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作者单位：072750 河北省涿州市医院
通讯作者：许爱国
【摘要】 目的 探讨甲状腺手术中喉返神经显露对喉返神经损伤的影响及防范措施。方法 对笔者所在医院446例甲状腺手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术中显露喉返神经者喉返神经损伤发生率明显低于未显露喉返神经患者。结论 熟练掌握甲状腺解剖特点，仔细操作并尽可能显露喉返神经，对甲状腺手术过程中喉返神经损伤的预防有重要意义。
【关键词】 甲状腺； 喉返神经； 损伤
甲状腺手术是一种较为常见的普外科手术，虽然手术难度不大，但由于喉返神经较为特殊的解剖特点，使其在手术过程中极易损伤，造成患者术后出现声嘶、饮水呛咳等症状，对患者术后生活质量造成了严重的损害，同时往往也因此而发生医疗纠纷［1］。现结合笔者临床经验对甲状腺手术中喉返神经显露对喉返神经损伤的影响及防范措施分析探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2006年12月～2010年1月行甲状腺手术的患者446例为研究对象，所有患者均明确诊断为甲状腺占位性病变，术前纤维喉镜检查双侧声带运动均正常。男192例，女254例，年龄30～65岁，平均（45.5±17.1）岁。其中病变单纯发生在左侧198例，单纯右侧173例，发生在双侧75例；甲亢者127例，结节性甲状腺肿134例，甲状腺炎伴甲亢98例，甲状腺腺瘤52例，甲状腺癌35例。初次手术者327例，再次手术者119例。
1.2 手术方法 本组患者中有207例术前行颈丛神经阻滞麻醉，239例患者行气管插管全身麻醉。对原发性甲亢者行双侧甲状腺次全切除术；对术中快速病理提示良性的单一甲状腺小包块行同侧甲状腺部分切除术，巨大结节性甲状腺肿、多结节或复发性结节性甲状腺肿患者按结节外组织情况行患侧侧叶次全切除、全切除或甲状腺完全切除；按肿瘤大小对甲状腺癌患者行侧叶完全切除或侧叶全切加对侧次全切除或全甲状腺切除治疗，并根据肿瘤的实际情况行根治术以及中央区淋巴结的彻底清扫。
1.3 喉返神经损伤标准 以术后出现声音嘶哑且经喉镜诊断为声带麻痹或运动受限为喉返神经损伤标准。声音嘶哑恢复时间在6个月以上为永久性损伤，6个月以内为暂时性损伤。
1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0统计学软件，采用卡方检验对喉返神经损伤情况进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组446例患者中有6例（占1.35%）发生喉返神经损伤。术中喉返神经显露患者251例，术后出现声音嘶哑和（或）声带麻痹患者1例（占0.40%），且为暂时性损伤；术中未显露喉返神经患者195例，术后出现声音嘶哑和（或）声带麻痹者5例（占2.57%），其中永久性损伤患者2例（占1.03%），暂时性损伤患者3例（占1.54%）。术中显露喉返神经者术后喉返神经损伤发生率明显低于未显露喉返神经者（χ23.88，P＜0.05）。4例暂时性喉返神经损伤患者，均在营养神经及对症治疗1～6个月后恢复正常声带活动功能；2例永久性喉返神经损伤患者均为术中出现喉返神经离断，术后1年复诊声带活动仍未恢复。
3 讨论
喉返神经损伤常由手术止血过程中钳夹、缝扎、切断喉返神经等原因造成。甲状腺术中是否对喉返神经进行显露尚存在争议。大多数学者认为喉返神经的显露对降低其损伤率具有一定的作用，尤其当喉返神经因各种因素发生移位，或再次手术时瘢痕黏连、包裹时，术中不对喉返神经进行显露，可能会增加损伤的发生。本研究结果显示，术中喉返神经显露患者约0.40%出现喉返神经损伤，且为暂时性损伤；术中未显露喉返神经患者出现永久性损伤患者约占1.03%，暂时性损伤患者约占1.54%，证明了显露喉返神经在预防喉返神经损伤中的重要性。
针对喉返神经的特点在手术过程中应采取以下防范措施：（1）熟练掌握甲状腺及喉返神经的解剖特点，做到仔细操作，不盲目钳夹、结（缝）扎和切断组织［2］。明确出血处无神经后再予以结扎。（2）甲状软骨下角与喉返神经的解剖关系较为稳定，可通过甲状软骨下角寻找喉返神经。从甲状软骨下角前下方5 mm处向前下方走形1～2 cm，即可发现喉返神经，继续沿此处神经在腺体的背侧慢慢进行剥离，即可完成被切除的腺叶组织与喉返神经的完全分离 ［3］。（3）对巨大腺瘤及胸骨后甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤等进行腺叶切除时，必须显露喉返神经，同样应以甲状腺软骨下角为标志寻找喉返神经。
综上所述，对甲状腺病变进行准确的诊断，熟练掌握甲状腺与喉返神经的解剖关系，选择合理的手术方式并尽可能显露喉返神经，对甲状腺手术中喉返神经损伤的预防具有重要意义。
参 考 文 献
［1］ 刘应高.甲状腺手术医源性损伤的预防.中国普通外科杂志，2006，15（4）：313-314.
［2］ 黄冶飞.甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原因与预防措施.辽宁医学院学报，2008，29（4）：334-335.
［3］ 何绍思，蒋竞杭，李培，等.甲状腺手术区解剖的外科应用.中国现代手术学杂志，2005，9（4）：278-280.
