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[摘 要] 目的：探讨NIPPV对急性左心衰竭（ALHF）所致呼吸衰竭患者心脏负荷、呼吸功能及血气分析指标的影响。方法：按照随机数字表法将128例ALHF所致呼吸衰竭者均分为实验组和对照组，对照组采取常规综合治疗，实验组在此基础上采取NIPPV治疗，观察两组患者临床疗效、插管率及死亡率，并比较两组患者治疗前后心脏负荷、血气分析变化情况。结果：实验组患者治疗总有效率明显高于对照组，实验组患者插管率和死亡率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；实验组患者治疗后Tei指数明显低于对照组，LVEF、SV均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；实验组患者治疗后RR明显低于对照组，PaO2、SpO2均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：NIPPV能够显著改善ALHF所致呼吸衰竭患者的心脏负荷及血气分析指标，降低插管率和死亡率。
[关键词] 急性左心衰竭；呼吸衰竭；无创正压通气
中图分类号：R563.8 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-136-03
DOI：10.11876/mimt201606050
急性左心衰竭（acute left-sided heart failure，ALHF）属内科常见急危重症，发病原因和机制复杂，ALHF患者因心室充盈及射血功能严重受损常引起呼吸衰竭，进而引发心肺功能障碍恶性循环，病情严重，死亡率较高[1]。无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）能够对自主呼吸时吸气相与呼气相施加压力达到改善氧合的目的，因此对ICU多种原因所致的呼吸衰竭有确切效果[2]。现对我院应用NIPPV对ALHF所致呼吸衰竭患者心脏负荷、呼吸功能及血气分析的影响进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年3月至2015年2月我院中心ICU及RICU收治的128例ALHF所致呼吸衰竭患者作为研究对象。纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[3]中ALHF相关诊断标准和《呼吸衰竭》中呼吸衰竭诊断标准[4]；符合本研究治疗方案，签署知情同意协议书，可配合完成本研究。排除标准：合并严重肝肾功能疾病者；合并免疫性疾病者；合并恶性肿瘤者。按照随机数字表法将128例均分为实验组和对照组。实验组：男性36例，女性28例，患者年龄46～75岁，平均年龄（64.79±5.88）岁；基础疾病：高血压心脏病14例，冠心病16例，风湿性心脏病瓣膜病6例，扩张性心脏病2例，慢性阻塞性肺疾病8例。对照组：男性34例，女性30例，患者年龄46～74岁，平均（64.17±5.21）岁；基础疾病：高血压心脏病20例，冠心病14例，风湿性心脏病瓣膜病4例，扩张性心脏病2例，慢性阻塞性肺疾病6例。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采取常规综合治疗，包括吸氧，限制钠盐、补液量，维持机体水电解质平衡和维持机体酸碱平衡，去除诱发因素，进行利尿、解痉、祛痰、强心等药物治疗。
实验组患者在此基础上联合NIPPV。根据患者面型选择鼻罩或者口罩，连接呼吸机（双水平正压通气呼吸机）。设置模式为S/T模式，设定频率为12～18次/min，初始吸气相气道正压为0.8～1kPa，呼气相气道正压为0.4kPa[5]。根据患者的氧合状况对通气压力进行调整。至患者动脉血气分析指标平稳、意识清楚、咳痰有力时可以撤机。
1.3 观察指标
观察两组患者临床疗效、插管率、死亡率，并比较两组患者治疗前及治疗后7d心脏Tei指数（心肌做功指数）、LVEF（左心室射血分数）、SV（每搏输出量）及血气分析（RR、PaO2、SpO2）变化情况。
参照文献[6]进行疗效评价，总有效=显效+有效。
1.4 统计学分析
数据采用统计学软件SPSS19.0进行处理，采用（x±s）表示计量数据，计量数据用t检验；计数资料以率（%）为单位，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较
实验组显效33例、有效30例、无效1例，对照组显效20例、有效29例、无效13例，实验组总有效率98.44%明显高于对照组76.56%，差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组患者插管率1.56%、死亡率1.56%均明显低于对照组的20.31%和10.93%，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 NIPPV对ALHF所致呼吸衰竭患者心脏负荷的影响
两组患者治疗后Tei指数均明显下降，LVEF、SV均明显升高，与同组治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；实验组患者治疗后Tei指数明显低于对照组，LVEF、SV均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 NIPPV对ALHF所致呼吸衰竭患者血气分析的影响
两组患者治疗后RR均明显下降，PaO2、SpO2均明显升高，与同组治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；实验组患者治疗后RR明显低于对照组，PaO2、SpO2均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
ALHF属内科急危重症，表现为急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降[7]，是以肺循环淤血为主的呼吸困难，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱[8-9]。纠正患者缺氧状态、改善氧合指数能够有效纠正患者呼吸衰竭状态，控制病情进展[10-11]。 ALHF患者左心功能受损，SV急剧减少，心排血量下降，肺毛细血管通透性增加，大量液体渗入肺组织，造成功能障碍，患者出现低血氧症，也会加重左心衰
