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【摘 要】目的：通过观察分析曲安奈德注射液玻璃体腔注射联合激光及中药治疗视网膜中央静脉阻塞性黄斑水肿的疗效，为CRVO的规范化治疗提供临床依据。方法：收集我院确诊为视网膜中央静脉阻塞的患者30例；详细记录患者病史、眼科常规检查、OCT、FFA的结果；曲安奈德玻璃体腔注射联合黄斑区格栅样光凝加用桃红四物汤合四苓散治疗黄斑水肿；观察时间6个月，在治疗后1周、1个月、3个月和6个月各个观测点及观察期结束后，进行眼科常规检查和OCT检查，并进行统计分析；运用SPSS15.0统计软件对结果进行数据整理分析。结果：联合治疗后1周、1个月、3个月、6个月黄斑中心凹厚度（μm）分别为572±169、391±152、328±163、271±166、269±159（ ±S）；视力Log MAR值分别为1.27±0.93、0.96±0.65、0.84±0.61、0.74±0.56、0.68±0.49（ ±S）；眼压（mmHg）分别为17.12±3.52、17.58±4.93、16.97±4.41、16.33±2.88（ ±S）。结论： ⑴联合治疗能降低视网膜中央静脉阻塞导致的黄斑水肿，治疗3个月该效果达到顶峰，后趋于稳定；⑵联合治疗能够有效改善患者视力，并能较长时间的维持；⑶治疗后1周黄斑中心凹视网膜厚度的降低能显著提升视力。
【关键词】视网膜静脉阻塞；黄斑水肿；视网膜厚度；玻璃体腔注射；激光
【文章编号】1004-7484（2014）05-3245-01
視网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion RVO）是临床上最常见的眼底疾病之一，是一种以视网膜静脉迂曲扩张及受累静脉引流区视网膜出血、水肿、渗出等为主要改变的可致盲眼病。包括视网膜中央静脉及分支静脉阻塞（ central retinal vein occlusion CRVO 与branch retinal vein occlusion BRVO），是仅次于糖尿病性视网膜病变的第二致盲性视网膜血管疾患[1]。临床研究发现，黄斑水肿、视网膜新生血管是视网膜静脉阻塞的主要并发症，造成视力严重下降。随着光学相干断层扫描（OCT）、荧光素眼底血管造影（FFA）等技术的发展，对本病的病因、分类、并发症、治疗和预后有了进一步的认识和提高，但是治疗上仍无特效方法或药物，其治疗方法已成为目前CRVO研究领域中与临床联系最为密切，也最为迫切的研究课题。本研究将采用曲安奈德注射液玻璃体腔注射联合激光及中药治疗视网膜中央静脉阻塞性黄斑水肿，观察联合治疗前后的各项指标，探讨联合治疗法对CRVO所致的黄斑水肿的疗效，以便为临床治疗提供参考。
1对象和方法
1.1对象
收集我院经临床检查与荧光素眼底血管造影确诊为视网膜静脉阻塞的患者30例，男17例，女13例，其中缺血型21例，淤滞型9例。视网膜中央静脉阻塞诊断标准依据全国高等医药院校规划教材《眼科学》（第六版）[2]标准。
1.2 方法
1.2.1 玻璃体腔注药及光凝：显微镜下，颞下象限进针，有晶状体眼距角巩膜缘4.0mm，无晶状体眼距角巩膜缘3.5 mm，选用1 mL一次性25 G针头注射器由睫状体平坦部进入玻璃体腔后缓慢注入4 mg/0.1 mL曲安奈德（药物剂型：Lab. It. Biochim. Farm. coLisapharma S.P.A. Via licinio. 22036Erba， Como， Italy。规格：1ml：40 mg）。所有过程均在手术室中严格按照无菌操作进行。玻璃体注射曲安奈德术后1周，所有黄斑水肿的病人均行“C”型光凝，即于黄斑中心凹颞侧750?m处做一“C”型防护标志，然后从里到外进行光凝。发现有新生血管形成和大于4PD无灌注区形成的行全视网膜光凝。
1.2.2中医治疗：基础方剂选用桃红四物汤合四苓散加减方，药物组成：桃仁10 g，红花10 g，生地黄10 g，当归10 g， 川芎10 g，赤芍15 g，茯苓20 g ，泽泻10 g，炒白术10 g，猪苓15 g。根据中医眼科辨证论治。所有病人均停用其他治疗RVO的药物，按时按疗程服用本药。
1.3观察指标
⑴视力：国际标准视力表检查最佳矫正视力。为方便数据统计分析，将所有视力结果转换成最小分辨角的常用对数（LogMAR，Logarithm of the minimum angle of resolution）形式，转换按照下列公式[3]计算：
Log MAR= -log（小数视力） （公式1）
CF ：Log MAR=-logx /60 （公式2）
HM ：LogMAR=-logx /600 （公式3）
