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【摘要】 目的 总结出血性脑卒中患者治疗期间再出血的原因分析及护理干预措施,探讨预防此类患者术后再出血的最佳护理方法。方法 将2008年1月至2009年12月收治的出血性脑卒中患者96例随机分为两组,干预组给予整体护理干预措施、对照组给予神经外科护理常规,比较两组患者术后再出血、术后高血压及术后并发症的发生情况。结果 干预组术后再出血、术后高血压发生率及术后并发症的发生率较对照组明显下降。结论 术后保持患者血压稳定,防止颅内压升高,同时做好患者及家属的心理护理和健康教育等综合治疗护理是减少再出血的关键因素。
【关键词】 出血性脑卒中;再出血;原因;护理干预
Hemorrhagic stroke patients because of postoperative bleeding and nursing intervention
WANG Yu-zhen,TANG Wen-jing.
The Second People’s Hospital of Taishan Medical Couege,Shandong 252601,China
【Abstract】 Objective To summarize the treatment of hemorrhagic stroke patients because of bleeding during re-analysis and nursing interventions of prevention of postoperative bleeding in these patients the best care method.Methods from January 2008 to December 2009 were treated 96 cases of hemorrhagic stroke patients were randomly divided into two groups,intervention group were given general nursing interventions in the control group received routine care of Neurosurgery,The postoperative rebleeding postoperative hypertension and the incidence of postoperative complications.Results Postoperative bleeding in the intervention group,the incidence of postoperative hypertension and the incidence of postoperative complications compared with the control group decreased significantly.Conclusion Postoperative blood pressure to maintain stability and to prevent increased intracranial pressure,while also making the psychological care of patients and their families and health care education and comprehensive treatment is to reduce re-bleeding of the key factors.
【Key words】 Hemorrhagic stroke; Re-bleeding; Causes; Nursing intervention
高血压脑出血是严重危害人类健康的疾病。保守治疗死亡率高达60%~70%,随着外科手术设备及技术的提高,死亡率逐年下降。但术后再出血仍是严重且棘手的问题。我们对2008年1月至2009年12月收治的96例出血性脑卒中病患者顾性的研究分析,采取整体护理干预预防术后再出血,取得良好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2009年12月收治的出血性脑卒中病患者6例 男65例,女31例,年龄34~72岁,平均53.3岁。均有明确高血压病史,术前血压180~270/110~160 mm Hg。头颅CT扫描:血肿位于基底节62例,脑叶22例,小脑12例。血肿量40~120 ml,平均70 ml。手术方法为:显微镜下小骨窗开颅脑内血肿清除术30例,微创脑内血肿穿刺引流术66例。术前格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)5~14分,平均(9.8±2.7)分。
1.2 方法 两组患者手术治疗方案差异无统计学意义(P>0.05); 对照组行神经外科常规护理。干预组在行常规护理基础上,实施心理支持、行为干预、控制血压、饮食指导等整体护理干预措施。
