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【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0560-01
重症肺炎是ICU的常见病，发病率高，病死率占各种死亡原因之首。重症肺炎患者呼吸道分物多，咳嗽排痰能力差，痰不易咳出，尤其气管内插管或气管切开的患者，即使使用大剂量和强效的抗生素疗效仍然不理想。如何促进痰液排出，保持呼吸道通畅是治疗重症肺炎的关键。对此，国内外有大量文献显示，在积极抗感染的基础上，对重症肺炎患者加强综合肺部物理治疗，可以有效促进痰液排出，明显改善肺部感染的症状，缩短住院时间，节省住院费用。有关肺部物理治疗重症肺炎的机制、特点、疗效已成为近年来的研究热点，现综述如下。
1 重症肺炎的发病特点
重症肺炎是ICU最常见的疾病，病情发展迅速，并发症多，病死率也较一般肺炎高，因此须引起足够重视。多数患者往往还伴有呼吸衰竭或/和其它系统的明显受累。重症肺炎时由于支气管壁炎症、水肿及炎细胞浸润，黏稠分泌物等可阻塞呼吸道甚至引起肺不张，临床表现为咳嗽，痰不易排出，肺部听诊为痰鸣音持续存在，这不仅造成各类抗生素应用时间延长，同时也加大了药物不良反应的发生率乃至细菌耐药性的产生。
2 肺部物理治疗的机制
综合肺部物理治疗是用物理的技术治疗呼吸道疾病的一种方法，包括胸背部叩击、体位引流、雾化吸入、超短波治疗等。该治疗的适用范围广，不仅可用于对症治疗，而且可作为某些疾病的病因治疗。其治疗作用包括消炎、镇静、镇痛、改善血液循环、调节自主神经及内脏功能、松解粘连及软化瘢痕和杀菌等。通过肺部物理治疗，可以帮助稀释粘稠痰液，促进深部气道的分泌物排出，避免气道阻塞，改善通气和气体交换，增加呼吸肌做功和协调性。从而达到减少抗生素使用，促进患者康复的目的。
3 肺部物理治疗的分类
肺部物理治疗的有关技术在我国日益受到广泛的重视。常规肺部物理治疗包括对胸背部的叩拍、振动、体位引流技术、超声雾化吸入、超短波治疗、吸痰及呼吸锻炼、刺激咳嗽等。
3.1 胸背部叩拍、振动：这是通过胸背部叩拍和振动，对胸背部施加机械能量，促进气道分泌物清除的方法，主要运用手法治疗，也可应用振肺排痰机代替手法治疗。手法治疗时手型五指并拢，微曲，手掌窝起，呈碗状，利用手掌大鱼际肌，小鱼际肌或整个手掌缘紧贴皮肤震动，不可用掌心或掌跟，手指方向与肋问平行，相邻两次拍背震动的部位应重叠1/3，拍打时用腕力和肘关节力，以腕力为主。在患者吸气时用腕部的力量轻叩胸背部，按肺及气管的解剖位置，由下向上，由外向内，叩击前胸、肩胛间和肩胛下左右共8个部位，叩击速度100～120次/min，每次叩击提起2.5—5.5cm，每次叩击1～2 min，每个部位反复6-7次，总共时间1O～15 min。应用振肺排痰机振肺时，应选择对需要加强痰液引流的重点部位，采用侧卧位，患侧向上，调节合适的振动强度使患者既能耐受又能达到有效排痰的效果，每次15分钟左右即可，同时鼓励患者咳嗽，可以有效促进深部痰液排出。对于有出血倾向的患者胸背部扣拍和振动应列为相对禁忌。
3.2 体位引流：体位引流根据重力作用原理，通过改善体位的方法，促进肺部分泌物从小支气管向大支气管方向引流。特别适用于有大量痰液者。原则上病变部位在上，引流气管开口向下，如肺上叶引流可采取坐位或半卧位，肺中叶取45度侧卧位，患侧向上，脚比头高30 cm，肺下叶取俯卧位，脚比头高40～45 cm，每次引流时间5～10min，频率2～3次/d。常见的体位变换为仰卧位一侧卧位一俯卧位一仰卧位，每2 h变换体位一次。侧卧位时，需要用软垫支垫患儿前胸及后背，以防体位变化；俯卧位时，为避免胸腹及关节部受压，需要用软垫支垫前胸、骨盆、髓部、膝和踝等关节处，患者头偏向一侧，双手向上垫于软垫上。此法常常与其他肺部物理治疗联合应用，特别是胸背部叩拍和振动。应注意的问题是体位引流本身是一种应激因素，循环极不稳定的患者应避免头低脚高位行体位引流。另外，颅脑术后患者及有颅内高压者也应避免使用此法，因为头低位时头部静脉回流阻力增加，使颅内压增高。
