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【摘要】 目的 探讨分析中、重型颅脑损伤的救治。方法 选取我院自2009年3月至2013年3月收治的1568例中、重型颅脑损伤患者临床资料进行回顾性分析，观察疾病死亡率、死亡原因等，并给予有效的救治及处理合并伤措施。结果 12岁以下儿童主要以坠落及交通事故伤为主，青壮年及老年人主要以交通事故伤为主。常见损伤类型为硬模下血肿、脑卒裂伤、蛛网膜下腔出血，死亡。合并伤主要有胸膜闭合性损伤、颅骨骨折及四肢骨折，给予积极针对性治疗，存活1338，存活率为85.33%。结论 及时准确的判断中、重型颅脑损伤并给予及时治疗方案，对合并伤及并发症同时治疗有助于降低伤残及死亡率，具有重要临床意义。
【关键词】 中、重型颅脑损伤；合并症；并发症；救治；存活率
文章编号：1004-7484（2013）-12-7108-01
经济发展的同时，各种交通事故及坠落事故不断增加，颅脑损伤人数逐年递增，严重威胁人们安全。颅脑损伤作为恶性病症，病情复杂且进展较快，若不能接受及时有效的治疗，会导致患者伤残及死亡，为对近年来颅脑损伤患者临床特点进行分析，探讨有效的治疗方法，笔者对我院自2009年3月至2013年3月收治的1568例中、重型颅脑损伤患者进行研究分析，具体报告如下。
1 資料与方法
1.1 临床资料 我院自2009年3月至2013年3月收治的1568例中、重型颅脑损伤患者，男896例，女672，其中0-12岁265例，平均年龄（6.7±2.5）岁，13-45岁599例，平均年龄（36.7±4.3）岁，46岁以上672例，平均年龄（75.1±3.8）岁。受伤原因：交通事故1155例，高空坠落232例，打击伤104例，不明原因77例。其中闭合性脑伤1396例，开放性脑伤172例。受伤至就诊时间：≤2h者583例，3-6h者705例，7-12h者244例，>12h者36例。
1.2 颅脑损伤情况 患者入院均立即接受MRI及颅部CT检查，其中颅脑损伤严重689例，原发脑干伤166例，弥漫性轴索损伤98例，硬膜下血肿（合并脑挫伤）653例，硬膜外血肿362例，脑内血肿69例，创伤性蛛网膜下腔出血801例，颅骨粉碎凹陷骨折127例，大部分患者伴随1-3种不同损伤。
1.3 临床表现及合并症 昏迷1205例，嗜睡256例，精神萎靡107例。一侧瞳孔散大302例，双侧瞳孔散大108例。GCS评分：≤8分者790例，9-12分者568例，13-15分者210例。入院后病情加重，30分钟内出现严重意识障碍，GCS评分下降≤者322例。合并症：颅面复合伤563例，肢体骨折338例，血气胸或肺挫伤216例，腹部损伤68例，休克24例。
1.4 方法 患者入院后立即接受常规治疗，并根据情况进行手术治疗，包括合并伤在内共进行1256次手术，行开颅清除坏死组织、血肿去骨瓣减压术883例，单纯血肿清除185例。患者术后立即给予脱水、抗炎、吸氧、补液、营养脑细胞等对症治疗，对于昏迷状态下患者行气管切开辅助呼吸，同时加强护理，并用降温毯进行亚低温治疗。
2 结 果
手术前死亡165例，术后死亡65例，死亡率为14.67%，手术成功生存1338，存活率为85.33%。其中术后恢复良好，恢复正常生活能力，无或轻微神经功能障碍662例，占42.22%；出现中度残疾，生活可自理358例，占22.85%；重度残疾，生活不能自理154例，占9.82%；丧失意识，植物生存状态164例，占10.44%。
3 讨 论
