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摘要 目的： 分析临床影响凝血检验项目的因素，探究应对措施，以提高检验工作的质量。方法：从工作中统计分析，找出对检验结果的影响因素。结果：工作中任何一环节都不同程度地对检验结果产生影响。结论：临床常使用的质控血浆进行室内质量控制，只能监控分析中仪器及试剂的状态，而对本文所提及的影响因素不能有效质控，应针对凝血检验过程中加以质量控制。
[关键词] 凝血检验;影响因素;质量控制;规范化
血液检验是为临床诊断提供依据的重要检验方式，对于现代医学诊断具有重要的意义。止凝血检验是临床血液项目的一种，通过对凝血酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原以及活化部分凝血活酶时间等进行检验，能够为血栓性疾病诊断提供依据。止凝血检验分析前阶段是凝血检验的关键环节之一，其受到多种因素的影响，因为凝血检验分析前阶段涉及的环节多、人员相对复杂，控制不严格可能会造成连锁反应，导致检测结果发生偏差。本文对止凝血检验分析前阶段的影响因素进行分析，探讨处理影响因素的措施与方法。现将详细的研究报道如下。 1 材料与方法
1.1标本的来源
均来自我院2018年1月～2019年1月住院或门诊患者，采用109 mmol/L枸橼酸钠抗凝，试剂与血液比例为1∶9，空腹抽取静脉血液。
1.2 标本的收集
每天对所有标本在检验前均认真查对，对不合格标本返回科室并嘱其重新采集并做好登记。
1.3仪器与试剂
仪器为赛科希德8200全自动血凝仪，试剂为厂家提供的配套试剂，操作人员均有初级以上职称，并参加省卫生厅主管的室间质评和室内质控，以保证每天的检验结果真实可靠。
1.4比对试验
分别对标本量偏少或偏多的27份标本及重新采集符合要求的标本测定血浆凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶时间（APTT）值。
1.5回访调查
对检验结果可疑的标本，有针对性地对患者本人、主管医生及护理相关人员进行回访调查。
1.6统计学分析
采用t检验。
2 结果
2.1 标本的收集情况
在所收集的标本中观察了275例，住院患者220例，标本合格率为85%;门诊患者55例，合格率为92.7%。其中，不合格标本中标本量偏少的比较多，占不合格的75.7%，另有21.6%标本量偏多，2.7%的标本有凝块。
2.2 回访调查结果
对所观察的275例标本中，检验结果可疑的44例标本进行回访调查，结果有21例患者正值吃药时采集标本，占47.7%;有9例患者抽血时不顺利，占20.5%;有3例标本放置时间较长，占6.8%;其余11例均没有影响因素，占25%。
2.3比对结果
PT的t检验值为2.784，P<0.01;APTT的t值为3.015，P<0.01，均有统计学意义。对有凝块的标本其结果出现不凝集或较正常结果时间明显延长。
3 讨论
3.1检验人员的素质及其所起的作用
检验人员不仅要能熟练使用及操作自动化仪器，而全面了解和掌握仪器的性能、影响检验结果的因素以及具备合理有效的解决处理各种不同紧急情况的应变能力，更为重要。建议：①操作者要严格把关，对标本不但要“三查三对”，而且对标本应仔细地检查，对不合格的标本，如有凝块、过多或过少、使用抗凝剂比例不当的均不能接收。②对检验标本有缺陷或不能检测的应及时返回临床，并做好相应登记，以避免不必要的纠纷。③要走出实验室，与临床沟通，了解标本采集情况，进行指导与帮助，以保证检验质量。
3.2 标本的采集及处理
