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【摘要】 目的 探讨剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的临床诊断、治疗及预防。方法 回顾性分析本院2002年1月~2011年7月15例腹壁切口内膜异位症患者的临床资料。结果 15例患者全部有剖宫产史，术后切口愈合良好；剖宫产术后6个月～2年在腹壁瘢痕处或其周围部出现胀痛，平均2.7年，逐年加重，随着月经周期而进行性增大、变硬、压痛或隐性胀痛，于月经过后变软缩小，亦有持续性隐痛者。15例均行手术治疗，术后病理切片均证实子宫内膜异位症，随访1个月～3年，未见复发。结论 腹壁手术切口子宫内膜异位症可根据手术史、典型临床表现、妇科及B超检查做出诊断，手术是治疗本病的首选方法，通过降低剖宫产率、改进手术步骤、术后提倡母乳喂养可预防其发生。
【关键词】 腹壁切口； 子宫内膜异位症； 诊断； 治疗
近十余年来，随着围产医学的发展及剖宫产术式的改良，剖宫产术已成为处理高危妊娠的重要手段之一，甚或成为不少年轻孕妇结束分娩的首选，剖宫产率与术后并发症均有明显的升高，腹壁切口子宫内膜异位症也随之增加［1］。本文回顾性分析2002年1月~2011年7月15例腹壁切口内膜异位症患者的临床资料，探讨其诊疗特点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例患者年龄21~35岁，全部有剖宫产史，1次剖宫产13例，2次剖宫产2例，腹壁纵切口3例，横切口12例，术后切口愈合良好。剖宫产术后6个月～3年在腹壁切口瘢痕处出现胀痛，平均2.7年，逐年加重，有痛经史者7例，在腹壁瘢痕处或较深处可扪及硬而有压痛的结节或包块(直径约2～5 cm)，随着月经周期而进行性增大、变硬、压痛或隐性胀痛，于月经过后变软缩小，其中5例疼痛严重，需服止痛片才能缓解，亦有持续性隐痛者。10例为单发病灶，5例为多发病灶(2~4个病灶)。检查可扪及进行性增大的腹壁瘢痕周围结节或包块，质地偏硬，边界欠清，活动差，不同程度的触痛，以月经期为著，结节表面皮肤颜色无异常，无破溃，就诊时病灶大小为2～5 cm，平均为3.23 cm，术前超声提示切口深处无回声区，内部回声不均。
1.2 治疗方法 术前药物治疗5例患者，分别用过达那唑、孕三烯酮等治疗，包块疼痛好转，但包块未缩小或消失。手术治疗15例患者入院后经充分术前准备，在连续硬膜外麻醉或局部麻醉下行腹壁病灶切除术。术中探查见8例病灶位于皮下脂肪层内，4例累及筋膜层，2例病灶位于腹直肌前鞘未浸润肌层，1例累及肌层。15例患者病灶大小为2~5 cm。根据病灶所在部位，完整切除病灶及其周围组织0.5~1.0 cm，切除病灶后用甲硝唑或生理盐水清洗切口，逐层修补缝合，术后予抗感染治疗。
2 结果
15例术后病理切片均证实子宫内膜异位症。切口愈合良好，无切口感染，5例患者术后给予孕三烯酮口服行3个月停经治疗，随访1个月~3年，未见复发。
3 讨论
子宫内膜异位症是一种良性疾病，但易于浸润扩散和复发，被称为“良性病变、恶性行为”［2］，虽然子宫内膜异位症病因学说众多，如种植学说、化生学说、免疫学说等，目前认为，不同部位的子宫内膜异位症其发病机理并不相同。其中，医源性子宫内膜种植是引起腹壁切口子宫内膜异位症的直接原因。典型的例子是剖宫产术后发生的腹壁切口子宫内膜异位症。术时术者无意中将子宫内膜带至腹壁切口并在切口部位种植，于腹壁瘢痕处出现硬结，经期腹壁切口处硬结节增大并伴有压痛，形成典型的腹壁切口子宫内膜异位症［3］。凡进入宫腔的手术均有发生这种医源性子宫内膜种植的可能。本组病例全部有剖宫产史，临床资料显示，横切口较纵切口易发此病，任何年龄的生育期妇女，剖宫产术后均有发病机会。
腹壁切口内膜异位症诊断并不困难，有剖宫产史，腹壁切口有硬结或肿块，绝大多数的肿块与月经密切相关，经前和月经时肿块增大疼痛加重，经后疼痛缓解肿块缩小。根据典型的病史诊断并不困难，B超提示，中低回声或低回声区病灶位于腹壁瘢痕处，彩超多显示其病灶内部血流稀少，即可初步作出诊断。确诊需依靠术后的病理诊断。B超还可用于测量病灶大小、部位、浸润范围及是否合并盆腔内异症。本病需与腹壁纤维瘤、腹壁血肿及腹壁脓肿相鉴别。
