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[摘要] 目的 观察远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣在足背远端缺损创面修复中的应用。 方法 2004年1月～2011年5月笔者设计并应用远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复该处缺损创面32例。 结果 32例皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。按照国际手外科联合会制定的感觉功能分级标准：本组8例吻合皮神经的皮瓣感觉均恢复至S5级；未吻合皮神经的皮瓣感觉恢复至S4级10例，恢复至S3级14例。患足负重行走正常，皮瓣及供区植皮处皮肤无破溃。 结论 远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣在足背远端缺损创面修复中的应用效果好，值得推广和应用。
[关键词] 远端蒂；足背内侧皮神经营养血管皮瓣；足背远端缺损创面修复
[中图分类号] R658.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-186-02
足背远端皮肤软组织缺损临床常见，骨、肌腱外露者较多，治疗较为困难，2004年1月～2011年5月笔者设计并应用远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复该处缺损创面32例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例，男20例，女12例。年龄16～57岁，平均（30.6±2.1）岁。致伤原因：重物砸伤19例，交通意外伤13例。足别：左足15例，右足17例。伤情：足背远端皮肤缺损、肌腱或骨外露24例；拇趾损毁或坏死、足背远端皮肤缺损、跖骨头外露7例；第3、4足趾毁损、足背远端皮肤缺损并第3、4跖骨头外露1例。创面面积：3.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×7.5 cm。手术时机：急症皮瓣修复17例；亚急症皮瓣修复9例；择期皮瓣修复6例。皮瓣面积4.0 cm×4.0 cm～9.0 cm×9.0 cm。
1.2 手术方法
以第1跖骨间隙基底足背动脉中点皮穿支发出处为皮瓣旋转点，以踝间线中点与第1跖骨间隙基底处连线为皮瓣轴线，根据创面的形状、大小加20%回缩率设计皮瓣，将足背内侧皮神主干及其内、外侧分支走形线均包含在皮瓣内。根据足背内侧皮神经的位置调整皮瓣，切开皮瓣蒂部皮肤至真皮下，于真皮下向两侧潜行剥离，蒂部留宽约3 cm的筋膜组织，确保足背内侧皮神经的内、外侧分支均包含在蒂内，最后切开皮瓣两侧皮肤，在深筋膜下，十字韧带、拇长伸肌与趾长伸肌腱膜浅面向蒂部解剖游离皮瓣至旋转点处，皮瓣切取后放松止血带，证实皮瓣血运良好后，经明道转位修复缺损创面，修复因毁损或坏死趾体截除而导致跖骨头处骨外露创面时，可将皮瓣内的足背内侧皮神主干近端与趾底神经残端吻合。
2 结果
32例患者的皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。按照国际手外科联合会制定的感觉功能分级标准[1]：本组8例吻合皮神经的皮瓣感觉均恢复至S5级；未吻合皮神经的皮瓣感觉恢复至S4级10例，恢复至S3级14例。患足负重行走正常，皮瓣及供区植皮处皮肤无破溃。
3 讨论
足背远端皮肤软组织缺损临床常见，部分患者合并有一个或多个足趾毁损，从而导致一个或多个跖骨头外露，该处缺损创面尤其是合并肌腱、骨外露者临床治疗较为困难，足背部各种逆行动脉岛状皮瓣为目前修复该处缺损创面的常用方法[1-3]，但上述皮瓣存在需损伤足部1条主要动脉、胫后动脉有损伤或栓塞的患者不能应用等不足。
近年来，国内外一些学者的基础研究[4-7]为足背内侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用奠定了解剖学基础，并有一些临床应用的报道[5]，但笔者对该类皮瓣的设计与切取与上述学者的解剖学研究或临床应用有所不同，在设计及切取该皮瓣时以踝间线中点与第1跖骨间隙基底处连线为皮瓣轴线，以第1跖骨间隙基底足背动脉中点皮穿支发出处为皮瓣旋转点，将足背内侧皮神主干及其内、外侧分支走形线均包含在皮瓣内，皮瓣均顺利成活。笔者认为该类皮瓣的动脉血液供应为：足背动脉、第1跖背动脉→第1跖背动脉在第1跖骨间隙基底处的中点皮动脉穿支→足背内侧皮神经周围的纵行动脉及深筋膜上下动脉血管网；静脉回流主要为：皮瓣内的静脉血管网→筋膜上下静脉血管网→足背内侧皮神经周围纵行动脉的伴行静脉→第1跖骨间隙基底处的皮动脉穿支伴行静脉→第1跖背动脉、足背动脉的伴行静脉[4-6]。
笔者认为远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣修足背远端缺损创面具有以下优点[7-9]：（1）该皮瓣不需要解剖游离及吻合知名血管，手术操作简单、安全性高；（2）与带足背动脉的逆行岛状皮瓣相比，该皮瓣不破坏足部主要供血动脉，对足部血运无影响，解剖层次浅，对足部供区破坏小，供区植皮易成活；（3）皮瓣邻近受区，质地、厚薄与受区接近，外形美观；（4）由于皮瓣的血运主要来源于足背动脉及其中点皮支，因而只要足背动脉及其中点皮支无破坏，即使胫后动脉有损伤或栓塞的患者，也可应用；（5）皮瓣内含有足背内侧皮神经，可与受区神经吻合从而最大程度的恢复皮瓣感觉，这对修复因毁损及坏死趾体截除后导致的合并有跖骨头处骨外露的足背远端缺损创面具有重要意义，因为跖骨头处皮肤在行走中需要耐受较多的压力及摩擦，对感觉的要求较高。此皮瓣的不足之处主要为皮瓣旋转点必须位于足背动脉中点皮支处，皮瓣蒂部较短，不能做较长距离的转移，且皮瓣的切取面积有限，本皮瓣仅适用于修复中、小面积的足背远端背侧缺损创面，无法用于足背远端大面积缺损创面及足底处缺损创面的修复。
综上所述，远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣在足背远端缺损创面修复中的应用效果好，值得推广和应用。
[参考文献]
[1] 张志新，丁健，马南，等.足部逆行岛状皮瓣修复前足及足趾软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（1）：85-86.
