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【摘 要】结合四川省开展重性精神疾病管理治疗项目（简称686项目）7年多的精神卫生服务工作实践经验，分析探讨重性精神疾病管理治疗特点，并根据其存在的问题提出相应工作建议。
【关键词】重性精神病；686项目；工作探讨
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0634-02
目前，重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍六种[1]。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能[2]。
2005年以前，四川省重性精神疾病的管理是自发式的，患者的治疗是以医院为中心的“等待患者就医”的初级管理治疗服务模式，2005年后，以中央财政转移支付重性精神疾病管理治疗项目（简称686项目）为契机，四川省先后在成都、绵阳、自贡、南充、乐山、广元六个市，共计22个县区开展了“686”项目工作，覆盖人口3333万。本文就四川省开展情况做一简要介绍并以此为依据提出相应的建议。
1 四川省686项目主要目标、内容、服务模式
1.1 主要目标
在示范市、区建立、完善重性精神疾病管理的有效机制，提高示范区重性精神疾病患者治疗率、减低肇事肇祸率，提高基层人员执行项目的能力，探索在社区落实基本公共卫生服务的模式。
1.2 主要内容
开展辖区重性精神疾病患者的建档立卡、随访管理、贫困患者药物治疗、解锁救治关锁病人、健康教育、人员培训等工作。
1.3 服务模式
在政府领导下，以专业公共卫生机构为主体，公安、民政、财政、残联、社会团体等部门密切合作，以乡镇（社区）为载体，以患者为中心的医院-社区一体化的精神卫生服务模式。其工作流程如图1。
2 四川省686项目工作特点
2.1 建立、完善了在政府领导下、卫生部门为主体的相关部门密切合作的工作机制
成立以省卫生厅疾控处领导为组长的包括公共卫生机构、精神专科医院、大专院校等在内的省级项目领导小组，下设专家组和项目办公室，项目市、县（市区）参照省级模式成立了相应的组织机构，同时，加强与公安、民政、残联、财政、社会团体等相关部门的密切联系、协调。
2.2建立完善了社区专业防治团队。
建立、完善了由精神科专业医师、护士、社区个案管理员（社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室的医护人员、居委会/村委会人员、民警、民政助理、残联助残员等）组成的重性精神疾病管理治疗队伍，变传统服务模式为团队服务服务，提高了管理治疗质量。
2.3 加强健康教育，全面普及精神卫生知识
各地结合当地政治、经济、文化特点，利用广播、电视、报刊、互联网、手机等多种媒体针对公众组织开展经常性的健康教育，如不定期组织专家开展义诊、咨询活动、制作宣传展板、横幅、发送宣传单等。
结合世界精神卫生日，省卫生厅每年组织开展省、市、区（县）大型“世界精神卫生日”宣传活动，组织全省精神卫生专家开展现场义诊咨询，发放《心理健康知识》等宣传材料，组织医务人员和患者举办文艺表演，慰问贫困精神病患者、精神病患者康复技能比赛（如穿脱衣服、叠衣服、叠被子、刷牙等）等活动；2012年世界精神卫生日仅仅围绕“精神健康伴老龄，安乐幸福享晚年”的活动主题在广元市隆重举行，省卫生厅分管精神卫生工作的福巡视员和广元市政府分管副市长出席全部活动并作了重要讲话，初步统计：广元市直属7家医疗机构60余名医护人员在主活动场开展了义诊咨询宣传活动，免费咨询义诊2000余人次，测血压200余人，发放各类健康知识宣传资料4000余份，5名国家二级心理咨询师现场开展了心理咨询活动，心理咨询人员100余人次，同时省、市电视、电台、报纸、门户网站及时对精神卫生日宣传活动进了全方位、多角度的跟踪报道。
2.4 充分利用现有资源，加强队伍建设，提高服务能力