腹壁切口内膜异位症肿块坚硬、纤维组织增生包裹、药物难以进入。且有研究表明，腹壁切口病灶对甾体激素的反应很差。大多数文献报道，药物治疗腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症不能达到预期效果［4］，虽能暂时缓解症状，但肿块不能消除，达不到治愈的目的。因此，手术是治疗的首选方法，本病具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀能力，加之反复周期性出血致局部纤维组织增长，因此，病程越长，病变侵蚀范围越广、越深，甚则侵袭腹膜，一经诊断应及时手术治疗，根治需要彻底切除病灶，切除病灶宁多勿少，以防复发，在切除病灶时，应同时切除病灶周围的纤维组织，切除范围至少应距病灶处1 cm，不宜姑息，以免复发，术中标本应送检冰冻病理学检查，以除外子宫内膜异位症恶变的可能，术前和术后可辅助多种药物治疗，以达到降低复发率的目的，达到“化学清理”的目的［5］。
腹壁子宫内膜异位症的发生与医源性子宫内膜种植有关，故预防较为关键，为了防止以上情况的内膜腹壁种植，笔者建议从以下三方面着手：（1）降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征并提高产程处理质量及阴道助产技术。（2）有的手术步骤给予改进，如在手术时尽量保护好腹壁手术切口，缝合子宫时不能穿透子宫内膜层，擦宫腔的纱布不能重复使用，避免缝合子宫切口与筋膜共用一根肠线，避免不必要的宫腔操作等，关腹前用生理盐水彻底冲洗腹壁切口，可在最大程度上减少或避免子宫内膜在腹壁的种植。（3）术后提倡母乳喂养，使卵巢功能恢复延缓，月经推迟，这样不利于散落于切口的子宫内膜的种植［6］。
参 考 文 献
［1］ 郎景和.子宫内膜异位症的研究与设想.中华妇产科杂志，2003，38(8)：478-480.
［2］ 李桂荣，韩秀青，高淑凤.腹壁手术切口子宫内膜异位症31例临床分析.中国综合临床，2006，22(12)：1143-1144.
［3］ 张惜阴.实用妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2003.
［4］ 姚焕振.腹壁切口子宫内膜异位症23例分析.中国误诊学杂志，2008，8(30)：7449-7450.
［5］ 王秀英.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症2l例临床分析.苏州大学学报(医学版)，2008，28(2)：303-304.
［6］ 陈秀萍.剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症28例分析.中国误诊学杂志，2008，8(18)：4495-4496.
（收稿日期：2011-09-26）
（本文编辑：郎威）
【关键词】 腹壁切口； 子宫内膜异位症； 诊断； 治疗
近十余年来，随着围产医学的发展及剖宫产术式的改良，剖宫产术已成为处理高危妊娠的重要手段之一，甚或成为不少年轻孕妇结束分娩的首选，剖宫产率与术后并发症均有明显的升高，腹壁切口子宫内膜异位症也随之增加［1］。本文回顾性分析2002年1月~2011年7月15例腹壁切口内膜异位症患者的临床资料，探讨其诊疗特点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例患者年龄21~35岁，全部有剖宫产史，1次剖宫产13例，2次剖宫产2例，腹壁纵切口3例，横切口12例，术后切口愈合良好。剖宫产术后6个月～3年在腹壁切口瘢痕处出现胀痛，平均2.7年，逐年加重，有痛经史者7例，在腹壁瘢痕处或较深处可扪及硬而有压痛的结节或包块(直径约2～5 cm)，随着月经周期而进行性增大、变硬、压痛或隐性胀痛，于月经过后变软缩小，其中5例疼痛严重，需服止痛片才能缓解，亦有持续性隐痛者。10例为单发病灶，5例为多发病灶(2~4个病灶)。检查可扪及进行性增大的腹壁瘢痕周围结节或包块，质地偏硬，边界欠清，活动差，不同程度的触痛，以月经期为著，结节表面皮肤颜色无异常，无破溃，就诊时病灶大小为2～5 cm，平均为3.23 cm，术前超声提示切口深处无回声区，内部回声不均。
1.2 治疗方法 术前药物治疗5例患者，分别用过达那唑、孕三烯酮等治疗，包块疼痛好转，但包块未缩小或消失。手术治疗15例患者入院后经充分术前准备，在连续硬膜外麻醉或局部麻醉下行腹壁病灶切除术。术中探查见8例病灶位于皮下脂肪层内，4例累及筋膜层，2例病灶位于腹直肌前鞘未浸润肌层，1例累及肌层。15例患者病灶大小为2~5 cm。根据病灶所在部位，完整切除病灶及其周围组织0.5~1.0 cm，切除病灶后用甲硝唑或生理盐水清洗切口，逐层修补缝合，术后予抗感染治疗。