竭[12-13]。本研究中采用NIPPV患者治疗后Tei指数明显低于对照组，LVEF、SV均明显高于对照组，表明NIPPV对减轻患者心脏负荷，降低心肌耗氧有显著效果。呼吸衰竭患者存在较为明显的肺功能和氧代谢异常，尤其是ALHF所致的呼吸衰竭，因受到左心室不良影响通气状态和氧代谢状态更差[14-15]。若不能及时纠正患者机体供氧状态或治疗措施不当容易增加气管插管甚至死亡的风险[16]。本研究表明，随着心脏负荷和呼吸功能的改善，实验组患者血气分析指标得到明显改善，实验组RR明显低于对照组，PaO2、SpO2均明显高于对照组，表明呼吸衰竭和低氧血症得到有效控制，实验组患者治疗总有效率明显高于对照组，也表明NIPPV治疗效果显著。
概括而言：NIPPV能够显著改善ALHF所致呼吸衰竭患者的心脏负荷、呼吸功能以及血气分析指标，疗效显著。
参 考 文 献
[1] Pejkovska S， Kaeva BJ， Goseva Z， et al. Predictive Factors for the Effect of Treatment by Noninvasive Ventilation in Patients with Respiratory Failure as a Result of Acute Exacerbation of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Open Access Maced J Med Sci， 2015， 3（4）：655-660.
[2] Scala R. Flexible bronchoscopy during noninvasive positive pressure mechanical ventilation： two are better than one？[J]. Panminerva Med， 2016， 8（24）：115-117.
[3] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志， 2014， 42（2）：98-122.
[4] 殷凯生， 主编. 呼吸衰竭[M]. 北京：科学出版社， 2010：6-8.
[5] 张朝晖，钟文旗，周刚等.机械通气及镇静治疗抢救重症急性左心衰并呼吸衰竭的应用评价[C].//2006全国内科急危重病学学术交流会论文集.2006：261-263.
[6] Devlin JW， Al-Qadheeb NS， Chi A， et al. Efficacy and safety of early dexmedetomidine during noninvasive ventilation for patients with acute respiratory failure： a randomized， double-blind， placebo-controlled pilot study[J]. Chest， 2014， 145（6）：1204-1212.
[7] Harjola VP， Mebazaa A， ?elutkien? J， et al. Contemporary management of acute right ventricular failure： a statement from the Heart Failure Association and the Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function of the European Society of Cardiology[J]. Eur J Heart Fail， 2016， 18（3）：226-241.
[8] 玉素甫江·牙库甫， 吾尔古丽·买买提. 无创正压通气治疗急性左心衰的疗效观察[J]. 实用心脑肺血管病杂志， 2011， 20（10）：1691-1692.
[9] De Backer D. Is there a role for invasive hemodynamic monitoring in acute heart failure management？[J]. Curr Heart Fail Rep， 2015， 12（3）：197-204.
[10] 王迪佳. 无创正压通气治疗心脏术后急性呼吸衰竭的疗效和安全性研究[D]. 北京：首都医科大学， 2013.
[11] Nieminen MS， Buerke M， Cohen-Solál A， et al. The role of levosimendan in acute heart failure complicating acute coronary syndrome： A review and expert consensus opinion[J]. Int J Cardiol， 2016， 14（218）：150-157.
[12] Kapoor JR， Kapoor R， Ju C， et al. Precipitating Clinical Factors， Heart Failure Characterization， and Outcomes in Patients Hospitalized With Heart Failure With Reduced， Borderline， and Preserved Ejection Fraction[J]. JACC Heart Fail， 2016， 4（6）：464-472.
[13] Morley SL. Non-invasive ventilation in paediatric critical care[J]. Paediatr Respir Rev， 2016， 5（14）：16-19.
[14] Fan E， Gattinoni L， Combes A， et al. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory failure ： A clinical review from an international group of experts[J]. Intensive Care Med， 2016， 42（5）：712-724.