其中x代表数指或手动的实际距离，以米为单位。
⑵ OCT及眼压检查：治疗前，治疗后1周、1个月、3个月、6个月各做一次OCT （采用海德堡谱域OCT）及眼压检查。眼压计采用canon full auto tonmeter TX-F。测量3次后选择眼压的平均值。
1.4统计学方法
本研究将治疗前后各个时间段的观测指标进行描述和对比分析，所有统计计算均采用SPSS15.0统计分析系统进行。（1）计量资料均用均数±标准差（ ±S）表示并进行正态检验，治疗前后比较用配对t检验（Paired-Samples T test）或用配对计量资料比较的符号秩和检验（Related Samoles Wilcoxon）。（2）两组等级指标的比较用两配对样本非参数检验（Related Samples test）。（3）两变量间的相关分析采用直线相关双变量相关分析（Bivariate）、运用Spearman相关系数及对应P值。
2 结果
2.1黄斑中心凹视网膜厚度和视力相关性分析 2.2 治疗前后眼压比较
由上表可知，治疗后1周的黄斑中心凹视网膜厚度的降低与视力LogMAR值的降低的相关性有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
自1971年Krill等[4]首次报道激光治疗视网膜分支静脉阻塞以来，激光光凝应用于临床治疗视网膜血管疾病已经30余年，也是目前临床上用于治疗RV0并发症的最好选择。自2001年Antcliff等[5]首先报道眼内注射TA治疗葡萄膜炎所致的黄斑水肿良好效果，近年来，临床上主要用于治疗多种原因引起的黄斑水肿[6-9]、减少眼内新生血管的形成和抑制PVR的发生，都取得了一定的疗效。
中医学认为，视网膜中央静脉阻塞所致视网膜出血属于眼科血证的范畴，本病以“暴盲”为名载于《证治准绳· 杂病· 七窍门》，又根据出血及视力下降缓急和程度，分别归于“暴盲”、“视瞻昏渺”和“云雾移睛”等范畴，全国高等中医药院校第六版教材把它归为“络损暴盲”之列。
中医认为多种因素导致眼底脉道瘀阻、损伤致血溢脉外，且多种因素相互影响交织，导致瘀血为病，最终发为本病。《血证论》说：“瘀血化水， 亦发为肿。”说明瘀血不化，也能发生水肿。因此视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿可以看做是瘀血不化所致，亦可属于眼科血证的范畴。故本研究采用桃红四物汤合四苓散活血化瘀，渗水利湿。
本研究30例患者治疗前黄斑中心凹视网膜厚度平均值为572μm，治疗后3个月这一指标降为271μm，降幅绝对值为301μm。
根据公式（1-3）可知，LogMAR值越大，视力越低，结合表5可认为治疗后1周黄斑中心凹视网膜厚度的降低与视力的提高呈负相关，即此观测时间点黄斑中心凹水肿的消退能带来视力的显著提高；治疗后1个月至治療后3个月黄斑中心凹视网膜厚度逐渐下降，治疗后3个月至治疗后6个月黄斑中心凹视网膜厚度趋于稳定，在这两个观测期间内黄斑区视网膜厚度的降低与视力LogMAR值的降低的相关性无统计学意义（P<0.05），分析其原因，黄斑中心凹视网膜厚度在治疗后3个月降至最小值后，再无明显下降（治疗后3个月和治疗后6月厚度秩和检验P=0.058>0.05），而视力LogMAR值在治疗后3个月和治疗后6个月仍持续降低，即视力持续改善有统计学意义（治疗后3个月和治疗后6个月LogMAR值秩和检验P=0.039<0.05）。
在本研究中，在治疗后1个月和3个月有3例患者眼压升高超过25mmHg，但是经过降眼压眼药水治疗后眼压恢复至正常范围，并且没有出现再次升高。
目前国内外开展的主要治疗手段有（1）激光治疗（包括激光光凝和激光诱导脉络膜视网膜吻合支）；（2）药物治疗（药物溶栓、曲安奈徳和血管内皮生长因子抑制剂）；（3）手术治疗（经玻璃体微穿刺术、放射状视神经切开术、动静脉鞘膜切开术以及玻璃体切割手术）；（4）中药治疗。虽然有众多治疗方式，但都缺乏多中心、大样本、随机对照临床实验。而本研究的联合疗结合了以往单一疗法的优势，并能结合并发挥中西医两者的特长，因此对于CRVO所致的黄斑水肿有较好的治疗效果。
但是，在该治疗方法中，玻璃体腔注射曲安奈德的量的多少和注射时机的选择，是否需要重复注射，都需要在以后的临床研究工作进一步的明确，本研究只是做初步探讨，有一定的提示作用。还有待今后更大样本，长时间，多中心的进一步试验研究。
参考文献
[1] Land GE，Spraul CE.Risk factors for retinal occlusive disease[J].Klin Monatsbl Augenheilkd，1997，211（4）：217-226.