12岁以下儿童颅脑损伤多是由高空坠落及交通事故引起，这与儿童自身安全防范性差有着直接关系，儿童年龄低，危险因素预见力较差，因此易发生事故。儿童脑部生理解剖存在特异性，与成人存在较大差异，颈肌发育不完全，头颅相对较大，因此当发生意外事故时，损伤几率相较其他部位更大。小儿颅骨弹性大，受到外力冲击时可缓冲，颅内脑组织惯性移动较轻，因此冲伤发生率更低。小儿颅骨较薄，发生骨折可能性更大，骨折块会刺破硬膜从而导致硬膜下血肿及脑挫裂伤从而继发脑内血肿。颅骨硬脑膜中动脉沟浅，颅骨与硬膜黏连筋膜，因此发生硬膜外血肿的几率小于成人，然而可能会出现迟发硬膜外血肿，尤其是骨折线靠近矢状窦时，因此在小儿治疗中应该对病情密切观察，并随时进行CT复查，及时发现病情。血肿形成机制主要是由于静脉窦骨折处的板障血管、硬膜表面的细小血管，导致静脉渗血而形成。青壮年颅脑损伤特点主要包括：并发症较多，多同时出现胸膜闭合性损伤及肢体骨折，引起损伤原因多为交通事故，这是由于青壮年多喜驾乘摩托车等交通工具，车速较快，冲力大，因此冲撞力较大，对颅脑损伤较大，患者受伤后出现明显的意识障碍，同时多发原发性脑干损伤。青壮年颅脑损伤常伴随硬膜下血肿、颅内血肿及脑挫裂伤，预后较差，因此伤残率及死亡率较高。青壮年多需二次开颅手术，这是由于迟发血肿所导致的缺血所引起的占位效应，首次进行去骨瓣减压术及清除血肿后，颅内压会明显降低，从而导致血肿面积扩大或其他部位的出血现象，同时患者多伴随多处开放性伤口，污染较为严重，因此常出现休克状态。老年患者颅脑损伤主要以交通事故为主，其次为跌伤，老年患者受伤后早期主要表现为脑膜刺激征，其次为肢体运动障碍，疾病发展至晚期后则出现瞳孔异常。老年患者脑部萎缩、蛛网膜下腔扩大、脑实质减少，同时血管弹性减弱，受到创伤时颅腔内脑组织移动范围更大，从而导致皮层血管、桥动脉及颅底血管出现损伤出血，并导致硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血及脑挫裂伤。患者受到损伤后脑组织出现旋转及移动时会导致脑干扭曲，因此老年患者受伤后昏迷时间较长，意识障碍较重，同时老年患者体内环境较差，合并基础病较多，因此颅脑损伤后会导致病情加重，同时引起多种并发症，预后较差。
目前临床关于影响颅脑损伤预后影响因素报道较多，然而影响因素较多，同时相互关系较为复杂，因此临床研究所得结论也存在着一定的差异。郭辉在研究中采用Logistic回归筛选独立影响因素，通过对预后及各影响因素之间的关系，最终发现血糖、脑疝、年龄、体温及GCS等是影响重型颅脑损伤患者预后的重要因素。因此在临床治疗中，要注意对脑疝的观察，对于出现的脑疝及时进行处理治疗，可采用亚低温治疗降低颅内压，从而提高脑灌注压，从而促进脑循环的改善。高热会导致脑部代谢加快，脑组织细胞乳酸出现堆积，从而导致脑细胞酸中毒的出现，导致中心粒细胞的活性及谷氨酸盐释放增加，严重影响预后。同时研究发现，高血糖是导致植物生存及死亡的另一重要原因，损伤部位与血糖的变化有关，创伤后机体出现应激反应，体内大量释放茶酚胺，血糖水平升高，同时重型颅脑损伤下，下丘脑及垂体前叶功能受到影响，导致高血糖。高血糖又会导致多种基础性疾病，从而导致病情加重，从而严重影响预后。年龄较大患者机体免疫能力及自身修复能力较差，耐受性较差，因此出现重型颅脑损伤时预后较差，这就要求在治疗时，加强对其护理，从而改善预后。
本次研究结果显示，不同年龄患者病情特点不同，影响预后因素亦不同，因此在急救时要熟练掌握不同年龄患者具体情况，及时给予针对性治疗，给予患者完善治疗及护理，改善预后，促进患者康复。
参考文献
[1] 宋宏恩，郭辉，曹海燕，等.影响重型颅脑损伤患者预后的相关因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012.15（15）：38-40.
[2] 李尧，陈春武，邱永明.老年颅脑损伤2l5例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（1）：114-115.
[3] 邓民强.早期肠内营养支持在重型颅脑损伤患者中的应用效果[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（6）：14-16.
[4] 张国庆.重型颅脑损伤去骨瓣减压术后并发症的相关因素分析[J].医学信息，2013，26（4）：211-212.