3.2.1 盛装血液标本的器材、容器规范化。建议：采用厂商提供的一次性注射器和带有定量抗凝剂的真空采血管，以免产生血液渗漏或出现凝块、抗凝剂比例不合乎要求等情况，影响检验结果。
3.2.2 适当的采血部位、正确的穿刺方式。建议：输液侧绝不能采血，采血前要让患者处于空腹状态，情绪激动、剧烈运动和神经紧张会引起血小板增多，凝血和纤溶活性增强。采血时止血带不应扎得太紧或时间太长，因长时间会使因子Ⅷ和组织纤溶酶源激活剂（t-PA）释放并活化。注入时不可太用力，以免血细胞破碎，激活凝血系统。
3.2.3 适当的抗凝剂与血液的比例：血液标准化委员会推荐用于凝血检验的抗凝剂为109 mmol/L枸橼酸钠。红细胞比容（Hct）为0.25～0.55时，抗凝剂与血液的溶剂比为1∶9，如果对贫血（Hct<0.20）或红细胞增多症患者（Hct>0.70），则要根据公式：抗凝剂量=0.001 85×（100+Hct）×血液量[1]，来调节抗凝剂的用量，若不进行调节，这将会直接影响检验结果。
3.2.4 及时送检，及时检测。最好在1 h内分离血浆，4 h内完成测定，不能及时送检时应放4℃冰箱保存，最多不超過6 h。标本放置过久，将引起部分凝血因子失活，放置24 h后的血浆其Ⅷ因子活性仅为采血后即刻检验结果的5%[2]。另外，标本离心时间、速度和血浆中的血小板数量也能影响检验结果。建议：采用3 000 r/min，离心10～15 min较好。
3.3药物及检测试剂的影响
某些药物本身就具有影响凝血机制的功能或具有协同抗凝的功能。如水合氯醛、氯贝丁酯、依他尼酸等可使口服抗凝药物在血中的浓度明显增高，大剂量应用青霉素可使PT、APTT明显延长，国际标准化比值也相应延长。当青霉素含量达到2万U/ml血液时可使PT、APTT延长1倍以上，INR值也延长1倍以上[3]，即便这样，有关药物对凝血检验指标的影响的认识尚未不足。另外，检测试剂要选用仪器配套的试剂，复溶的试剂最好是现用现配，否则复溶后放置时间越长，越容易影响检验结果的准确性，暂时不用的试剂要及时放回冰箱冷藏，并保证仪器处于良好运行状态。
3.4加强与护士或护理人员的沟通
患者的准备、标本的采集、转送主要由他们完成，因此护士的作用不容忽视。另外，护士也应对相关检验项目标本采集的注意事项有所认识。建议抽取血样时应按如下顺序：①使用玻璃试管时顺序为：血培养试管→无抗凝剂血清管→枸橼酸钠抗凝试管→其他试管。②使用塑料试管顺序为：血培养试管（黄色）→枸橼酸钠抗凝试管（蓝色）→加或未加血液凝固激活物或凝胶分离的血清管（红色）→加或未加凝胶的干塑管（绿色）→乙二胺四乙酸二钠抗凝管（紫色）→血糖分解抑制物试管（灰色）[4-6]。采集后适当混匀并贴好标签。
综上所述，影响凝血测定结果的因素很多，要做好凝血检验的质量控制，不单是检验人员的事情，同时也涉及到临床护理人员和患者的配合。目前，临床常使用的质控血浆进行室内质量控制只能监控分析中仪器和试剂的状态，对本文提及的诸多因素不能有效控制，存在弊端，所以要做到检验过程中各个环节的质量控制，才能保证检测结果的最大准确性和可靠性，更好地服务于临床[7]。
[参考文献]
[1]基金荣.凝血/止血检验的质量保证[J].现代检验杂志，2005，6（1）;20-21.
[2]寇立筠.临床检验基础[M]. 2版.北京：人民卫生出版社，2001：4.
[3]董芳青，凝血检验的影响因素和注意事项[J].检验医学与临床，2008，5（18）：1150.
[4]熊立凡，刘成玉.临床检验基础[M].4版，北京：人民卫生出版社，2007：10.
[5] 王秀明，李志武，孙冀兵，等.凝血四项检测分析前标本采集处理及影响因素[J].河北医药，2013，35（14）：2187-2190.