1.3 观察指标 再出血临床表现:清醒病患者痛加重,伴恶心呕吐;术后清醒病患者识加重或再发昏迷;减压窗张力增高;偏瘫情况加重;一侧瞳孔散大等,此时应考虑再出血。复查脑CT即可明确诊断,一般发病时间距CT扫描时间越短,CT阳性率就越高。Adms报道发病当天的CT阳性率高达95%,1 d后降至90%,5 d后降至80%,7 d后为50%[1]。
1.4 统计学方法 所有结果均采用SPSS10。0软件进行统计学分析,所得数据以均数±标准差表示,用t检验进行统计学处理;率的分析用χ2检验。
2 结果
2.1 两组术后高血压发生率的比较 见表1。
2.2 两组术后并发症发生率的比较 见表2。
2.3 两组术后再出血率的比较 见表3。
3 相关因素
出血性脑卒中患者术后并发再出血是最严重最常见的并发症之一,我们认为引起术后再出血的原因有下列诸方面。
3.1 出血性脑卒中清醒的患者常有情绪不稳定 ①急躁、焦虑和恐惧:由于对疾病缺乏正确认识,患者常精神紧张,担心预后,害怕再出血,不敢翻身、吃饭,甚至不敢大小便,从而产生急躁、焦虑和恐惧的心理,极易诱发血压升高导致再次脑出血;②激动和兴奋:过多的人员探视致使患者休息不充分甚至劳累,夜间睡眠差;见到亲朋好友时易激动和兴奋;部分患者痊愈或好转出院时情绪激动,以上因素均可致血压升高而诱发再出血。
3.2 ①凝血机制障碍:脑组织是含促凝血因子最高的组织,当脑出血后,脑组织破坏,释放这种因子入血液循环,启动凝血和纤溶作用,引起局部消耗性凝血障碍,造成出血;②术中或术后高血压:长期高血压,血管玻璃样变性,术中止血困难,术后血压波动时易使血管再次破裂出血;③止血不彻底,术后形成血肿;④术后血压控制不稳,或存在血压骤然升高的因素,如气管插管或拔除、吸痰、呛咳、烦躁等。高血压脑出血开颅清除血肿,其病理基础并未解除,过高血压仍能诱发再出血,因此有效平稳控制术后血压,是预防术后再出血的重要环节[2]。同时,血压越高,脑血管病损就越严重,术前血压越高(血压≥200/120 mm Hg)术后再出血可能性越大。另外关颅时血压偏低,也可能掩盖可能的出血倾向;⑤因长期卧床肠蠕动下降常致便秘,大便干结,用力大便。用力咳嗽、喷嚏、疼痛等不良刺激,都是诱发因素。另外文献报道过早下床活动也是再出血的一个诱因[3]。
4 综合护理干预措施
4.1 术前护理干预
4.1.1 心理护理干预 主动向清醒的患者介绍病区环境,帮助患者尽快适应并习惯卧床,详细讲解引起再出血的危险因素和预防方法,使其了解保持情绪稳定的重要性。稳定患者情绪,消除急躁、焦虑和恐惧的心理,增强治疗信心。告诉患者及家属容易诱发再出血的各种因素,指导患者与医护人员密切配合,避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等[4],以取得合作。
4.1.2 环境护理干预 保持病房环境安静、安全、舒适,有条件者可住单间;严格限制探视,减少人员流动,保持室内适宜温度和空气流通,注意保暖、避免着凉,保证患者充足休息;所有治疗、护理工作尽可能集中进行,减少一切不良刺激。
4.2 术中护理干预
4.2.1 手术需在全麻下进行,保持呼吸道通畅,术中有效控制血压,防止术后清醒时,造成血压波动,同时,术者手术时要严谨、细致彻底止血,防止术后再出血。
4.3 术后护理干预
4.3.1 行为护理干预 床头抬高15°~30°,以利于降低颅内压,定时慢动作翻身。翻身时,注意患者不宜过屈、过伸或过度转头动作,以免影响脑部血液供应[5]。清醒的患者禁止过早下床活动。给予易消化的半流食或软食,进食时易缓慢、侧卧位或头偏向一侧,以防误吸引起剧烈咳嗽,导致再出血。由于大便干燥使患者在大便时,常不自主用力,导致血管紧张度增加,易引起脑再出血。因此,嘱患者多食新鲜蔬菜、水果及粗纤维食物,鼓励患者多饮水。便秘者,口服缓泻剂,严禁用力排便,必要时遵医嘱给开塞露或低压灌肠。以保持大便通畅。
4.3.2 主张早期气管切开,因为早期气管切开后,避免了气管插管在患者意识逐渐恢复的时候,由于不能耐受而导致的躁动和血压升高,同时避免了由于拔除气管插管而导致的呛咳及血压骤升;因此,对考虑术后早期不能迅速恢复意识的,且有术后再出血因素存在时,应在脑出血术后即在手术室在全麻下行气管切开。同时气管切开后,患者的血压容易得到控制,血氧得到保证,增加了对降压药的敏感性。
4.3.3 加强病房巡视,密切观察病情变化、生命体征、神志、瞳孔及血压的变化,术后2~3周内更要注意。如果病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、癫痫发作甚至昏迷。应考虑为颅内再出血或脑疝,应立即报告医生,采取相应的急救措施。严密监测和控制血压,给予心电监护,1次/30 min测量并记录。血压升高时,颅内压也呈上升趋势。血压过高时遵医嘱降压,防止血压波动造成再出血。