3.3 超声雾化吸入：是通过超声发生器的薄膜产生高频震荡，将药液击散成微细雾粒，然后被吸入气管、终末细支气管及肺泡。药物直达局部病灶，具有奏效快、药物用量小、不良反应轻、无痛等优点，作为消炎、化痰、解痉、改善通气的重要手段，即可直接作用于气道表面的药物受体而发挥疗效，又可迅速吸收，起效迅速，较全身用药安全性高，是临床治疗呼吸道感染常用的方法。常用盐酸氨溴素注射液+0.9%氯化钠注射液至1Oml进行雾化吸入，一般15～20 min。。盐酸氨溴素具有促进黏液排除作用及溶解分泌物的特性，它可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少黏液的滞留，因而显著促进排痰，另外，盐酸氨溴素使痰中粘多糖纤维断裂，降低痰黏稠度，稀释痰液。沐舒坦雾化吸人与体位引流两者结合可以使痰液在引流前通过雾化吸入使附着于管壁的痰液受到湿化，痰液的屈服应力降低，咳嗽阻力减少，痰液的黏附性和弹性改变。再结合体位引流、叩背，痰液受重力的作用变得松动，易脱落，由末端支气管向上一级支气管外排，从而增加了气道的清理能力。
3.4 超短波照射治疗：其特征是通过改善血液循环使微血管扩张，加速渗出物的吸收，增加组织的气体交换，并能增强免疫力，抑制白细胞活化，减少炎症递质释放，受作用的肺部血流速度和血管通透性增加，使小血管尤其是深部毛细血管持久扩张，以达到改善肺部组织营养代谢、消除炎症代谢产物等目的。在常规肺部物理治疗的基础上，联合超短波照射对治疗重症肺炎科起到协同作用，对改善患者的症状、体征有明显促进作用，患者无痛苦，治疗费用低，疗效确切。
3.5 吸痰：在体位引流、拍背、雾化后及超短波照射治疗后即时吸痰。先清理口鼻腔内分泌物，再将吸痰管插入气管预定部位后，稍退0.5～1.0cm，从深部左右轻轻旋转，向上提拉。每次吸痰的压力为100mmHg，吸痰时间不超过15s，吸痰时要严格执行无菌操作，吸痰动作轻柔，防止损伤黏膜，观察呼吸、面色、痰液的变化。
3.6 呼吸锻炼、刺激咳嗽：通过叩击和振动将分泌物移至大气管。由于婴幼儿咳嗽反射弱，只有刺激鼻咽部使患儿产生咳嗽才能有效排除分泌物。将吸痰管放人鼻咽部进行刺激，使之产生咳嗽，或进行抽吸。無效咳嗽是指患者不能自行、有效清理呼吸道内痰液，导致肺部充满黏稠分泌物，肺部的呼吸能力随着肌肉运动能力的降低而减弱，最终导致畸形而致呼吸系统功能障碍。咳嗽无效使呼吸道分泌物堆积，从而增加了肺部感染的发生率及严重程度。重症肺炎患者由于自身的原因，无效咳嗽往往占多数，因此要对无效的咳嗽进行控制，学会更有效的咳嗽以促进气道分泌物的排出。这就需要指导性咳嗽，即在医护人员的指导和训练下，让患者有意识地做一系列的动作，主要是为自主咳嗽受损者清除大气道分泌物。该方法适用于自发性咳嗽不能廓清气道分泌物者，或者其疗效不佳、清醒能配合者，若痰液特别黏稠，可先给予雾化吸入后再进行。
3.7 下床活动：让患者尽早床上活动，如果病情允许，尽可能下床活动，在床旁坐轮椅或行走。早期活动可以促进痰液松解排出，但应注意，下床活动期间需要专人陪护，密切监测，防止患者跌倒或管路脱落。
4 结论
重症肺炎是ICU常见病、多发病，尤其多见于老年、气管内插管、气管切开、昏迷或长期卧床等患者。应用肺部物理治疗技术后可缩短疗程，减少住院日，减少抗生素的使用，降低菌群失调和耐药性的发生几率，并能有效改善通气，使呼吸肌收缩舒张良好，有效清除大、小气道分泌物，降低呼吸道阻力，增加肺顺应性，促进肺再扩张，增加局部灌注，从而改善缺氧，降低呼吸道感染的发病率。