[15] 侯小华. NIPPV治疗AECOPD呼吸衰竭并意识障碍的临床研究[D]. 天津：天津医科大学， 2012.
[16] Sahni R， Schiaratura M， Polin RA. Strategies for the prevention of continuous positive airway pressure failure[J]. Semin Fetal Neonatal Med， 2016， 21（3）：196-203.
[关键词] 急性左心衰竭；呼吸衰竭；无创正压通气
中图分类号：R563.8 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-136-03
DOI：10.11876/mimt201606050
急性左心衰竭（acute left-sided heart failure，ALHF）属内科常见急危重症，发病原因和机制复杂，ALHF患者因心室充盈及射血功能严重受损常引起呼吸衰竭，进而引发心肺功能障碍恶性循环，病情严重，死亡率较高[1]。无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）能够对自主呼吸时吸气相与呼气相施加压力达到改善氧合的目的，因此对ICU多种原因所致的呼吸衰竭有确切效果[2]。现对我院应用NIPPV对ALHF所致呼吸衰竭患者心脏负荷、呼吸功能及血气分析的影响进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年3月至2015年2月我院中心ICU及RICU收治的128例ALHF所致呼吸衰竭患者作为研究对象。纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[3]中ALHF相关诊断标准和《呼吸衰竭》中呼吸衰竭诊断标准[4]；符合本研究治疗方案，签署知情同意协议书，可配合完成本研究。排除标准：合并严重肝肾功能疾病者；合并免疫性疾病者；合并恶性肿瘤者。按照随机数字表法将128例均分为实验组和对照组。实验组：男性36例，女性28例，患者年龄46～75岁，平均年龄（64.79±5.88）岁；基础疾病：高血压心脏病14例，冠心病16例，风湿性心脏病瓣膜病6例，扩张性心脏病2例，慢性阻塞性肺疾病8例。对照组：男性34例，女性30例，患者年龄46～74岁，平均（64.17±5.21）岁；基础疾病：高血压心脏病20例，冠心病14例，风湿性心脏病瓣膜病4例，扩张性心脏病2例，慢性阻塞性肺疾病6例。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采取常规综合治疗，包括吸氧，限制钠盐、补液量，维持机体水电解质平衡和维持机体酸碱平衡，去除诱发因素，进行利尿、解痉、祛痰、强心等药物治疗。
实验组患者在此基础上联合NIPPV。根据患者面型选择鼻罩或者口罩，连接呼吸机（双水平正压通气呼吸机）。设置模式为S/T模式，设定频率为12～18次/min，初始吸气相气道正压为0.8～1kPa，呼气相气道正压为0.4kPa[5]。根据患者的氧合状况对通气压力进行调整。至患者动脉血气分析指标平稳、意识清楚、咳痰有力时可以撤机。
1.3 观察指标
观察两组患者临床疗效、插管率、死亡率，并比较两组患者治疗前及治疗后7d心脏Tei指数（心肌做功指数）、LVEF（左心室射血分数）、SV（每搏输出量）及血气分析（RR、PaO2、SpO2）变化情况。
参照文献[6]进行疗效评价，总有效=显效+有效。
1.4 统计学分析
数据采用统计学软件SPSS19.0进行处理，采用（x±s）表示计量数据，计量数据用t检验；计数资料以率（%）为单位，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较
实验组显效33例、有效30例、无效1例，对照组显效20例、有效29例、无效13例，实验组总有效率98.44%明显高于对照组76.56%，差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组患者插管率1.56%、死亡率1.56%均明显低于对照组的20.31%和10.93%，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 NIPPV对ALHF所致呼吸衰竭患者心脏负荷的影响
两组患者治疗后Tei指数均明显下降，LVEF、SV均明显升高，与同组治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；实验组患者治疗后Tei指数明显低于对照组，LVEF、SV均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 NIPPV对ALHF所致呼吸衰竭患者血气分析的影响
两组患者治疗后RR均明显下降，PaO2、SpO2均明显升高，与同组治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；实验组患者治疗后RR明显低于对照组，PaO2、SpO2均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
ALHF属内科急危重症，表现为急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降[7]，是以肺循环淤血为主的呼吸困难，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱[8-9]。纠正患者缺氧状态、改善氧合指数能够有效纠正患者呼吸衰竭状态，控制病情进展[10-11]。 ALHF患者左心功能受损，SV急剧减少，心排血量下降，肺毛细血管通透性增加，大量液体渗入肺组织，造成功能障碍，患者出现低血氧症，也会加重左心衰
竭[12-13]。本研究中采用NIPPV患者治疗后Tei指数明显低于对照组，LVEF、SV均明显高于对照组，表明NIPPV对减轻患者心脏负荷，降低心肌耗氧有显著效果。呼吸衰竭患者存在较为明显的肺功能和氧代谢异常，尤其是ALHF所致的呼吸衰竭，因受到左心室不良影响通气状态和氧代谢状态更差[14-15]。若不能及时纠正患者机体供氧状态或治疗措施不当容易增加气管插管甚至死亡的风险[16]。本研究表明，随着心脏负荷和呼吸功能的改善，实验组患者血气分析指标得到明显改善，实验组RR明显低于对照组，PaO2、SpO2均明显高于对照组，表明呼吸衰竭和低氧血症得到有效控制，实验组患者治疗总有效率明显高于对照组，也表明NIPPV治疗效果显著。