[2] 惠延年.眼科学[M].第6版.人民卫生出版社，2005.147.
[3] Jack T. Holladay， MD， MSEE. Visual acuity measurements[M]. Cataract&
refractive surgery，2004，30（2）：287-290.
[4]Krill AE.Archer D.Newell FW. Photocagulation in complications secondary to branch vein occlusion[J]. Arch Ophthalmol，1971，85（1）：48-60.
[5]Antcliff RG，Spalton DJ，Stanford MR，et al.Intravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macuIar edema： an optical coherence tomography study[J].Ophthalmology， 2001，l08（4）：765-772.
[6]Hee Yoon Cho，Se Woong Kang， Yun Taek Kim，et al. A Three-year Follow-up of Intravitreal Triamcinolone Acetonide Injection and Macular Laser Photocoagulation for Diffuse Diabetic Macular Edema[J].Korean J Ophthalmol，2012，26（5）： 362-368.
[7]Hai-Yan Wang，Xiao Li，Yus-Sheng Wang，et al. Intravitreal injection of bevacizumab alone or with triamcinolone acetonide for treatment of macular edema caused by central retinal vein occlusion[J]. Int J Ophthalmol，2011，4（1）： 89-94.
[8]Maha M. Shahin and Rasheed S. El-Lakkany. A Prospective， Randomized Comparison of Intravitreal Triamcinolone Acetonide Versus Intravitreal Bevacizumab （Avastin） in Diffuse Diabetic Macular Edema[J].Middle East Afr J Ophthalmol，2010，17（3）： 250–253.
[9]Jin Young Kim， M.D.and Sung Pyo Park， M.D.Comparison Between Intravitreal Bevacizumab and Triamcinolone for Macular Edema Secondary to Branch Retinal Vein Occlusion[J]. Korean J Ophthalmol，2009，23（4）： 259–265.
【关键词】视网膜静脉阻塞；黄斑水肿；视网膜厚度；玻璃体腔注射；激光
【文章编号】1004-7484（2014）05-3245-01
視网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion RVO）是临床上最常见的眼底疾病之一，是一种以视网膜静脉迂曲扩张及受累静脉引流区视网膜出血、水肿、渗出等为主要改变的可致盲眼病。包括视网膜中央静脉及分支静脉阻塞（ central retinal vein occlusion CRVO 与branch retinal vein occlusion BRVO），是仅次于糖尿病性视网膜病变的第二致盲性视网膜血管疾患[1]。临床研究发现，黄斑水肿、视网膜新生血管是视网膜静脉阻塞的主要并发症，造成视力严重下降。随着光学相干断层扫描（OCT）、荧光素眼底血管造影（FFA）等技术的发展，对本病的病因、分类、并发症、治疗和预后有了进一步的认识和提高，但是治疗上仍无特效方法或药物，其治疗方法已成为目前CRVO研究领域中与临床联系最为密切，也最为迫切的研究课题。本研究将采用曲安奈德注射液玻璃体腔注射联合激光及中药治疗视网膜中央静脉阻塞性黄斑水肿，观察联合治疗前后的各项指标，探讨联合治疗法对CRVO所致的黄斑水肿的疗效，以便为临床治疗提供参考。
1对象和方法
1.1对象
收集我院经临床检查与荧光素眼底血管造影确诊为视网膜静脉阻塞的患者30例，男17例，女13例，其中缺血型21例，淤滞型9例。视网膜中央静脉阻塞诊断标准依据全国高等医药院校规划教材《眼科学》（第六版）[2]标准。