[5] Zhao L；Guan XD；Cheng YZ.The influence of glutamine-enriched total parenteral nutrition on morbidity rate of lung infection in patients with severe craniocerebral injury[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2008，20（11）：695-696.
[6] Zeng J；Zhu J；Shen S.Influence of enteral nutrition strengthened with glutamine and arginine on immune function and protein metabolism of rats with severe craniocerebral injury[Chinese][J].Chinese Nursing Research，2006，20（4A），866-869.
【关键词】 中、重型颅脑损伤；合并症；并发症；救治；存活率
文章编号：1004-7484（2013）-12-7108-01
经济发展的同时，各种交通事故及坠落事故不断增加，颅脑损伤人数逐年递增，严重威胁人们安全。颅脑损伤作为恶性病症，病情复杂且进展较快，若不能接受及时有效的治疗，会导致患者伤残及死亡，为对近年来颅脑损伤患者临床特点进行分析，探讨有效的治疗方法，笔者对我院自2009年3月至2013年3月收治的1568例中、重型颅脑损伤患者进行研究分析，具体报告如下。
1 資料与方法
1.1 临床资料 我院自2009年3月至2013年3月收治的1568例中、重型颅脑损伤患者，男896例，女672，其中0-12岁265例，平均年龄（6.7±2.5）岁，13-45岁599例，平均年龄（36.7±4.3）岁，46岁以上672例，平均年龄（75.1±3.8）岁。受伤原因：交通事故1155例，高空坠落232例，打击伤104例，不明原因77例。其中闭合性脑伤1396例，开放性脑伤172例。受伤至就诊时间：≤2h者583例，3-6h者705例，7-12h者244例，>12h者36例。
1.2 颅脑损伤情况 患者入院均立即接受MRI及颅部CT检查，其中颅脑损伤严重689例，原发脑干伤166例，弥漫性轴索损伤98例，硬膜下血肿（合并脑挫伤）653例，硬膜外血肿362例，脑内血肿69例，创伤性蛛网膜下腔出血801例，颅骨粉碎凹陷骨折127例，大部分患者伴随1-3种不同损伤。
1.3 临床表现及合并症 昏迷1205例，嗜睡256例，精神萎靡107例。一侧瞳孔散大302例，双侧瞳孔散大108例。GCS评分：≤8分者790例，9-12分者568例，13-15分者210例。入院后病情加重，30分钟内出现严重意识障碍，GCS评分下降≤者322例。合并症：颅面复合伤563例，肢体骨折338例，血气胸或肺挫伤216例，腹部损伤68例，休克24例。
1.4 方法 患者入院后立即接受常规治疗，并根据情况进行手术治疗，包括合并伤在内共进行1256次手术，行开颅清除坏死组织、血肿去骨瓣减压术883例，单纯血肿清除185例。患者术后立即给予脱水、抗炎、吸氧、补液、营养脑细胞等对症治疗，对于昏迷状态下患者行气管切开辅助呼吸，同时加强护理，并用降温毯进行亚低温治疗。
2 结 果
手术前死亡165例，术后死亡65例，死亡率为14.67%，手术成功生存1338，存活率为85.33%。其中术后恢复良好，恢复正常生活能力，无或轻微神经功能障碍662例，占42.22%；出现中度残疾，生活可自理358例，占22.85%；重度残疾，生活不能自理154例，占9.82%；丧失意识，植物生存状态164例，占10.44%。
3 讨 论
12岁以下儿童颅脑损伤多是由高空坠落及交通事故引起，这与儿童自身安全防范性差有着直接关系，儿童年龄低，危险因素预见力较差，因此易发生事故。儿童脑部生理解剖存在特异性，与成人存在较大差异，颈肌发育不完全，头颅相对较大，因此当发生意外事故时，损伤几率相较其他部位更大。小儿颅骨弹性大，受到外力冲击时可缓冲，颅内脑组织惯性移动较轻，因此冲伤发生率更低。小儿颅骨较薄，发生骨折可能性更大，骨折块会刺破硬膜从而导致硬膜下血肿及脑挫裂伤从而继发脑内血肿。颅骨硬脑膜中动脉沟浅，颅骨与硬膜黏连筋膜，因此发生硬膜外血肿的几率小于成人，然而可能会出现迟发硬膜外血肿，尤其是骨折线靠近矢状窦时，因此在小儿治疗中应该对病情密切观察，并随时进行CT复查，及时发现病情。血肿形成机制主要是由于静脉窦骨折处的板障血管、硬膜表面的细小血管，导致静脉渗血而形成。