据2008年全省精神卫生机构调查显示，四川省仅有精神卫生服务专业机构82所（其中2个市州没有一所专业机构），全省从事精神卫生服务的人员共计5496人，其中医护人员3977人，占72.36%，医技人员626人，占11.39%，其他人员893人，占16.25%。针对精神疾病专业机构、人员数量的严重不足，且分布极端不均衡，远远不能满足重性精神疾病管理治疗工作的需要的实际情况[3]，省级项目组举办了4期包括“重性精神疾病管理治疗工作规范”、“国家重性精神疾病基本数据收集分析系统”、“重性精神疾病管理治疗项目”等内容的400余人次的专业技术或师资培训。各项目市、县（市区）因地制宜，组织开展了项目管理人员、医师规范化治疗、个案管理员、民警及居委会人员等多种技能培训，仅2011年共计培训各类人员5374人次，与此同时，在市级卫生行政部门的统筹协调下，将辖区的精神专科医院或医生试行分片包干、定点指导，为没有精神疾病专科医院或医生的县（市区）提供了有力的技术支撑。
2.5 制定、完善保障政策，减轻患者负担
鉴于各地的实际情况，重性精神疾病防治的保障政策相对较薄弱，在项目的推动下，各地结合实际情況，制定、完善了一些相关政策。成都市卫生局、市残联、市劳动和社会保障局、市民政局于2009年5月13日联合发文《成都市重性精神疾病患者参加基本医疗保险实施方案》、《成都市符合低保条件的重性精神疾病患者救助工作方案》、《成都市重性精神疾病患者阳光救助专项资金管理办法》、《成都市重性精神疾病患者阳光救助住院医疗救治技术方案》、《成都市重性精神疾病患者阳光救助社区管理治疗方案》（成卫发〔2009〕70号）等政策性文件，仅2010年，成都市就对全市2500余名贫困、“关锁”重性精神疾病患者实施了“阳光救助”，内容包括提供一次免费的住院医疗，为其购买医疗保险，提供免费门诊医疗和实施社区管理治疗，切实解决了患者的负担[4]。 2.6 摸清家底，逐步完善重性精神疾病信息系统
各地以乡、村医生为主体，组织开展辖区重性精神疾病的线索调查，组织专科医生进行了诊断复核，由乡镇卫生院或社区卫生服务中心及时将诊断复核的重性精神疾病患者录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统，按照知情同意的原则，事实进行了随访管理，同时与公安部门建立信息交换机制，及时对危险性评估3级及以上患者进行了信息交换，为稳定社会和创建和谐社会提供基础资料。
2.7 依托基本公共卫生服务项目，将686项目工作常规化
2009年重性精神疾病的管理服务纳入了国家基本公共卫生服务范畴，使重性精神疾病的管理服务第一次正式提高到政府层面。我省及时将686项目由6个市22个县区拓展到了除阿坝州外的20个市州的所有县（市区），将项目工作转化为常规工作，进一步推动了重性精神疾病的防治工作。
3 四川省686项目工作存在的主要问题
7年多项目实施效果证明，“686”模式既能满足患者连续治疗的需求，也有利于保证社会的平安稳定[5]。但在实际工作中也存在一些问题或困难。
3.1精神卫生服务机构与人员分布不均衡，精神病专业防治队伍的能力较弱。甘孜州和阿坝州尚无精神卫生专业机构，许多县级无精神专科机构或者精神卫生专业人员。
3.2财政投入不合理。一是对精神卫生专业机构的公共卫生服务的财政投入力度不够，使专业机构参与度低，二是专项防控经费缺乏，三是重性精神疾病管理服务所占公共卫生服务绩效考核权重小。
3.3管理部门合力不够。由于没有一套对重性精神病人完整的救治、管理机制，卫生、民政、残联、公安部门在敏感期也只是在部门职责范围内采取相对措施控制，并未形成合力，导致重性精神病人漏管或管理松散等问题，影响社会稳定。虽看似每个部门分工明确，但相互之间协作力较差，更没一个部门负责全面预防、管理、协调，部分地区目前部门合作尚停留在卫生系统内部，且未形成规范的机制与体制。
3.4病人家属监护不够，社会歧视。一是监护人意识不够，二是监护人无法管理，三是现整个社会对患有精神病的人普遍的存在偏见心理。
3.5康复后续管理不够。社区康复措施不当，病人流出通道不畅。疏通流出通道是搞好重性精神病人康复后继管理的重要环节，但它必须要有准确的家庭、社会资料作保障。
4 建议
4.1进一步健全政府领导、部门合作和社会参与的精神卫生工作体制和管理协调机制，建立和完善精神卫生法律制度和工作保障制度。
4.2加强精神卫生知识宣传和健康教育，开展社会心理支持和心理卫生服务，干预重点人群心理行为问题，提高人民群众心理健康水平。