重症肺炎是ICU的常见病，发病率高，病死率占各种死亡原因之首。重症肺炎患者呼吸道分物多，咳嗽排痰能力差，痰不易咳出，尤其气管内插管或气管切开的患者，即使使用大剂量和强效的抗生素疗效仍然不理想。如何促进痰液排出，保持呼吸道通畅是治疗重症肺炎的关键。对此，国内外有大量文献显示，在积极抗感染的基础上，对重症肺炎患者加强综合肺部物理治疗，可以有效促进痰液排出，明显改善肺部感染的症状，缩短住院时间，节省住院费用。有关肺部物理治疗重症肺炎的机制、特点、疗效已成为近年来的研究热点，现综述如下。
1 重症肺炎的发病特点
重症肺炎是ICU最常见的疾病，病情发展迅速，并发症多，病死率也较一般肺炎高，因此须引起足够重视。多数患者往往还伴有呼吸衰竭或/和其它系统的明显受累。重症肺炎时由于支气管壁炎症、水肿及炎细胞浸润，黏稠分泌物等可阻塞呼吸道甚至引起肺不张，临床表现为咳嗽，痰不易排出，肺部听诊为痰鸣音持续存在，这不仅造成各类抗生素应用时间延长，同时也加大了药物不良反应的发生率乃至细菌耐药性的产生。
2 肺部物理治疗的机制
综合肺部物理治疗是用物理的技术治疗呼吸道疾病的一种方法，包括胸背部叩击、体位引流、雾化吸入、超短波治疗等。该治疗的适用范围广，不仅可用于对症治疗，而且可作为某些疾病的病因治疗。其治疗作用包括消炎、镇静、镇痛、改善血液循环、调节自主神经及内脏功能、松解粘连及软化瘢痕和杀菌等。通过肺部物理治疗，可以帮助稀释粘稠痰液，促进深部气道的分泌物排出，避免气道阻塞，改善通气和气体交换，增加呼吸肌做功和协调性。从而达到减少抗生素使用，促进患者康复的目的。
3 肺部物理治疗的分类
肺部物理治疗的有关技术在我国日益受到广泛的重视。常规肺部物理治疗包括对胸背部的叩拍、振动、体位引流技术、超声雾化吸入、超短波治疗、吸痰及呼吸锻炼、刺激咳嗽等。
3.1 胸背部叩拍、振动：这是通过胸背部叩拍和振动，对胸背部施加机械能量，促进气道分泌物清除的方法，主要运用手法治疗，也可应用振肺排痰机代替手法治疗。手法治疗时手型五指并拢，微曲，手掌窝起，呈碗状，利用手掌大鱼际肌，小鱼际肌或整个手掌缘紧贴皮肤震动，不可用掌心或掌跟，手指方向与肋问平行，相邻两次拍背震动的部位应重叠1/3，拍打时用腕力和肘关节力，以腕力为主。在患者吸气时用腕部的力量轻叩胸背部，按肺及气管的解剖位置，由下向上，由外向内，叩击前胸、肩胛间和肩胛下左右共8个部位，叩击速度100～120次/min，每次叩击提起2.5—5.5cm，每次叩击1～2 min，每个部位反复6-7次，总共时间1O～15 min。应用振肺排痰机振肺时，应选择对需要加强痰液引流的重点部位，采用侧卧位，患侧向上，调节合适的振动强度使患者既能耐受又能达到有效排痰的效果，每次15分钟左右即可，同时鼓励患者咳嗽，可以有效促进深部痰液排出。对于有出血倾向的患者胸背部扣拍和振动应列为相对禁忌。
3.2 体位引流：体位引流根据重力作用原理，通过改善体位的方法，促进肺部分泌物从小支气管向大支气管方向引流。特别适用于有大量痰液者。原则上病变部位在上，引流气管开口向下，如肺上叶引流可采取坐位或半卧位，肺中叶取45度侧卧位，患侧向上，脚比头高30 cm，肺下叶取俯卧位，脚比头高40～45 cm，每次引流时间5～10min，频率2～3次/d。常见的体位变换为仰卧位一侧卧位一俯卧位一仰卧位，每2 h变换体位一次。侧卧位时，需要用软垫支垫患儿前胸及后背，以防体位变化；俯卧位时，为避免胸腹及关节部受压，需要用软垫支垫前胸、骨盆、髓部、膝和踝等关节处，患者头偏向一侧，双手向上垫于软垫上。此法常常与其他肺部物理治疗联合应用，特别是胸背部叩拍和振动。应注意的问题是体位引流本身是一种应激因素，循环极不稳定的患者应避免头低脚高位行体位引流。另外，颅脑术后患者及有颅内高压者也应避免使用此法，因为头低位时头部静脉回流阻力增加，使颅内压增高。
