在临床病理活检中，甲状腺疾病很常见，特别是近年甲状腺肿瘤发病率上升较快，首先要区分良恶性，甲状腺常见恶性肿瘤主要有乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌和未分化癌，甲状腺乳头状癌恶性程度低，十年生存率高，甲状腺未分化癌为最恶性肿瘤之一，作出正确的组织学分类显得尤为重要；同时甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿不应该混淆，实际工作中往往因为两者都是良性病变，对其鉴别诊断不够重视，但术后的复发、恶变率不同，特别是腺瘤性甲状腺肿较易癌变，故有必要把两者区分开来，现将多年工作中的工作经验和学习体会总结如下：
　　甲状腺乳头状癌诊断，镜下必须见到特征性组织结构；真性乳头，即具有二级以上细长乳头、无一定方向，纤维血管轴心、表面覆单层或复层立方状或低柱状细胞；乳头状癌细胞核的特征，（1）毛玻璃状核：表现为染色质细致而弥散，核染色淡、苍白，水洗样透明，核圆或卵圆，核仁小或不明显，紧靠核膜下，需注意：冰冻切片或细胞涂片很少见到；（2）核内假包涵体，表现为胞突入核内的嗜酸性包涵体；（3）核沟，核形状高度不规则，核膜折叠而成，部分广泛纤维化的病例中，可见砂粒体，在冰冻切片和细胞涂片中见到砂粒体，可作为甲状腺乳头状癌的重要诊断线索，要广泛取材，防止直径小于或等于1CM的乳头状微小癌遗漏，完全或大部分有滤泡构成的癌，具有典型乳头状癌的细胞核特征，应归入乳头状癌，需要注意的乳头状癌常为多灶性，有时为双侧。
　　滤泡型癌由分化程度不同的滤泡构成，分化差的形成血窦样结构，分化好，似正常甲状腺，无乳头形成，癌细胞可有不同程度间变，核分裂不多见，主要的诊断依据是包膜和/或血管侵犯，确定包膜侵犯必须见到肿瘤组织冲断包膜全层，或大于包膜厚度的一半以上，瘤细胞必须与包膜垂直或有一定的角度，确定包膜有无侵犯必须在肿瘤周围沿包膜处多取材并结合肉眼，确定切片中的结缔组织是包膜还是肿瘤内组织，血管浸润最重要的依据是癌细胞穿透血管壁伴血管腔被肿瘤堵塞，瘤栓附于血管壁上。
　　髓样癌组织结构多为实性癌巢，也可为类癌样癌巢等，癌细胞大多为圆形，形状多样，具有丰富血管的间质，重要的特点：具有多少不定的淀粉样沉积物，甲基紫染色呈紫色，刚果红染色呈粉红色，免疫组化示降钙素阳性反应，10%-20%为家族性，为常染色体显性遗传，常合并其他内分泌异常[1]。
　　未分化癌多见于50岁以上者，肿瘤组织有一部分或全部有未分化细胞组成，形态较多，主要有鳞状细胞样，梭形细胞和巨细胞三种区域，其形态还可以似多种软组织肉瘤，癌细胞异形明显，常出现病理性核分裂，癌组织内出血、坏死明显，并可伴有大量中性粒细胞浸润，最有价值的标记物角蛋白，可与各种肉瘤鉴别。
　　甲状腺腺瘤的纤维包膜完整，厚薄较一致，无挤压的甲状腺滤泡而结节性甲状腺肿的包膜虽完整，但薄厚不均，可见挤压甲状腺滤泡存在，甲状腺腺瘤包膜外多为受挤压的甲状腺组织，其内外组织形态不一致，结节性甲状腺肿的包膜内外组织形态一致，并在滤泡间见增生的纤维组织，甲状腺腺瘤是一种真性肿瘤，成份单一，滤泡形态较一致，结节性甲状腺肿滤泡大小不一，常伴有淋巴细胞浸润，可以有淋巴滤泡形成，其出血、坏死、钙化等继发病变明显高于腺瘤。
　　结节性甲状腺肿伴有乳头状增生，应与乳头状癌鉴别：（1）乳头状增生，为宽大的假乳头，结节内同时有甲状腺肿的成份背景；（2）乳头状癌有突出的毛玻璃核、核溝、核内包含体，乳头呈多极分枝，间质可见砂粒体；（3）要区别由于固定不充分，制片引起的细胞核结构不清，误认为毛玻璃核，但仔细观察无核沟、核内包含体等乳头状癌的其他细胞核特征；（4）一些甲状腺乳头状癌单凭HE染色难以与结节性甲状腺肿伴有乳头状增生区别，可采用免疫组化检测甲状腺过氧化物酶（TPO）的方法，甲状腺乳头状癌表达为阴性，结节性甲状腺肿表达为阳性，对明确诊断有重要的参考价值[2]。
　　参考文献
　　[1]刘彤华.诊断病理学.北京;人民卫生出版社,2006.354.
　　[2]莫祥兰,黄振录,周祥贞等.TPO在甲状腺乳头状癌与乳头状增生鉴别诊断中的作用,诊断病理学杂志,2006.2⑴:117.