1.2 方法
1.2.1 玻璃体腔注药及光凝：显微镜下，颞下象限进针，有晶状体眼距角巩膜缘4.0mm，无晶状体眼距角巩膜缘3.5 mm，选用1 mL一次性25 G针头注射器由睫状体平坦部进入玻璃体腔后缓慢注入4 mg/0.1 mL曲安奈德（药物剂型：Lab. It. Biochim. Farm. coLisapharma S.P.A. Via licinio. 22036Erba， Como， Italy。规格：1ml：40 mg）。所有过程均在手术室中严格按照无菌操作进行。玻璃体注射曲安奈德术后1周，所有黄斑水肿的病人均行“C”型光凝，即于黄斑中心凹颞侧750?m处做一“C”型防护标志，然后从里到外进行光凝。发现有新生血管形成和大于4PD无灌注区形成的行全视网膜光凝。
1.2.2中医治疗：基础方剂选用桃红四物汤合四苓散加减方，药物组成：桃仁10 g，红花10 g，生地黄10 g，当归10 g， 川芎10 g，赤芍15 g，茯苓20 g ，泽泻10 g，炒白术10 g，猪苓15 g。根据中医眼科辨证论治。所有病人均停用其他治疗RVO的药物，按时按疗程服用本药。
1.3观察指标
⑴视力：国际标准视力表检查最佳矫正视力。为方便数据统计分析，将所有视力结果转换成最小分辨角的常用对数（LogMAR，Logarithm of the minimum angle of resolution）形式，转换按照下列公式[3]计算：
Log MAR= -log（小数视力） （公式1）
CF ：Log MAR=-logx /60 （公式2）
HM ：LogMAR=-logx /600 （公式3）
其中x代表数指或手动的实际距离，以米为单位。
⑵ OCT及眼压检查：治疗前，治疗后1周、1个月、3个月、6个月各做一次OCT （采用海德堡谱域OCT）及眼压检查。眼压计采用canon full auto tonmeter TX-F。测量3次后选择眼压的平均值。
1.4统计学方法
本研究将治疗前后各个时间段的观测指标进行描述和对比分析，所有统计计算均采用SPSS15.0统计分析系统进行。（1）计量资料均用均数±标准差（ ±S）表示并进行正态检验，治疗前后比较用配对t检验（Paired-Samples T test）或用配对计量资料比较的符号秩和检验（Related Samoles Wilcoxon）。（2）两组等级指标的比较用两配对样本非参数检验（Related Samples test）。（3）两变量间的相关分析采用直线相关双变量相关分析（Bivariate）、运用Spearman相关系数及对应P值。
2 结果
2.1黄斑中心凹视网膜厚度和视力相关性分析 2.2 治疗前后眼压比较
由上表可知，治疗后1周的黄斑中心凹视网膜厚度的降低与视力LogMAR值的降低的相关性有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
自1971年Krill等[4]首次报道激光治疗视网膜分支静脉阻塞以来，激光光凝应用于临床治疗视网膜血管疾病已经30余年，也是目前临床上用于治疗RV0并发症的最好选择。自2001年Antcliff等[5]首先报道眼内注射TA治疗葡萄膜炎所致的黄斑水肿良好效果，近年来，临床上主要用于治疗多种原因引起的黄斑水肿[6-9]、减少眼内新生血管的形成和抑制PVR的发生，都取得了一定的疗效。
中医学认为，视网膜中央静脉阻塞所致视网膜出血属于眼科血证的范畴，本病以“暴盲”为名载于《证治准绳· 杂病· 七窍门》，又根据出血及视力下降缓急和程度，分别归于“暴盲”、“视瞻昏渺”和“云雾移睛”等范畴，全国高等中医药院校第六版教材把它归为“络损暴盲”之列。
中医认为多种因素导致眼底脉道瘀阻、损伤致血溢脉外，且多种因素相互影响交织，导致瘀血为病，最终发为本病。《血证论》说：“瘀血化水， 亦发为肿。”说明瘀血不化，也能发生水肿。因此视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿可以看做是瘀血不化所致，亦可属于眼科血证的范畴。故本研究采用桃红四物汤合四苓散活血化瘀，渗水利湿。
本研究30例患者治疗前黄斑中心凹视网膜厚度平均值为572μm，治疗后3个月这一指标降为271μm，降幅绝对值为301μm。
根据公式（1-3）可知，LogMAR值越大，视力越低，结合表5可认为治疗后1周黄斑中心凹视网膜厚度的降低与视力的提高呈负相关，即此观测时间点黄斑中心凹水肿的消退能带来视力的显著提高；治疗后1个月至治療后3个月黄斑中心凹视网膜厚度逐渐下降，治疗后3个月至治疗后6个月黄斑中心凹视网膜厚度趋于稳定，在这两个观测期间内黄斑区视网膜厚度的降低与视力LogMAR值的降低的相关性无统计学意义（P<0.05），分析其原因，黄斑中心凹视网膜厚度在治疗后3个月降至最小值后，再无明显下降（治疗后3个月和治疗后6月厚度秩和检验P=0.058>0.05），而视力LogMAR值在治疗后3个月和治疗后6个月仍持续降低，即视力持续改善有统计学意义（治疗后3个月和治疗后6个月LogMAR值秩和检验P=0.039<0.05）。
