行急诊手术，胸部X线片示：不同程度肺血管增多，肺动脉段突出，心胸比率0.54～0.75。术前有反复缺氧发作，静息状态下经皮血氧饱和度0.69～0.93，血红蛋白135～158g/L.
1.2 方法
术前准备时间0～10d，术前准备包括心肺等多脏器功能不全的纠正，水、电解质酸碱失衡的纠正，雾化吸入、祛痰等呼吸道护理。对有心力衰竭者给予强心、利尿、扩血管等治疗，肺动脉高压者，选用前列腺素E1，同时加强营养支持，间歇性吸氧和预防性应用抗生素。
术后常规进入CICU监护，镇静剂与肌松剂交替应用，充分镇静，监测各种生命体征，减少各种不良刺激，加强呼吸道管理。良好的呼吸管理包括足够的通气，避免二氧化碳潴留；合理的气道湿化、吸痰。监测血流动力学，保持动脉插管、中心静脉通常，控制液体入量，注意24h入出量平稳。正确选择脱机时机，血流动力學稳定后方考虑拔管，拔管后1～2天内给予面罩供氧和间断雾化吸入、拍背和刺激咳痰等肺部物理治疗。对2天内不能拔出气管插管的病儿，给予静脉营养，保证能量供给。术后早期积极利尿、保持心包引流通畅、补充血浆蛋白、纠正贫血保持电解质、酸碱平衡，以及适量运用正性肌力及扩张血管药物。利于减少灌注肺，防治肺水肿和低心排血量的发生。 2 结果
全部患者 ，均痊愈出院。术毕应用改良超滤 45例 ，呼吸机支持时间 18～96h。术后 34例应用正性肌力药物 。停药后改口服强心、利尿药物。术后主要并发症包括低心输出量综合征 （低心排 ）3例，延迟关胸1例，低氧血症 2例 ，感染 2例，术后监护时间5-11天。均治愈。无残余分流，无完全性房室传导阻滞。随访效果满意。
3 讨论
先天性心脏病（CHD）是1-4岁儿童的首位死亡原因。其发病率0.7%-1%。根据先心病病程的自然转归，其中1/3-1/2患儿在出生后6个月-1岁内，甚至在新生儿期即处于危重状态，如果得不到及时治疗将很快夭折，先心病生后第一年死亡占50%，至第二年死亡占75%[1]。越来越多学者倡导先天性心脏病需“早发现，早诊断，早手术” [2]。以往由于医疗条件的限制，新生儿、小婴儿先心病难以治疗，术后并发症及死亡率居高不下。随着新生儿、婴儿心脏外科水平的提高，危重患者的手术风险正逐渐降低，在充分术前准备的基础上，积极开展婴儿CHD外科治疗可以挽救大量危重患者的生命[4]。因此对加强新生儿及婴儿CHD术后护理的要求越来越高。
1、术后呼吸功能监测是术后监护的重要环节，正确评估CHD术后呼吸功能状况和损害程度，以此为基础指导术后合理应用呼吸机，正确选择呼吸机参数，适当提高吸入氧浓度，维持动脉血氧分压在100mmHg以上，动脉二氧化碳分压在28-30mmHg，保持良好的通气状态。新生儿及小婴儿常常有迟发性低氧血症，不宜急于撤机，适当延长呼吸机的辅助呼吸时间。严密监测患者的胸部体征、呼吸频率、潮气量、每分通气量，定期进行血气监测，及时调整呼吸机记得参数。
2、维持良好的心功能状态是降低死亡率的重要关键[6]。体外循环心内直视术后患儿血流动力学产生很大变化。术后必须正确评估心脏功能，掌握其动态的变化，及早发现问题，及时处理，在良好的监测手段及细致的临床观察下度过危险期。如纠治心内畸形彻底，围术期心肌保护良好，通常术后能维持良好的心功能状态，临床表现为病儿安静，血压正常，良好的末梢灌注（四肢末梢温暖，皮肤无花纹，指、趾甲床色泽红润，脉搏有力，毛细血管再充盈迅速）。
3、心脏术后由于体外循环血液稀释和机体对创伤及手术的反应，出现水、钠潴留和钾排出增加，在小婴儿可能会产生“毛细血管渗漏综合征”，致组织间隙水肿。因此术后液体与电解质管理以限制水、钠为前提。病儿每日液体摄人量根据心功能、近的生化结果、体温和液体平衡情况而定，总量包括生理需要量和额外丧失量。术后出现的并发症中以低心排最为严重，是先心病术后死亡最常见的原因之一[7] 。低心排较多发生在法洛氏四联症患儿，这主要由于法洛氏四联症根治术采用右室切口，术中右室异常肌束切除，这影响了右室收缩功能，另外，法洛氏四联症患儿左室发育小，术后左心负荷过重均可使输出量降低。针对低心排患儿，我们采用了小剂量多种正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等）联合应用[8] ，同时加用磷酸二脂酶抑制剂（氨力农、米力农），利用药物的不同作用以及血流动力学特点来治疗，减少单剂高浓度药物应用时的副作用，增加心肌收缩力，提高心排指数兼并降低体肺血流阻力，改善了心室舒张功能，3例患儿均在治疗2-3天后症状改善，以后单用多巴胺维持1-2周（2-5ug/kg.min）取得明显效果。