青壮年颅脑损伤特点主要包括：并发症较多，多同时出现胸膜闭合性损伤及肢体骨折，引起损伤原因多为交通事故，这是由于青壮年多喜驾乘摩托车等交通工具，车速较快，冲力大，因此冲撞力较大，对颅脑损伤较大，患者受伤后出现明显的意识障碍，同时多发原发性脑干损伤。青壮年颅脑损伤常伴随硬膜下血肿、颅内血肿及脑挫裂伤，预后较差，因此伤残率及死亡率较高。青壮年多需二次开颅手术，这是由于迟发血肿所导致的缺血所引起的占位效应，首次进行去骨瓣减压术及清除血肿后，颅内压会明显降低，从而导致血肿面积扩大或其他部位的出血现象，同时患者多伴随多处开放性伤口，污染较为严重，因此常出现休克状态。老年患者颅脑损伤主要以交通事故为主，其次为跌伤，老年患者受伤后早期主要表现为脑膜刺激征，其次为肢体运动障碍，疾病发展至晚期后则出现瞳孔异常。老年患者脑部萎缩、蛛网膜下腔扩大、脑实质减少，同时血管弹性减弱，受到创伤时颅腔内脑组织移动范围更大，从而导致皮层血管、桥动脉及颅底血管出现损伤出血，并导致硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血及脑挫裂伤。患者受到损伤后脑组织出现旋转及移动时会导致脑干扭曲，因此老年患者受伤后昏迷时间较长，意识障碍较重，同时老年患者体内环境较差，合并基础病较多，因此颅脑损伤后会导致病情加重，同时引起多种并发症，预后较差。
目前临床关于影响颅脑损伤预后影响因素报道较多，然而影响因素较多，同时相互关系较为复杂，因此临床研究所得结论也存在着一定的差异。郭辉在研究中采用Logistic回归筛选独立影响因素，通过对预后及各影响因素之间的关系，最终发现血糖、脑疝、年龄、体温及GCS等是影响重型颅脑损伤患者预后的重要因素。因此在临床治疗中，要注意对脑疝的观察，对于出现的脑疝及时进行处理治疗，可采用亚低温治疗降低颅内压，从而提高脑灌注压，从而促进脑循环的改善。高热会导致脑部代谢加快，脑组织细胞乳酸出现堆积，从而导致脑细胞酸中毒的出现，导致中心粒细胞的活性及谷氨酸盐释放增加，严重影响预后。同时研究发现，高血糖是导致植物生存及死亡的另一重要原因，损伤部位与血糖的变化有关，创伤后机体出现应激反应，体内大量释放茶酚胺，血糖水平升高，同时重型颅脑损伤下，下丘脑及垂体前叶功能受到影响，导致高血糖。高血糖又会导致多种基础性疾病，从而导致病情加重，从而严重影响预后。年龄较大患者机体免疫能力及自身修复能力较差，耐受性较差，因此出现重型颅脑损伤时预后较差，这就要求在治疗时，加强对其护理，从而改善预后。
本次研究结果显示，不同年龄患者病情特点不同，影响预后因素亦不同，因此在急救时要熟练掌握不同年龄患者具体情况，及时给予针对性治疗，给予患者完善治疗及护理，改善预后，促进患者康复。
参考文献
[1] 宋宏恩，郭辉，曹海燕，等.影响重型颅脑损伤患者预后的相关因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012.15（15）：38-40.
[2] 李尧，陈春武，邱永明.老年颅脑损伤2l5例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（1）：114-115.
[3] 邓民强.早期肠内营养支持在重型颅脑损伤患者中的应用效果[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（6）：14-16.
[4] 张国庆.重型颅脑损伤去骨瓣减压术后并发症的相关因素分析[J].医学信息，2013，26（4）：211-212.
[5] Zhao L；Guan XD；Cheng YZ.The influence of glutamine-enriched total parenteral nutrition on morbidity rate of lung infection in patients with severe craniocerebral injury[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2008，20（11）：695-696.
[6] Zeng J；Zhu J；Shen S.Influence of enteral nutrition strengthened with glutamine and arginine on immune function and protein metabolism of rats with severe craniocerebral injury[Chinese][J].Chinese Nursing Research，2006，20（4A），866-869.