4.3完善精神卫生防治体系和服务网络，加强精神卫生防治机构建设和管理，健全精神卫生专业人员队伍并提高服务能力。重性精神疾病的防治，政府是主导，卫生部门是主力，只有各级卫生部门结合医药卫生中长期人才发展规划，制订精神卫生专业人才发展计划，实施精神科住院医师规范化培训、精神专科护士培训，逐步提高规范化培训后人员的比例，才能充分利用现有资源，逐步提高服务能力，承担起重性精神疾病防治服务的重任。
4.4加强精神卫生法的宣传、贯彻，规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益。
总之，精神卫生问题是重要的公共卫生问题和突出的社会问题[6]。我国经济社会快速发展，各种矛盾冲突纷呈，影响人们身心健康的多种因素持续存在，不同人群受心理行为问题困扰较为普遍，社会对精神障碍患者存在严重偏见和歧视，精神卫生工作任务十分艰巨，各地应该结合实际情况，在政府的主导下，努力探索适合本地区的重性精神疾病防治工作模式。
参考文献：
[1] 栗克清，杨新建，梁占凯，翟京波。常见重性精神疾病社区防治手册。北京：人民卫生出版社，2011。
[2] 徐贵云。精神分裂症超高危人群的评估及干预研究[J]。中国精神病学杂，2010（4）：254。
[3] 胡学军，张伯礼，蔡光先。中风病患者生存质量量表的研制与考评续[J]。中华中医药学刊，2007，25（2）：270-272。
[4] 成都市人民政府。成都市人民政府关于印发《成都市加强精神卫生工作实施意见（2009-2011年）》和《成都市重性精神疾病患者阳光救助工作实施意见》的通知。《成都市加强精神卫生工作實施意见（2009—2011年）》和《成都市重性精神疾病患者阳光救助工作实施意见》（成府发〔2009〕30号）[OL]。（2009-5-6）[2009-5-6]。
[5] 马弘，刘津，何燕玲，谢斌，徐一峰，郝伟，唐宏宇，张明园，于欣。中国精神卫生服务模式改革的重要方向： 686 模式[J]。中国心理卫生杂志2011 年第25 卷第10 期：725-728。
[6] 俞峻瀚，肖泽萍。精神疾病病耻感的精神动力学分析及对策[J]。上海精神医学，2005，17（6）：121-126。
【关键词】重性精神病；686项目；工作探讨
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0634-02
目前，重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍六种[1]。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能[2]。
2005年以前，四川省重性精神疾病的管理是自发式的，患者的治疗是以医院为中心的“等待患者就医”的初级管理治疗服务模式，2005年后，以中央财政转移支付重性精神疾病管理治疗项目（简称686项目）为契机，四川省先后在成都、绵阳、自贡、南充、乐山、广元六个市，共计22个县区开展了“686”项目工作，覆盖人口3333万。本文就四川省开展情况做一简要介绍并以此为依据提出相应的建议。
1 四川省686项目主要目标、内容、服务模式
1.1 主要目标
在示范市、区建立、完善重性精神疾病管理的有效机制，提高示范区重性精神疾病患者治疗率、减低肇事肇祸率，提高基层人员执行项目的能力，探索在社区落实基本公共卫生服务的模式。
1.2 主要内容
开展辖区重性精神疾病患者的建档立卡、随访管理、贫困患者药物治疗、解锁救治关锁病人、健康教育、人员培训等工作。
1.3 服务模式
在政府领导下，以专业公共卫生机构为主体，公安、民政、财政、残联、社会团体等部门密切合作，以乡镇（社区）为载体，以患者为中心的医院-社区一体化的精神卫生服务模式。其工作流程如图1。
2 四川省686项目工作特点
2.1 建立、完善了在政府领导下、卫生部门为主体的相关部门密切合作的工作机制
成立以省卫生厅疾控处领导为组长的包括公共卫生机构、精神专科医院、大专院校等在内的省级项目领导小组，下设专家组和项目办公室，项目市、县（市区）参照省级模式成立了相应的组织机构，同时，加强与公安、民政、残联、财政、社会团体等相关部门的密切联系、协调。