（收稿日期：2011-02-24）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：许爱国
【摘要】 目的 探讨甲状腺手术中喉返神经显露对喉返神经损伤的影响及防范措施。方法 对笔者所在医院446例甲状腺手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术中显露喉返神经者喉返神经损伤发生率明显低于未显露喉返神经患者。结论 熟练掌握甲状腺解剖特点，仔细操作并尽可能显露喉返神经，对甲状腺手术过程中喉返神经损伤的预防有重要意义。
【关键词】 甲状腺； 喉返神经； 损伤
甲状腺手术是一种较为常见的普外科手术，虽然手术难度不大，但由于喉返神经较为特殊的解剖特点，使其在手术过程中极易损伤，造成患者术后出现声嘶、饮水呛咳等症状，对患者术后生活质量造成了严重的损害，同时往往也因此而发生医疗纠纷［1］。现结合笔者临床经验对甲状腺手术中喉返神经显露对喉返神经损伤的影响及防范措施分析探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2006年12月～2010年1月行甲状腺手术的患者446例为研究对象，所有患者均明确诊断为甲状腺占位性病变，术前纤维喉镜检查双侧声带运动均正常。男192例，女254例，年龄30～65岁，平均（45.5±17.1）岁。其中病变单纯发生在左侧198例，单纯右侧173例，发生在双侧75例；甲亢者127例，结节性甲状腺肿134例，甲状腺炎伴甲亢98例，甲状腺腺瘤52例，甲状腺癌35例。初次手术者327例，再次手术者119例。
1.2 手术方法 本组患者中有207例术前行颈丛神经阻滞麻醉，239例患者行气管插管全身麻醉。对原发性甲亢者行双侧甲状腺次全切除术；对术中快速病理提示良性的单一甲状腺小包块行同侧甲状腺部分切除术，巨大结节性甲状腺肿、多结节或复发性结节性甲状腺肿患者按结节外组织情况行患侧侧叶次全切除、全切除或甲状腺完全切除；按肿瘤大小对甲状腺癌患者行侧叶完全切除或侧叶全切加对侧次全切除或全甲状腺切除治疗，并根据肿瘤的实际情况行根治术以及中央区淋巴结的彻底清扫。
1.3 喉返神经损伤标准 以术后出现声音嘶哑且经喉镜诊断为声带麻痹或运动受限为喉返神经损伤标准。声音嘶哑恢复时间在6个月以上为永久性损伤，6个月以内为暂时性损伤。
1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0统计学软件，采用卡方检验对喉返神经损伤情况进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组446例患者中有6例（占1.35%）发生喉返神经损伤。术中喉返神经显露患者251例，术后出现声音嘶哑和（或）声带麻痹患者1例（占0.40%），且为暂时性损伤；术中未显露喉返神经患者195例，术后出现声音嘶哑和（或）声带麻痹者5例（占2.57%），其中永久性损伤患者2例（占1.03%），暂时性损伤患者3例（占1.54%）。术中显露喉返神经者术后喉返神经损伤发生率明显低于未显露喉返神经者（χ23.88，P＜0.05）。4例暂时性喉返神经损伤患者，均在营养神经及对症治疗1～6个月后恢复正常声带活动功能；2例永久性喉返神经损伤患者均为术中出现喉返神经离断，术后1年复诊声带活动仍未恢复。
3 讨论
喉返神经损伤常由手术止血过程中钳夹、缝扎、切断喉返神经等原因造成。甲状腺术中是否对喉返神经进行显露尚存在争议。大多数学者认为喉返神经的显露对降低其损伤率具有一定的作用，尤其当喉返神经因各种因素发生移位，或再次手术时瘢痕黏连、包裹时，术中不对喉返神经进行显露，可能会增加损伤的发生。本研究结果显示，术中喉返神经显露患者约0.40%出现喉返神经损伤，且为暂时性损伤；术中未显露喉返神经患者出现永久性损伤患者约占1.03%，暂时性损伤患者约占1.54%，证明了显露喉返神经在预防喉返神经损伤中的重要性。
针对喉返神经的特点在手术过程中应采取以下防范措施：（1）熟练掌握甲状腺及喉返神经的解剖特点，做到仔细操作，不盲目钳夹、结（缝）扎和切断组织［2］。明确出血处无神经后再予以结扎。（2）甲状软骨下角与喉返神经的解剖关系较为稳定，可通过甲状软骨下角寻找喉返神经。从甲状软骨下角前下方5 mm处向前下方走形1～2 cm，即可发现喉返神经，继续沿此处神经在腺体的背侧慢慢进行剥离，即可完成被切除的腺叶组织与喉返神经的完全分离 ［3］。（3）对巨大腺瘤及胸骨后甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤等进行腺叶切除时，必须显露喉返神经，同样应以甲状腺软骨下角为标志寻找喉返神经。
综上所述，对甲状腺病变进行准确的诊断，熟练掌握甲状腺与喉返神经的解剖关系，选择合理的手术方式并尽可能显露喉返神经，对甲状腺手术中喉返神经损伤的预防具有重要意义。
参 考 文 献
［1］ 刘应高.甲状腺手术医源性损伤的预防.中国普通外科杂志，2006，15（4）：313-314.
［2］ 黄冶飞.甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原因与预防措施.辽宁医学院学报，2008，29（4）：334-335.
［3］ 何绍思，蒋竞杭，李培，等.甲状腺手术区解剖的外科应用.中国现代手术学杂志，2005，9（4）：278-280.
（收稿日期：2011-02-24）
（本文编辑：陈丹云）