4、术后因受麻醉、镇静、肌松药物影响，病儿胃肠道功能出现不同程度障碍，如肠麻痹、胃肠道粘膜水肿、应激性溃疡等，需禁食24小时左右，并常规置胃管，以利于观察、处理病情变化，对于需要长期呼吸机支持的病儿，可鼻饲及用药。待循环平稳，气管插管拔除6小时以上，肠蠕动恢复，开始进食流质和软食。随后逐渐增加富于维生素、蛋白质的易消化食物，促进创伤修复。进食宜少量多餐，避免进食过多加重心脏负担和影响呼吸。
参考文献：
1.周北凡，吴锡桂。心血管流行病学及人群防治{M}。北京：人民卫生出版社，1993：152-157.
2.Kaulitz R， Jux C，Bertram H， et al.Primary repair of tetrlogy of Fallot in infancy the effect of growth of the pulmonary arteries and the risk for late reinterventions[J].Cardiol Yong，2001，11（4）：391-398.
3.蘇肇伉，祝忠群，徐志伟，等，2300g-4500g婴儿先天性心脏病的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19（5）：257-259.
4.朱海龙，易定华，陈文生，等.婴幼儿危重先天性心脏病的急诊外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志，2004，11（1）：20-22.
5.朱德明，王伟，黄惠民，等，超滤在10公斤以下小儿体外循环中的应用：中国体外循环杂志，2003，1（3）：134—137。6.
6.陈玲、徐卓明、史珍英、等，新生儿先天性心脏病术后处理体会：中华胸心血管外科杂志2003：19（4）212-214。
7.袁远长：法洛氏四联症根治术后住院期间死因探讨：中华胸心血管外科杂志2002，：18（4）208。
8.徐卓明、陈玲、史珍英、小婴儿先天性心脏病术后管理体会：中华胸心血管外科杂志2002：18（4）205。
关键词： 新生儿； 小婴儿 ； 先天性心脏病 ； 术后护理
Abstract ： Objective To investigate the Surgical treatment of the neonates and young infants with congenital heart disease， to improve the operative effects and decrease the postoperative mortality . Methods To study and summarise the Surgical treatment experience of the 72 neonates and young infants with congenital heart disease ，which were operated in our hospital from March 2005 to September 2008.all the patients underwent corrective procedure ， 45patients received modified ultrafiltration after cardiopulmonary bypass. The time on mechanical ventilation was 18 to 96 hours. 34patients were administered inotropic support， Results There were no mortality. The main postoperative complications were low cardiac output syndrome （3 patients）， delayed sternal closure （1 patient）.developed hypoxemia （2 patients）， and developed infection （2patients）. Conclusions The perfect perioperative comphensive managements was the key to decrease the postoperative mortality and significant postoperative complications of the neonates and young infants with congenital heart disease .