2.2建立完善了社区专业防治团队。
建立、完善了由精神科专业医师、护士、社区个案管理员（社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室的医护人员、居委会/村委会人员、民警、民政助理、残联助残员等）组成的重性精神疾病管理治疗队伍，变传统服务模式为团队服务服务，提高了管理治疗质量。
2.3 加强健康教育，全面普及精神卫生知识
各地结合当地政治、经济、文化特点，利用广播、电视、报刊、互联网、手机等多种媒体针对公众组织开展经常性的健康教育，如不定期组织专家开展义诊、咨询活动、制作宣传展板、横幅、发送宣传单等。
结合世界精神卫生日，省卫生厅每年组织开展省、市、区（县）大型“世界精神卫生日”宣传活动，组织全省精神卫生专家开展现场义诊咨询，发放《心理健康知识》等宣传材料，组织医务人员和患者举办文艺表演，慰问贫困精神病患者、精神病患者康复技能比赛（如穿脱衣服、叠衣服、叠被子、刷牙等）等活动；2012年世界精神卫生日仅仅围绕“精神健康伴老龄，安乐幸福享晚年”的活动主题在广元市隆重举行，省卫生厅分管精神卫生工作的福巡视员和广元市政府分管副市长出席全部活动并作了重要讲话，初步统计：广元市直属7家医疗机构60余名医护人员在主活动场开展了义诊咨询宣传活动，免费咨询义诊2000余人次，测血压200余人，发放各类健康知识宣传资料4000余份，5名国家二级心理咨询师现场开展了心理咨询活动，心理咨询人员100余人次，同时省、市电视、电台、报纸、门户网站及时对精神卫生日宣传活动进了全方位、多角度的跟踪报道。
2.4 充分利用现有资源，加强队伍建设，提高服务能力
据2008年全省精神卫生机构调查显示，四川省仅有精神卫生服务专业机构82所（其中2个市州没有一所专业机构），全省从事精神卫生服务的人员共计5496人，其中医护人员3977人，占72.36%，医技人员626人，占11.39%，其他人员893人，占16.25%。针对精神疾病专业机构、人员数量的严重不足，且分布极端不均衡，远远不能满足重性精神疾病管理治疗工作的需要的实际情况[3]，省级项目组举办了4期包括“重性精神疾病管理治疗工作规范”、“国家重性精神疾病基本数据收集分析系统”、“重性精神疾病管理治疗项目”等内容的400余人次的专业技术或师资培训。各项目市、县（市区）因地制宜，组织开展了项目管理人员、医师规范化治疗、个案管理员、民警及居委会人员等多种技能培训，仅2011年共计培训各类人员5374人次，与此同时，在市级卫生行政部门的统筹协调下，将辖区的精神专科医院或医生试行分片包干、定点指导，为没有精神疾病专科医院或医生的县（市区）提供了有力的技术支撑。
2.5 制定、完善保障政策，减轻患者负担
鉴于各地的实际情况，重性精神疾病防治的保障政策相对较薄弱，在项目的推动下，各地结合实际情況，制定、完善了一些相关政策。成都市卫生局、市残联、市劳动和社会保障局、市民政局于2009年5月13日联合发文《成都市重性精神疾病患者参加基本医疗保险实施方案》、《成都市符合低保条件的重性精神疾病患者救助工作方案》、《成都市重性精神疾病患者阳光救助专项资金管理办法》、《成都市重性精神疾病患者阳光救助住院医疗救治技术方案》、《成都市重性精神疾病患者阳光救助社区管理治疗方案》（成卫发〔2009〕70号）等政策性文件，仅2010年，成都市就对全市2500余名贫困、“关锁”重性精神疾病患者实施了“阳光救助”，内容包括提供一次免费的住院医疗，为其购买医疗保险，提供免费门诊医疗和实施社区管理治疗，切实解决了患者的负担[4]。 2.6 摸清家底，逐步完善重性精神疾病信息系统
各地以乡、村医生为主体，组织开展辖区重性精神疾病的线索调查，组织专科医生进行了诊断复核，由乡镇卫生院或社区卫生服务中心及时将诊断复核的重性精神疾病患者录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统，按照知情同意的原则，事实进行了随访管理，同时与公安部门建立信息交换机制，及时对危险性评估3级及以上患者进行了信息交换，为稳定社会和创建和谐社会提供基础资料。
2.7 依托基本公共卫生服务项目，将686项目工作常规化