[6] 殷丽.凝血及纤溶实验室检测的影响因素及临床应用[J].中国误诊学杂志，2012，12（16）：4189-4190.
[7] 李健，侯军华.标本因素与凝血功能试验质量保证[J].中华检验医学杂志，2013，36（3）：286-288.
[关键词] 凝血检验;影响因素;质量控制;规范化
血液检验是为临床诊断提供依据的重要检验方式，对于现代医学诊断具有重要的意义。止凝血检验是临床血液项目的一种，通过对凝血酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原以及活化部分凝血活酶时间等进行检验，能够为血栓性疾病诊断提供依据。止凝血检验分析前阶段是凝血检验的关键环节之一，其受到多种因素的影响，因为凝血检验分析前阶段涉及的环节多、人员相对复杂，控制不严格可能会造成连锁反应，导致检测结果发生偏差。本文对止凝血检验分析前阶段的影响因素进行分析，探讨处理影响因素的措施与方法。现将详细的研究报道如下。 1 材料与方法
1.1标本的来源
均来自我院2018年1月～2019年1月住院或门诊患者，采用109 mmol/L枸橼酸钠抗凝，试剂与血液比例为1∶9，空腹抽取静脉血液。
1.2 标本的收集
每天对所有标本在检验前均认真查对，对不合格标本返回科室并嘱其重新采集并做好登记。
1.3仪器与试剂
仪器为赛科希德8200全自动血凝仪，试剂为厂家提供的配套试剂，操作人员均有初级以上职称，并参加省卫生厅主管的室间质评和室内质控，以保证每天的检验结果真实可靠。
1.4比对试验
分别对标本量偏少或偏多的27份标本及重新采集符合要求的标本测定血浆凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶时间（APTT）值。
1.5回访调查
对检验结果可疑的标本，有针对性地对患者本人、主管医生及护理相关人员进行回访调查。
1.6统计学分析
采用t检验。
2 结果
2.1 标本的收集情况
在所收集的标本中观察了275例，住院患者220例，标本合格率为85%;门诊患者55例，合格率为92.7%。其中，不合格标本中标本量偏少的比较多，占不合格的75.7%，另有21.6%标本量偏多，2.7%的标本有凝块。
2.2 回访调查结果
对所观察的275例标本中，检验结果可疑的44例标本进行回访调查，结果有21例患者正值吃药时采集标本，占47.7%;有9例患者抽血时不顺利，占20.5%;有3例标本放置时间较长，占6.8%;其余11例均没有影响因素，占25%。
2.3比对结果
PT的t检验值为2.784，P<0.01;APTT的t值为3.015，P<0.01，均有统计学意义。对有凝块的标本其结果出现不凝集或较正常结果时间明显延长。
3 讨论
3.1检验人员的素质及其所起的作用
检验人员不仅要能熟练使用及操作自动化仪器，而全面了解和掌握仪器的性能、影响检验结果的因素以及具备合理有效的解决处理各种不同紧急情况的应变能力，更为重要。建议：①操作者要严格把关，对标本不但要“三查三对”，而且对标本应仔细地检查，对不合格的标本，如有凝块、过多或过少、使用抗凝剂比例不当的均不能接收。②对检验标本有缺陷或不能检测的应及时返回临床，并做好相应登记，以避免不必要的纠纷。③要走出实验室，与临床沟通，了解标本采集情况，进行指导与帮助，以保证检验质量。
3.2 标本的采集及处理
3.2.1 盛装血液标本的器材、容器规范化。建议：采用厂商提供的一次性注射器和带有定量抗凝剂的真空采血管，以免产生血液渗漏或出现凝块、抗凝剂比例不合乎要求等情况，影响检验结果。