Keywords： neonates ； young infants ； congenital heart disease
先天性心脏病严重危害儿童生命健康，根据其自然转归，1/3-1/2患儿在出生后6个月-1岁内，甚至在新生儿期即处于危重状态，如果得不到及时治疗将很快夭折；由于新生儿及小婴儿CHD的外科手术治疗的难度较大，术后护理困难术后并发症及死亡率居高不下。本课题研究总结了我院心外科2005、3—2008、9手术治疗的72例新生儿及小婴儿CHD的术后护理经验，初步明确新生儿及小婴儿术后护理基本常规，降低术后并发症及死亡率，增加术后安全性，提高提高手术治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
2005年3月-2008年9月手术治疗的72例新生儿及小婴儿先天性心脏病患儿，其中男48例，女24例；年龄21d～6m，平均年龄3m，其中小于1m3例， 1～3m42例，3～6m27例；体重2.8～6.3Kg，平均4.5Kg。大型室间隔缺损（VSD） 45例，PDA6例，冠状动脉异位起源1例，完全性肺静脉异位引流3例，法洛四联症9例，右心双出口8例，均合并肺动脉高压（PH），反复呼吸道感染、活动后心悸、气促或发育、营养不良。曾有心力衰竭17例，3例经内科治疗症状改善不明显行急诊手术，胸部X线片示：不同程度肺血管增多，肺动脉段突出，心胸比率0.54～0.75。术前有反复缺氧发作，静息状态下经皮血氧饱和度0.69～0.93，血红蛋白135～158g/L.
1.2 方法
术前准备时间0～10d，术前准备包括心肺等多脏器功能不全的纠正，水、电解质酸碱失衡的纠正，雾化吸入、祛痰等呼吸道护理。对有心力衰竭者给予强心、利尿、扩血管等治疗，肺动脉高压者，选用前列腺素E1，同时加强营养支持，间歇性吸氧和预防性应用抗生素。
术后常规进入CICU监护，镇静剂与肌松剂交替应用，充分镇静，监测各种生命体征，减少各种不良刺激，加强呼吸道管理。良好的呼吸管理包括足够的通气，避免二氧化碳潴留；合理的气道湿化、吸痰。监测血流动力学，保持动脉插管、中心静脉通常，控制液体入量，注意24h入出量平稳。正确选择脱机时机，血流动力學稳定后方考虑拔管，拔管后1～2天内给予面罩供氧和间断雾化吸入、拍背和刺激咳痰等肺部物理治疗。对2天内不能拔出气管插管的病儿，给予静脉营养，保证能量供给。术后早期积极利尿、保持心包引流通畅、补充血浆蛋白、纠正贫血保持电解质、酸碱平衡，以及适量运用正性肌力及扩张血管药物。利于减少灌注肺，防治肺水肿和低心排血量的发生。 2 结果
全部患者 ，均痊愈出院。术毕应用改良超滤 45例 ，呼吸机支持时间 18～96h。术后 34例应用正性肌力药物 。停药后改口服强心、利尿药物。术后主要并发症包括低心输出量综合征 （低心排 ）3例，延迟关胸1例，低氧血症 2例 ，感染 2例，术后监护时间5-11天。均治愈。无残余分流，无完全性房室传导阻滞。随访效果满意。
3 讨论
先天性心脏病（CHD）是1-4岁儿童的首位死亡原因。其发病率0.7%-1%。根据先心病病程的自然转归，其中1/3-1/2患儿在出生后6个月-1岁内，甚至在新生儿期即处于危重状态，如果得不到及时治疗将很快夭折，先心病生后第一年死亡占50%，至第二年死亡占75%[1]。越来越多学者倡导先天性心脏病需“早发现，早诊断，早手术” [2]。以往由于医疗条件的限制，新生儿、小婴儿先心病难以治疗，术后并发症及死亡率居高不下。随着新生儿、婴儿心脏外科水平的提高，危重患者的手术风险正逐渐降低，在充分术前准备的基础上，积极开展婴儿CHD外科治疗可以挽救大量危重患者的生命[4]。因此对加强新生儿及婴儿CHD术后护理的要求越来越高。
1、术后呼吸功能监测是术后监护的重要环节，正确评估CHD术后呼吸功能状况和损害程度，以此为基础指导术后合理应用呼吸机，正确选择呼吸机参数，适当提高吸入氧浓度，维持动脉血氧分压在100mmHg以上，动脉二氧化碳分压在28-30mmHg，保持良好的通气状态。新生儿及小婴儿常常有迟发性低氧血症，不宜急于撤机，适当延长呼吸机的辅助呼吸时间。严密监测患者的胸部体征、呼吸频率、潮气量、每分通气量，定期进行血气监测，及时调整呼吸机记得参数。