[2] Pallua N，Di Benedetto G，Berger A.Forefoot reconstruction by reversed island flaps reversed island flaps in diabetic patients[J].Plast Reconstr Surg，2000，106（1）：823–827.
[3] 王召安，沈永峰，冯世尧.踝前皮瓣逆行转移修复足背远端及足趾部皮肤缺损[J].中华显微外科杂，2005，28（4）：377.
[4] 冯运垒，招健明，冯仕华.足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足远端创面应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2005，23（4）：370-372.
[5] 吴农欣，徐永清，李军，等.足内侧皮神经营养血管皮瓣的解剖及临床应用[J].中华显微外科杂志，2006，29（2）：86-88.
[6] Aktan Ikiz ZA，Ucerler H，The distribution of the superficial peroneal nerve on the dorsum of the foot and its clinical importance in flap surgery[J].Foot and Ankle International，2006，27（6）：438-444.
[7] 黄群武，廖进民，吕端远，等.带足背内侧皮神经及其营养血管筋膜皮瓣的应用解剖学[J].中国临床解剖学杂志，1998，16（3）：209-212.
[8] 蔡锦芳，丁自海，陈中伟.显微足外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：525-529.
[9] 陈玉兵，徐永清，吕凤，等.远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背远端缺损创面[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（11）：1281-1284.
（收稿日期：2012-02-24）
[关键词] 远端蒂；足背内侧皮神经营养血管皮瓣；足背远端缺损创面修复
[中图分类号] R658.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-186-02
足背远端皮肤软组织缺损临床常见，骨、肌腱外露者较多，治疗较为困难，2004年1月～2011年5月笔者设计并应用远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复该处缺损创面32例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例，男20例，女12例。年龄16～57岁，平均（30.6±2.1）岁。致伤原因：重物砸伤19例，交通意外伤13例。足别：左足15例，右足17例。伤情：足背远端皮肤缺损、肌腱或骨外露24例；拇趾损毁或坏死、足背远端皮肤缺损、跖骨头外露7例；第3、4足趾毁损、足背远端皮肤缺损并第3、4跖骨头外露1例。创面面积：3.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×7.5 cm。手术时机：急症皮瓣修复17例；亚急症皮瓣修复9例；择期皮瓣修复6例。皮瓣面积4.0 cm×4.0 cm～9.0 cm×9.0 cm。
1.2 手术方法
以第1跖骨间隙基底足背动脉中点皮穿支发出处为皮瓣旋转点，以踝间线中点与第1跖骨间隙基底处连线为皮瓣轴线，根据创面的形状、大小加20%回缩率设计皮瓣，将足背内侧皮神主干及其内、外侧分支走形线均包含在皮瓣内。根据足背内侧皮神经的位置调整皮瓣，切开皮瓣蒂部皮肤至真皮下，于真皮下向两侧潜行剥离，蒂部留宽约3 cm的筋膜组织，确保足背内侧皮神经的内、外侧分支均包含在蒂内，最后切开皮瓣两侧皮肤，在深筋膜下，十字韧带、拇长伸肌与趾长伸肌腱膜浅面向蒂部解剖游离皮瓣至旋转点处，皮瓣切取后放松止血带，证实皮瓣血运良好后，经明道转位修复缺损创面，修复因毁损或坏死趾体截除而导致跖骨头处骨外露创面时，可将皮瓣内的足背内侧皮神主干近端与趾底神经残端吻合。
2 结果
32例患者的皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。按照国际手外科联合会制定的感觉功能分级标准[1]：本组8例吻合皮神经的皮瓣感觉均恢复至S5级；未吻合皮神经的皮瓣感觉恢复至S4级10例，恢复至S3级14例。患足负重行走正常，皮瓣及供区植皮处皮肤无破溃。
3 讨论
足背远端皮肤软组织缺损临床常见，部分患者合并有一个或多个足趾毁损，从而导致一个或多个跖骨头外露，该处缺损创面尤其是合并肌腱、骨外露者临床治疗较为困难，足背部各种逆行动脉岛状皮瓣为目前修复该处缺损创面的常用方法[1-3]，但上述皮瓣存在需损伤足部1条主要动脉、胫后动脉有损伤或栓塞的患者不能应用等不足。