3.3 超声雾化吸入：是通过超声发生器的薄膜产生高频震荡，将药液击散成微细雾粒，然后被吸入气管、终末细支气管及肺泡。药物直达局部病灶，具有奏效快、药物用量小、不良反应轻、无痛等优点，作为消炎、化痰、解痉、改善通气的重要手段，即可直接作用于气道表面的药物受体而发挥疗效，又可迅速吸收，起效迅速，较全身用药安全性高，是临床治疗呼吸道感染常用的方法。常用盐酸氨溴素注射液+0.9%氯化钠注射液至1Oml进行雾化吸入，一般15～20 min。。盐酸氨溴素具有促进黏液排除作用及溶解分泌物的特性，它可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少黏液的滞留，因而显著促进排痰，另外，盐酸氨溴素使痰中粘多糖纤维断裂，降低痰黏稠度，稀释痰液。沐舒坦雾化吸人与体位引流两者结合可以使痰液在引流前通过雾化吸入使附着于管壁的痰液受到湿化，痰液的屈服应力降低，咳嗽阻力减少，痰液的黏附性和弹性改变。再结合体位引流、叩背，痰液受重力的作用变得松动，易脱落，由末端支气管向上一级支气管外排，从而增加了气道的清理能力。
3.4 超短波照射治疗：其特征是通过改善血液循环使微血管扩张，加速渗出物的吸收，增加组织的气体交换，并能增强免疫力，抑制白细胞活化，减少炎症递质释放，受作用的肺部血流速度和血管通透性增加，使小血管尤其是深部毛细血管持久扩张，以达到改善肺部组织营养代谢、消除炎症代谢产物等目的。在常规肺部物理治疗的基础上，联合超短波照射对治疗重症肺炎科起到协同作用，对改善患者的症状、体征有明显促进作用，患者无痛苦，治疗费用低，疗效确切。
3.5 吸痰：在体位引流、拍背、雾化后及超短波照射治疗后即时吸痰。先清理口鼻腔内分泌物，再将吸痰管插入气管预定部位后，稍退0.5～1.0cm，从深部左右轻轻旋转，向上提拉。每次吸痰的压力为100mmHg，吸痰时间不超过15s，吸痰时要严格执行无菌操作，吸痰动作轻柔，防止损伤黏膜，观察呼吸、面色、痰液的变化。
3.6 呼吸锻炼、刺激咳嗽：通过叩击和振动将分泌物移至大气管。由于婴幼儿咳嗽反射弱，只有刺激鼻咽部使患儿产生咳嗽才能有效排除分泌物。将吸痰管放人鼻咽部进行刺激，使之产生咳嗽，或进行抽吸。無效咳嗽是指患者不能自行、有效清理呼吸道内痰液，导致肺部充满黏稠分泌物，肺部的呼吸能力随着肌肉运动能力的降低而减弱，最终导致畸形而致呼吸系统功能障碍。咳嗽无效使呼吸道分泌物堆积，从而增加了肺部感染的发生率及严重程度。重症肺炎患者由于自身的原因，无效咳嗽往往占多数，因此要对无效的咳嗽进行控制，学会更有效的咳嗽以促进气道分泌物的排出。这就需要指导性咳嗽，即在医护人员的指导和训练下，让患者有意识地做一系列的动作，主要是为自主咳嗽受损者清除大气道分泌物。该方法适用于自发性咳嗽不能廓清气道分泌物者，或者其疗效不佳、清醒能配合者，若痰液特别黏稠，可先给予雾化吸入后再进行。
3.7 下床活动：让患者尽早床上活动，如果病情允许，尽可能下床活动，在床旁坐轮椅或行走。早期活动可以促进痰液松解排出，但应注意，下床活动期间需要专人陪护，密切监测，防止患者跌倒或管路脱落。
4 结论
重症肺炎是ICU常见病、多发病，尤其多见于老年、气管内插管、气管切开、昏迷或长期卧床等患者。应用肺部物理治疗技术后可缩短疗程，减少住院日，减少抗生素的使用，降低菌群失调和耐药性的发生几率，并能有效改善通气，使呼吸肌收缩舒张良好，有效清除大、小气道分泌物，降低呼吸道阻力，增加肺顺应性，促进肺再扩张，增加局部灌注，从而改善缺氧，降低呼吸道感染的发病率。