4.3.4 加强基础护理干预,预防并发症。积极预防呼吸道及肺部感染,防止用力咳嗽,对呼吸道感染者,给予止咳化痰抗感染等药物治疗,及时吸出口腔及鼻咽部的分泌物、痰液。痰多粘稠不易吸出者,给雾化吸入,以稀释痰液,防止痰液及分泌物阻塞呼吸道。避免用力咳嗽引起颅内压升高导致再出血。在卧床期间,应注意预防褥疮的发生,定时翻身拍背,同时保持床铺的平整、干燥或用气垫床。另外保持四肢功能位,定时活动关节、按摩肌肉,预防肌肉萎缩[6],特别是瘫痪侧肢体的被动活动及按摩,如:抗栓泵治疗或每日定时的肢体按摩,避免患侧肢体输液等措施,可有效预防肢体静脉血栓的形成。由于下肢深静脉缺少静脉瓣,血栓很容易脱落引起肺栓塞,使患者病情突然加重甚至危及生命[7]。做好口腔护理,用生理盐水棉球擦洗口腔,2次/d,保持口腔清洁,防止口腔内感染。做好会阴部护理,及时清理分泌物,保持会阴部清洁、干燥,预防泌尿系感染。同时,做好防护工作,必要时加用床档,以防坠床等意外损伤。
5 小结
总之,预防出血性脑卒中患者术后再出血,需保持血压稳定,防止颅内压升高。密切观察病情变化,做好各项护理,对患者的治疗和预后是非常重要的。同时做好患者及家属的心理护理与健康教育,使他们能正确认识和重视疾病,与医护人员密切配合,避免各种诱因也是必不可缺少的一环。
参考文献
[1] 管萍,杨小华.蛛网膜下腔出血再出血25例分析.现代诊断与治疗,2008,(04):51-52.
[2] Telleria-Diaz A.Surgical treatment of hypertensive spontaneousintracerebral hemorrhage:behavior yet to be defined Neuro,1998,27(155):162-165.
[3] 梁喜芳.改良灌肠法预防蛛网膜下腔出血便秘诱发再出血的疗效观察.岭南急诊医学杂志,2008,(03):21-22.
[4] 尤黎明,吴瑛.内科护理学.人民卫生出版社,2006:628.
[5] 王瑞利,范波胜.脑脊液置换术治疗SAH的护理.中国误诊学杂志,2006,6(10):2005.
[6] 刘青,董迎利.蛛网膜下腔出血48例的护理.中国误诊学杂志,2007,7(10):2371.
[7] 楚平.老年脑卒中卧床患者下肢深静脉血栓形成的预防性护理.中国中医药现代远程教育,2008,6(2):174.
【关键词】 出血性脑卒中;再出血;原因;护理干预
Hemorrhagic stroke patients because of postoperative bleeding and nursing intervention
WANG Yu-zhen,TANG Wen-jing.
The Second People’s Hospital of Taishan Medical Couege,Shandong 252601,China
【Abstract】 Objective To summarize the treatment of hemorrhagic stroke patients because of bleeding during re-analysis and nursing interventions of prevention of postoperative bleeding in these patients the best care method.Methods from January 2008 to December 2009 were treated 96 cases of hemorrhagic stroke patients were randomly divided into two groups,intervention group were given general nursing interventions in the control group received routine care of Neurosurgery,The postoperative rebleeding postoperative hypertension and the incidence of postoperative complications.Results Postoperative bleeding in the intervention group,the incidence of postoperative hypertension and the incidence of postoperative complications compared with the control group decreased significantly.Conclusion Postoperative blood pressure to maintain stability and to prevent increased intracranial pressure,while also making the psychological care of patients and their families and health care education and comprehensive treatment is to reduce re-bleeding of the key factors.