在本研究中，在治疗后1个月和3个月有3例患者眼压升高超过25mmHg，但是经过降眼压眼药水治疗后眼压恢复至正常范围，并且没有出现再次升高。
目前国内外开展的主要治疗手段有（1）激光治疗（包括激光光凝和激光诱导脉络膜视网膜吻合支）；（2）药物治疗（药物溶栓、曲安奈徳和血管内皮生长因子抑制剂）；（3）手术治疗（经玻璃体微穿刺术、放射状视神经切开术、动静脉鞘膜切开术以及玻璃体切割手术）；（4）中药治疗。虽然有众多治疗方式，但都缺乏多中心、大样本、随机对照临床实验。而本研究的联合疗结合了以往单一疗法的优势，并能结合并发挥中西医两者的特长，因此对于CRVO所致的黄斑水肿有较好的治疗效果。
但是，在该治疗方法中，玻璃体腔注射曲安奈德的量的多少和注射时机的选择，是否需要重复注射，都需要在以后的临床研究工作进一步的明确，本研究只是做初步探讨，有一定的提示作用。还有待今后更大样本，长时间，多中心的进一步试验研究。
参考文献
[1] Land GE，Spraul CE.Risk factors for retinal occlusive disease[J].Klin Monatsbl Augenheilkd，1997，211（4）：217-226.
[2] 惠延年.眼科学[M].第6版.人民卫生出版社，2005.147.
[3] Jack T. Holladay， MD， MSEE. Visual acuity measurements[M]. Cataract&
refractive surgery，2004，30（2）：287-290.
[4]Krill AE.Archer D.Newell FW. Photocagulation in complications secondary to branch vein occlusion[J]. Arch Ophthalmol，1971，85（1）：48-60.
[5]Antcliff RG，Spalton DJ，Stanford MR，et al.Intravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macuIar edema： an optical coherence tomography study[J].Ophthalmology， 2001，l08（4）：765-772.
[6]Hee Yoon Cho，Se Woong Kang， Yun Taek Kim，et al. A Three-year Follow-up of Intravitreal Triamcinolone Acetonide Injection and Macular Laser Photocoagulation for Diffuse Diabetic Macular Edema[J].Korean J Ophthalmol，2012，26（5）： 362-368.
[7]Hai-Yan Wang，Xiao Li，Yus-Sheng Wang，et al. Intravitreal injection of bevacizumab alone or with triamcinolone acetonide for treatment of macular edema caused by central retinal vein occlusion[J]. Int J Ophthalmol，2011，4（1）： 89-94.
[8]Maha M. Shahin and Rasheed S. El-Lakkany. A Prospective， Randomized Comparison of Intravitreal Triamcinolone Acetonide Versus Intravitreal Bevacizumab （Avastin） in Diffuse Diabetic Macular Edema[J].Middle East Afr J Ophthalmol，2010，17（3）： 250–253.
[9]Jin Young Kim， M.D.and Sung Pyo Park， M.D.Comparison Between Intravitreal Bevacizumab and Triamcinolone for Macular Edema Secondary to Branch Retinal Vein Occlusion[J]. Korean J Ophthalmol，2009，23（4）： 259–265.