2009年重性精神疾病的管理服务纳入了国家基本公共卫生服务范畴，使重性精神疾病的管理服务第一次正式提高到政府层面。我省及时将686项目由6个市22个县区拓展到了除阿坝州外的20个市州的所有县（市区），将项目工作转化为常规工作，进一步推动了重性精神疾病的防治工作。
3 四川省686项目工作存在的主要问题
7年多项目实施效果证明，“686”模式既能满足患者连续治疗的需求，也有利于保证社会的平安稳定[5]。但在实际工作中也存在一些问题或困难。
3.1精神卫生服务机构与人员分布不均衡，精神病专业防治队伍的能力较弱。甘孜州和阿坝州尚无精神卫生专业机构，许多县级无精神专科机构或者精神卫生专业人员。
3.2财政投入不合理。一是对精神卫生专业机构的公共卫生服务的财政投入力度不够，使专业机构参与度低，二是专项防控经费缺乏，三是重性精神疾病管理服务所占公共卫生服务绩效考核权重小。
3.3管理部门合力不够。由于没有一套对重性精神病人完整的救治、管理机制，卫生、民政、残联、公安部门在敏感期也只是在部门职责范围内采取相对措施控制，并未形成合力，导致重性精神病人漏管或管理松散等问题，影响社会稳定。虽看似每个部门分工明确，但相互之间协作力较差，更没一个部门负责全面预防、管理、协调，部分地区目前部门合作尚停留在卫生系统内部，且未形成规范的机制与体制。
3.4病人家属监护不够，社会歧视。一是监护人意识不够，二是监护人无法管理，三是现整个社会对患有精神病的人普遍的存在偏见心理。
3.5康复后续管理不够。社区康复措施不当，病人流出通道不畅。疏通流出通道是搞好重性精神病人康复后继管理的重要环节，但它必须要有准确的家庭、社会资料作保障。
4 建议
4.1进一步健全政府领导、部门合作和社会参与的精神卫生工作体制和管理协调机制，建立和完善精神卫生法律制度和工作保障制度。
4.2加强精神卫生知识宣传和健康教育，开展社会心理支持和心理卫生服务，干预重点人群心理行为问题，提高人民群众心理健康水平。
4.3完善精神卫生防治体系和服务网络，加强精神卫生防治机构建设和管理，健全精神卫生专业人员队伍并提高服务能力。重性精神疾病的防治，政府是主导，卫生部门是主力，只有各级卫生部门结合医药卫生中长期人才发展规划，制订精神卫生专业人才发展计划，实施精神科住院医师规范化培训、精神专科护士培训，逐步提高规范化培训后人员的比例，才能充分利用现有资源，逐步提高服务能力，承担起重性精神疾病防治服务的重任。
4.4加强精神卫生法的宣传、贯彻，规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益。
总之，精神卫生问题是重要的公共卫生问题和突出的社会问题[6]。我国经济社会快速发展，各种矛盾冲突纷呈，影响人们身心健康的多种因素持续存在，不同人群受心理行为问题困扰较为普遍，社会对精神障碍患者存在严重偏见和歧视，精神卫生工作任务十分艰巨，各地应该结合实际情况，在政府的主导下，努力探索适合本地区的重性精神疾病防治工作模式。
参考文献：
[1] 栗克清，杨新建，梁占凯，翟京波。常见重性精神疾病社区防治手册。北京：人民卫生出版社，2011。
[2] 徐贵云。精神分裂症超高危人群的评估及干预研究[J]。中国精神病学杂，2010（4）：254。
[3] 胡学军，张伯礼，蔡光先。中风病患者生存质量量表的研制与考评续[J]。中华中医药学刊，2007，25（2）：270-272。
[4] 成都市人民政府。成都市人民政府关于印发《成都市加强精神卫生工作实施意见（2009-2011年）》和《成都市重性精神疾病患者阳光救助工作实施意见》的通知。《成都市加强精神卫生工作實施意见（2009—2011年）》和《成都市重性精神疾病患者阳光救助工作实施意见》（成府发〔2009〕30号）[OL]。（2009-5-6）[2009-5-6]。
[5] 马弘，刘津，何燕玲，谢斌，徐一峰，郝伟，唐宏宇，张明园，于欣。中国精神卫生服务模式改革的重要方向： 686 模式[J]。中国心理卫生杂志2011 年第25 卷第10 期：725-728。
[6] 俞峻瀚，肖泽萍。精神疾病病耻感的精神动力学分析及对策[J]。上海精神医学，2005，17（6）：121-126。