【Key words】 Hemorrhagic stroke; Re-bleeding; Causes; Nursing intervention
高血压脑出血是严重危害人类健康的疾病。保守治疗死亡率高达60%~70%,随着外科手术设备及技术的提高,死亡率逐年下降。但术后再出血仍是严重且棘手的问题。我们对2008年1月至2009年12月收治的96例出血性脑卒中病患者顾性的研究分析,采取整体护理干预预防术后再出血,取得良好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2009年12月收治的出血性脑卒中病患者6例 男65例,女31例,年龄34~72岁,平均53.3岁。均有明确高血压病史,术前血压180~270/110~160 mm Hg。头颅CT扫描:血肿位于基底节62例,脑叶22例,小脑12例。血肿量40~120 ml,平均70 ml。手术方法为:显微镜下小骨窗开颅脑内血肿清除术30例,微创脑内血肿穿刺引流术66例。术前格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)5~14分,平均(9.8±2.7)分。
1.2 方法 两组患者手术治疗方案差异无统计学意义(P>0.05); 对照组行神经外科常规护理。干预组在行常规护理基础上,实施心理支持、行为干预、控制血压、饮食指导等整体护理干预措施。
1.3 观察指标 再出血临床表现:清醒病患者痛加重,伴恶心呕吐;术后清醒病患者识加重或再发昏迷;减压窗张力增高;偏瘫情况加重;一侧瞳孔散大等,此时应考虑再出血。复查脑CT即可明确诊断,一般发病时间距CT扫描时间越短,CT阳性率就越高。Adms报道发病当天的CT阳性率高达95%,1 d后降至90%,5 d后降至80%,7 d后为50%[1]。
1.4 统计学方法 所有结果均采用SPSS10。0软件进行统计学分析,所得数据以均数±标准差表示,用t检验进行统计学处理;率的分析用χ2检验。
2 结果
2.1 两组术后高血压发生率的比较 见表1。
2.2 两组术后并发症发生率的比较 见表2。
2.3 两组术后再出血率的比较 见表3。
3 相关因素
出血性脑卒中患者术后并发再出血是最严重最常见的并发症之一,我们认为引起术后再出血的原因有下列诸方面。
3.1 出血性脑卒中清醒的患者常有情绪不稳定 ①急躁、焦虑和恐惧:由于对疾病缺乏正确认识,患者常精神紧张,担心预后,害怕再出血,不敢翻身、吃饭,甚至不敢大小便,从而产生急躁、焦虑和恐惧的心理,极易诱发血压升高导致再次脑出血;②激动和兴奋:过多的人员探视致使患者休息不充分甚至劳累,夜间睡眠差;见到亲朋好友时易激动和兴奋;部分患者痊愈或好转出院时情绪激动,以上因素均可致血压升高而诱发再出血。
3.2 ①凝血机制障碍:脑组织是含促凝血因子最高的组织,当脑出血后,脑组织破坏,释放这种因子入血液循环,启动凝血和纤溶作用,引起局部消耗性凝血障碍,造成出血;②术中或术后高血压:长期高血压,血管玻璃样变性,术中止血困难,术后血压波动时易使血管再次破裂出血;③止血不彻底,术后形成血肿;④术后血压控制不稳,或存在血压骤然升高的因素,如气管插管或拔除、吸痰、呛咳、烦躁等。高血压脑出血开颅清除血肿,其病理基础并未解除,过高血压仍能诱发再出血,因此有效平稳控制术后血压,是预防术后再出血的重要环节[2]。同时,血压越高,脑血管病损就越严重,术前血压越高(血压≥200/120 mm Hg)术后再出血可能性越大。另外关颅时血压偏低,也可能掩盖可能的出血倾向;⑤因长期卧床肠蠕动下降常致便秘,大便干结,用力大便。用力咳嗽、喷嚏、疼痛等不良刺激,都是诱发因素。另外文献报道过早下床活动也是再出血的一个诱因[3]。
4 综合护理干预措施
4.1 术前护理干预
4.1.1 心理护理干预 主动向清醒的患者介绍病区环境,帮助患者尽快适应并习惯卧床,详细讲解引起再出血的危险因素和预防方法,使其了解保持情绪稳定的重要性。稳定患者情绪,消除急躁、焦虑和恐惧的心理,增强治疗信心。告诉患者及家属容易诱发再出血的各种因素,指导患者与医护人员密切配合,避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等[4],以取得合作。