概括而言：NIPPV能够显著改善ALHF所致呼吸衰竭患者的心脏负荷、呼吸功能以及血气分析指标，疗效显著。
参 考 文 献
[1] Pejkovska S， Kaeva BJ， Goseva Z， et al. Predictive Factors for the Effect of Treatment by Noninvasive Ventilation in Patients with Respiratory Failure as a Result of Acute Exacerbation of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Open Access Maced J Med Sci， 2015， 3（4）：655-660.
[2] Scala R. Flexible bronchoscopy during noninvasive positive pressure mechanical ventilation： two are better than one？[J]. Panminerva Med， 2016， 8（24）：115-117.
[3] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志， 2014， 42（2）：98-122.
[4] 殷凯生， 主编. 呼吸衰竭[M]. 北京：科学出版社， 2010：6-8.
[5] 张朝晖，钟文旗，周刚等.机械通气及镇静治疗抢救重症急性左心衰并呼吸衰竭的应用评价[C].//2006全国内科急危重病学学术交流会论文集.2006：261-263.
[6] Devlin JW， Al-Qadheeb NS， Chi A， et al. Efficacy and safety of early dexmedetomidine during noninvasive ventilation for patients with acute respiratory failure： a randomized， double-blind， placebo-controlled pilot study[J]. Chest， 2014， 145（6）：1204-1212.
[7] Harjola VP， Mebazaa A， ?elutkien? J， et al. Contemporary management of acute right ventricular failure： a statement from the Heart Failure Association and the Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function of the European Society of Cardiology[J]. Eur J Heart Fail， 2016， 18（3）：226-241.
[8] 玉素甫江·牙库甫， 吾尔古丽·买买提. 无创正压通气治疗急性左心衰的疗效观察[J]. 实用心脑肺血管病杂志， 2011， 20（10）：1691-1692.
[9] De Backer D. Is there a role for invasive hemodynamic monitoring in acute heart failure management？[J]. Curr Heart Fail Rep， 2015， 12（3）：197-204.
[10] 王迪佳. 无创正压通气治疗心脏术后急性呼吸衰竭的疗效和安全性研究[D]. 北京：首都医科大学， 2013.
[11] Nieminen MS， Buerke M， Cohen-Solál A， et al. The role of levosimendan in acute heart failure complicating acute coronary syndrome： A review and expert consensus opinion[J]. Int J Cardiol， 2016， 14（218）：150-157.
[12] Kapoor JR， Kapoor R， Ju C， et al. Precipitating Clinical Factors， Heart Failure Characterization， and Outcomes in Patients Hospitalized With Heart Failure With Reduced， Borderline， and Preserved Ejection Fraction[J]. JACC Heart Fail， 2016， 4（6）：464-472.
[13] Morley SL. Non-invasive ventilation in paediatric critical care[J]. Paediatr Respir Rev， 2016， 5（14）：16-19.
[14] Fan E， Gattinoni L， Combes A， et al. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory failure ： A clinical review from an international group of experts[J]. Intensive Care Med， 2016， 42（5）：712-724.
[15] 侯小华. NIPPV治疗AECOPD呼吸衰竭并意识障碍的临床研究[D]. 天津：天津医科大学， 2012.
[16] Sahni R， Schiaratura M， Polin RA. Strategies for the prevention of continuous positive airway pressure failure[J]. Semin Fetal Neonatal Med， 2016， 21（3）：196-203.