近年来，国内外一些学者的基础研究[4-7]为足背内侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用奠定了解剖学基础，并有一些临床应用的报道[5]，但笔者对该类皮瓣的设计与切取与上述学者的解剖学研究或临床应用有所不同，在设计及切取该皮瓣时以踝间线中点与第1跖骨间隙基底处连线为皮瓣轴线，以第1跖骨间隙基底足背动脉中点皮穿支发出处为皮瓣旋转点，将足背内侧皮神主干及其内、外侧分支走形线均包含在皮瓣内，皮瓣均顺利成活。笔者认为该类皮瓣的动脉血液供应为：足背动脉、第1跖背动脉→第1跖背动脉在第1跖骨间隙基底处的中点皮动脉穿支→足背内侧皮神经周围的纵行动脉及深筋膜上下动脉血管网；静脉回流主要为：皮瓣内的静脉血管网→筋膜上下静脉血管网→足背内侧皮神经周围纵行动脉的伴行静脉→第1跖骨间隙基底处的皮动脉穿支伴行静脉→第1跖背动脉、足背动脉的伴行静脉[4-6]。
笔者认为远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣修足背远端缺损创面具有以下优点[7-9]：（1）该皮瓣不需要解剖游离及吻合知名血管，手术操作简单、安全性高；（2）与带足背动脉的逆行岛状皮瓣相比，该皮瓣不破坏足部主要供血动脉，对足部血运无影响，解剖层次浅，对足部供区破坏小，供区植皮易成活；（3）皮瓣邻近受区，质地、厚薄与受区接近，外形美观；（4）由于皮瓣的血运主要来源于足背动脉及其中点皮支，因而只要足背动脉及其中点皮支无破坏，即使胫后动脉有损伤或栓塞的患者，也可应用；（5）皮瓣内含有足背内侧皮神经，可与受区神经吻合从而最大程度的恢复皮瓣感觉，这对修复因毁损及坏死趾体截除后导致的合并有跖骨头处骨外露的足背远端缺损创面具有重要意义，因为跖骨头处皮肤在行走中需要耐受较多的压力及摩擦，对感觉的要求较高。此皮瓣的不足之处主要为皮瓣旋转点必须位于足背动脉中点皮支处，皮瓣蒂部较短，不能做较长距离的转移，且皮瓣的切取面积有限，本皮瓣仅适用于修复中、小面积的足背远端背侧缺损创面，无法用于足背远端大面积缺损创面及足底处缺损创面的修复。
综上所述，远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣在足背远端缺损创面修复中的应用效果好，值得推广和应用。
[参考文献]
[1] 张志新，丁健，马南，等.足部逆行岛状皮瓣修复前足及足趾软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（1）：85-86.
[2] Pallua N，Di Benedetto G，Berger A.Forefoot reconstruction by reversed island flaps reversed island flaps in diabetic patients[J].Plast Reconstr Surg，2000，106（1）：823–827.
[3] 王召安，沈永峰，冯世尧.踝前皮瓣逆行转移修复足背远端及足趾部皮肤缺损[J].中华显微外科杂，2005，28（4）：377.
[4] 冯运垒，招健明，冯仕华.足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足远端创面应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2005，23（4）：370-372.
[5] 吴农欣，徐永清，李军，等.足内侧皮神经营养血管皮瓣的解剖及临床应用[J].中华显微外科杂志，2006，29（2）：86-88.
[6] Aktan Ikiz ZA，Ucerler H，The distribution of the superficial peroneal nerve on the dorsum of the foot and its clinical importance in flap surgery[J].Foot and Ankle International，2006，27（6）：438-444.
[7] 黄群武，廖进民，吕端远，等.带足背内侧皮神经及其营养血管筋膜皮瓣的应用解剖学[J].中国临床解剖学杂志，1998，16（3）：209-212.
[8] 蔡锦芳，丁自海，陈中伟.显微足外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：525-529.
[9] 陈玉兵，徐永清，吕凤，等.远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背远端缺损创面[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（11）：1281-1284.
（收稿日期：2012-02-24）