4.1.2 环境护理干预 保持病房环境安静、安全、舒适,有条件者可住单间;严格限制探视,减少人员流动,保持室内适宜温度和空气流通,注意保暖、避免着凉,保证患者充足休息;所有治疗、护理工作尽可能集中进行,减少一切不良刺激。
4.2 术中护理干预
4.2.1 手术需在全麻下进行,保持呼吸道通畅,术中有效控制血压,防止术后清醒时,造成血压波动,同时,术者手术时要严谨、细致彻底止血,防止术后再出血。
4.3 术后护理干预
4.3.1 行为护理干预 床头抬高15°~30°,以利于降低颅内压,定时慢动作翻身。翻身时,注意患者不宜过屈、过伸或过度转头动作,以免影响脑部血液供应[5]。清醒的患者禁止过早下床活动。给予易消化的半流食或软食,进食时易缓慢、侧卧位或头偏向一侧,以防误吸引起剧烈咳嗽,导致再出血。由于大便干燥使患者在大便时,常不自主用力,导致血管紧张度增加,易引起脑再出血。因此,嘱患者多食新鲜蔬菜、水果及粗纤维食物,鼓励患者多饮水。便秘者,口服缓泻剂,严禁用力排便,必要时遵医嘱给开塞露或低压灌肠。以保持大便通畅。
4.3.2 主张早期气管切开,因为早期气管切开后,避免了气管插管在患者意识逐渐恢复的时候,由于不能耐受而导致的躁动和血压升高,同时避免了由于拔除气管插管而导致的呛咳及血压骤升;因此,对考虑术后早期不能迅速恢复意识的,且有术后再出血因素存在时,应在脑出血术后即在手术室在全麻下行气管切开。同时气管切开后,患者的血压容易得到控制,血氧得到保证,增加了对降压药的敏感性。
4.3.3 加强病房巡视,密切观察病情变化、生命体征、神志、瞳孔及血压的变化,术后2~3周内更要注意。如果病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、癫痫发作甚至昏迷。应考虑为颅内再出血或脑疝,应立即报告医生,采取相应的急救措施。严密监测和控制血压,给予心电监护,1次/30 min测量并记录。血压升高时,颅内压也呈上升趋势。血压过高时遵医嘱降压,防止血压波动造成再出血。
4.3.4 加强基础护理干预,预防并发症。积极预防呼吸道及肺部感染,防止用力咳嗽,对呼吸道感染者,给予止咳化痰抗感染等药物治疗,及时吸出口腔及鼻咽部的分泌物、痰液。痰多粘稠不易吸出者,给雾化吸入,以稀释痰液,防止痰液及分泌物阻塞呼吸道。避免用力咳嗽引起颅内压升高导致再出血。在卧床期间,应注意预防褥疮的发生,定时翻身拍背,同时保持床铺的平整、干燥或用气垫床。另外保持四肢功能位,定时活动关节、按摩肌肉,预防肌肉萎缩[6],特别是瘫痪侧肢体的被动活动及按摩,如:抗栓泵治疗或每日定时的肢体按摩,避免患侧肢体输液等措施,可有效预防肢体静脉血栓的形成。由于下肢深静脉缺少静脉瓣,血栓很容易脱落引起肺栓塞,使患者病情突然加重甚至危及生命[7]。做好口腔护理,用生理盐水棉球擦洗口腔,2次/d,保持口腔清洁,防止口腔内感染。做好会阴部护理,及时清理分泌物,保持会阴部清洁、干燥,预防泌尿系感染。同时,做好防护工作,必要时加用床档,以防坠床等意外损伤。
5 小结
总之,预防出血性脑卒中患者术后再出血,需保持血压稳定,防止颅内压升高。密切观察病情变化,做好各项护理,对患者的治疗和预后是非常重要的。同时做好患者及家属的心理护理与健康教育,使他们能正确认识和重视疾病,与医护人员密切配合,避免各种诱因也是必不可缺少的一环。
参考文献
[1] 管萍,杨小华.蛛网膜下腔出血再出血25例分析.现代诊断与治疗,2008,(04):51-52.
[2] Telleria-Diaz A.Surgical treatment of hypertensive spontaneousintracerebral hemorrhage:behavior yet to be defined Neuro,1998,27(155):162-165.
[3] 梁喜芳.改良灌肠法预防蛛网膜下腔出血便秘诱发再出血的疗效观察.岭南急诊医学杂志,2008,(03):21-22.
[4] 尤黎明,吴瑛.内科护理学.人民卫生出版社,2006:628.
[5] 王瑞利,范波胜.脑脊液置换术治疗SAH的护理.中国误诊学杂志,2006,6(10):2005.
[6] 刘青,董迎利.蛛网膜下腔出血48例的护理.中国误诊学杂志,2007,7(10):2371.
[7] 楚平.老年脑卒中卧床患者下肢深静脉血栓形成的预防性护理.中国中医药现代远程教育,2008,6(2):174.