2、维持良好的心功能状态是降低死亡率的重要关键[6]。体外循环心内直视术后患儿血流动力学产生很大变化。术后必须正确评估心脏功能，掌握其动态的变化，及早发现问题，及时处理，在良好的监测手段及细致的临床观察下度过危险期。如纠治心内畸形彻底，围术期心肌保护良好，通常术后能维持良好的心功能状态，临床表现为病儿安静，血压正常，良好的末梢灌注（四肢末梢温暖，皮肤无花纹，指、趾甲床色泽红润，脉搏有力，毛细血管再充盈迅速）。
3、心脏术后由于体外循环血液稀释和机体对创伤及手术的反应，出现水、钠潴留和钾排出增加，在小婴儿可能会产生“毛细血管渗漏综合征”，致组织间隙水肿。因此术后液体与电解质管理以限制水、钠为前提。病儿每日液体摄人量根据心功能、近的生化结果、体温和液体平衡情况而定，总量包括生理需要量和额外丧失量。术后出现的并发症中以低心排最为严重，是先心病术后死亡最常见的原因之一[7] 。低心排较多发生在法洛氏四联症患儿，这主要由于法洛氏四联症根治术采用右室切口，术中右室异常肌束切除，这影响了右室收缩功能，另外，法洛氏四联症患儿左室发育小，术后左心负荷过重均可使输出量降低。针对低心排患儿，我们采用了小剂量多种正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等）联合应用[8] ，同时加用磷酸二脂酶抑制剂（氨力农、米力农），利用药物的不同作用以及血流动力学特点来治疗，减少单剂高浓度药物应用时的副作用，增加心肌收缩力，提高心排指数兼并降低体肺血流阻力，改善了心室舒张功能，3例患儿均在治疗2-3天后症状改善，以后单用多巴胺维持1-2周（2-5ug/kg.min）取得明显效果。
4、术后因受麻醉、镇静、肌松药物影响，病儿胃肠道功能出现不同程度障碍，如肠麻痹、胃肠道粘膜水肿、应激性溃疡等，需禁食24小时左右，并常规置胃管，以利于观察、处理病情变化，对于需要长期呼吸机支持的病儿，可鼻饲及用药。待循环平稳，气管插管拔除6小时以上，肠蠕动恢复，开始进食流质和软食。随后逐渐增加富于维生素、蛋白质的易消化食物，促进创伤修复。进食宜少量多餐，避免进食过多加重心脏负担和影响呼吸。
参考文献：
1.周北凡，吴锡桂。心血管流行病学及人群防治{M}。北京：人民卫生出版社，1993：152-157.
2.Kaulitz R， Jux C，Bertram H， et al.Primary repair of tetrlogy of Fallot in infancy the effect of growth of the pulmonary arteries and the risk for late reinterventions[J].Cardiol Yong，2001，11（4）：391-398.
3.蘇肇伉，祝忠群，徐志伟，等，2300g-4500g婴儿先天性心脏病的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19（5）：257-259.
4.朱海龙，易定华，陈文生，等.婴幼儿危重先天性心脏病的急诊外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志，2004，11（1）：20-22.
5.朱德明，王伟，黄惠民，等，超滤在10公斤以下小儿体外循环中的应用：中国体外循环杂志，2003，1（3）：134—137。6.
6.陈玲、徐卓明、史珍英、等，新生儿先天性心脏病术后处理体会：中华胸心血管外科杂志2003：19（4）212-214。
7.袁远长：法洛氏四联症根治术后住院期间死因探讨：中华胸心血管外科杂志2002，：18（4）208。
8.徐卓明、陈玲、史珍英、小婴儿先天性心脏病术后管理体会：中华胸心血管外科杂志2002：18（4）205。