3.2.2 适当的采血部位、正确的穿刺方式。建议：输液侧绝不能采血，采血前要让患者处于空腹状态，情绪激动、剧烈运动和神经紧张会引起血小板增多，凝血和纤溶活性增强。采血时止血带不应扎得太紧或时间太长，因长时间会使因子Ⅷ和组织纤溶酶源激活剂（t-PA）释放并活化。注入时不可太用力，以免血细胞破碎，激活凝血系统。
3.2.3 适当的抗凝剂与血液的比例：血液标准化委员会推荐用于凝血检验的抗凝剂为109 mmol/L枸橼酸钠。红细胞比容（Hct）为0.25～0.55时，抗凝剂与血液的溶剂比为1∶9，如果对贫血（Hct<0.20）或红细胞增多症患者（Hct>0.70），则要根据公式：抗凝剂量=0.001 85×（100+Hct）×血液量[1]，来调节抗凝剂的用量，若不进行调节，这将会直接影响检验结果。
3.2.4 及时送检，及时检测。最好在1 h内分离血浆，4 h内完成测定，不能及时送检时应放4℃冰箱保存，最多不超過6 h。标本放置过久，将引起部分凝血因子失活，放置24 h后的血浆其Ⅷ因子活性仅为采血后即刻检验结果的5%[2]。另外，标本离心时间、速度和血浆中的血小板数量也能影响检验结果。建议：采用3 000 r/min，离心10～15 min较好。
3.3药物及检测试剂的影响
某些药物本身就具有影响凝血机制的功能或具有协同抗凝的功能。如水合氯醛、氯贝丁酯、依他尼酸等可使口服抗凝药物在血中的浓度明显增高，大剂量应用青霉素可使PT、APTT明显延长，国际标准化比值也相应延长。当青霉素含量达到2万U/ml血液时可使PT、APTT延长1倍以上，INR值也延长1倍以上[3]，即便这样，有关药物对凝血检验指标的影响的认识尚未不足。另外，检测试剂要选用仪器配套的试剂，复溶的试剂最好是现用现配，否则复溶后放置时间越长，越容易影响检验结果的准确性，暂时不用的试剂要及时放回冰箱冷藏，并保证仪器处于良好运行状态。
3.4加强与护士或护理人员的沟通
患者的准备、标本的采集、转送主要由他们完成，因此护士的作用不容忽视。另外，护士也应对相关检验项目标本采集的注意事项有所认识。建议抽取血样时应按如下顺序：①使用玻璃试管时顺序为：血培养试管→无抗凝剂血清管→枸橼酸钠抗凝试管→其他试管。②使用塑料试管顺序为：血培养试管（黄色）→枸橼酸钠抗凝试管（蓝色）→加或未加血液凝固激活物或凝胶分离的血清管（红色）→加或未加凝胶的干塑管（绿色）→乙二胺四乙酸二钠抗凝管（紫色）→血糖分解抑制物试管（灰色）[4-6]。采集后适当混匀并贴好标签。
综上所述，影响凝血测定结果的因素很多，要做好凝血检验的质量控制，不单是检验人员的事情，同时也涉及到临床护理人员和患者的配合。目前，临床常使用的质控血浆进行室内质量控制只能监控分析中仪器和试剂的状态，对本文提及的诸多因素不能有效控制，存在弊端，所以要做到检验过程中各个环节的质量控制，才能保证检测结果的最大准确性和可靠性，更好地服务于临床[7]。
[参考文献]
[1]基金荣.凝血/止血检验的质量保证[J].现代检验杂志，2005，6（1）;20-21.
[2]寇立筠.临床检验基础[M]. 2版.北京：人民卫生出版社，2001：4.
[3]董芳青，凝血检验的影响因素和注意事项[J].检验医学与临床，2008，5（18）：1150.
[4]熊立凡，刘成玉.临床检验基础[M].4版，北京：人民卫生出版社，2007：10.
[5] 王秀明，李志武，孙冀兵，等.凝血四项检测分析前标本采集处理及影响因素[J].河北医药，2013，35（14）：2187-2190.
[6] 殷丽.凝血及纤溶实验室检测的影响因素及临床应用[J].中国误诊学杂志，2012，12（16）：4189-4190.
[7] 李健，侯军华.标本因素与凝血功能试验质量保证[J].中华检验医学杂志，2013，36（3）：286-288.