2 结果
15例术后病理切片均证实子宫内膜异位症。切口愈合良好，无切口感染，5例患者术后给予孕三烯酮口服行3个月停经治疗，随访1个月~3年，未见复发。
3 讨论
子宫内膜异位症是一种良性疾病，但易于浸润扩散和复发，被称为“良性病变、恶性行为”［2］，虽然子宫内膜异位症病因学说众多，如种植学说、化生学说、免疫学说等，目前认为，不同部位的子宫内膜异位症其发病机理并不相同。其中，医源性子宫内膜种植是引起腹壁切口子宫内膜异位症的直接原因。典型的例子是剖宫产术后发生的腹壁切口子宫内膜异位症。术时术者无意中将子宫内膜带至腹壁切口并在切口部位种植，于腹壁瘢痕处出现硬结，经期腹壁切口处硬结节增大并伴有压痛，形成典型的腹壁切口子宫内膜异位症［3］。凡进入宫腔的手术均有发生这种医源性子宫内膜种植的可能。本组病例全部有剖宫产史，临床资料显示，横切口较纵切口易发此病，任何年龄的生育期妇女，剖宫产术后均有发病机会。
腹壁切口内膜异位症诊断并不困难，有剖宫产史，腹壁切口有硬结或肿块，绝大多数的肿块与月经密切相关，经前和月经时肿块增大疼痛加重，经后疼痛缓解肿块缩小。根据典型的病史诊断并不困难，B超提示，中低回声或低回声区病灶位于腹壁瘢痕处，彩超多显示其病灶内部血流稀少，即可初步作出诊断。确诊需依靠术后的病理诊断。B超还可用于测量病灶大小、部位、浸润范围及是否合并盆腔内异症。本病需与腹壁纤维瘤、腹壁血肿及腹壁脓肿相鉴别。
腹壁切口内膜异位症肿块坚硬、纤维组织增生包裹、药物难以进入。且有研究表明，腹壁切口病灶对甾体激素的反应很差。大多数文献报道，药物治疗腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症不能达到预期效果［4］，虽能暂时缓解症状，但肿块不能消除，达不到治愈的目的。因此，手术是治疗的首选方法，本病具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀能力，加之反复周期性出血致局部纤维组织增长，因此，病程越长，病变侵蚀范围越广、越深，甚则侵袭腹膜，一经诊断应及时手术治疗，根治需要彻底切除病灶，切除病灶宁多勿少，以防复发，在切除病灶时，应同时切除病灶周围的纤维组织，切除范围至少应距病灶处1 cm，不宜姑息，以免复发，术中标本应送检冰冻病理学检查，以除外子宫内膜异位症恶变的可能，术前和术后可辅助多种药物治疗，以达到降低复发率的目的，达到“化学清理”的目的［5］。
腹壁子宫内膜异位症的发生与医源性子宫内膜种植有关，故预防较为关键，为了防止以上情况的内膜腹壁种植，笔者建议从以下三方面着手：（1）降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征并提高产程处理质量及阴道助产技术。（2）有的手术步骤给予改进，如在手术时尽量保护好腹壁手术切口，缝合子宫时不能穿透子宫内膜层，擦宫腔的纱布不能重复使用，避免缝合子宫切口与筋膜共用一根肠线，避免不必要的宫腔操作等，关腹前用生理盐水彻底冲洗腹壁切口，可在最大程度上减少或避免子宫内膜在腹壁的种植。（3）术后提倡母乳喂养，使卵巢功能恢复延缓，月经推迟，这样不利于散落于切口的子宫内膜的种植［6］。
参 考 文 献
［1］ 郎景和.子宫内膜异位症的研究与设想.中华妇产科杂志，2003，38(8)：478-480.
［2］ 李桂荣，韩秀青，高淑凤.腹壁手术切口子宫内膜异位症31例临床分析.中国综合临床，2006，22(12)：1143-1144.
［3］ 张惜阴.实用妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2003.
［4］ 姚焕振.腹壁切口子宫内膜异位症23例分析.中国误诊学杂志，2008，8(30)：7449-7450.
［5］ 王秀英.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症2l例临床分析.苏州大学学报(医学版)，2008，28(2)：303-304.
［6］ 陈秀萍.剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症28例分析.中国误诊学杂志，2008，8(18)：4495-4496.
（收稿日期：2011-09-26）
（本文编辑：郎威）