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剖宫产术后疤痕妊娠（CSP）是指剖宫产术后，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口疤痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，临床较少见，但近年来，随着剖宫产率的增高，也有增多的趋势。既往因认识不足常被误诊。随着对剖宫产术后疤痕妊娠认识的提高，经阴道彩色多普勒超声的普及，疤痕妊娠能够早期诊断，及时治疗。2010年5月来，通过阴式剖宫产术后疤痕妊娠病灶清除术治疗患者11例，获得满意的效果，现报告如下。
资料与方法
2010年4月～2012年4月收治剖宫产术后疤痕部位妊娠患者11例，年龄26～37岁，均为育龄期妇女，平时月经均正常；均有剖宫产史，其中10例有1次剖宫产史，1例有2次剖宫产史；发病距离剖宫产时间长短不一，剖宫产术式均为子宫下段横切口。
临床表现：①停经：所有患者都有停经史；②不规则阴道出血：本组11例患者中2例有阴道少量流血；③下腹部疼痛：仅2例有下腹阵发性隐痛。
辅助检查：①血β-HCG及PROG测定：本组患者测定值基本与正常宫内妊娠相同；②经阴道彩超检查：11例患者术前彩超检查均发现妊娠囊位于子宫下段剖宫产切口处，最大直径21～48mm，8例探及心管搏动；包块附着处子宫下段前壁肌层变薄，周围丰富血流信号，子宫前壁肌层最薄处厚度1.0～6.0mm。
治疗方法：⑴入院后完善术前相关检查，明确无手术禁忌证，予阴道准备，手术方法均在腰硬联合麻下进行。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，金属导管导尿排空膀胱。阴道拉钩暴露阴道、宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇，并向下拉暴露阴道前穹隆，水压分离膀胱宫颈间隙。在宫颈钳钳夹处上方的2cm处横行切开进入膀胱宫颈间隙，用手指向上方及两侧推开膀胱，暴露子宫峡部，一般子宫峡部水平局部稍隆起，多数局部较薄弱，于峡部水平切开子宫剖宫产疤痕组织，可见妊娠组织突出，清除妊娠组织物，再以吸管清理宫腔，切除剖宫产疤痕，局部肌层注射MTX 50mg，然后在探针指引下以2-0薇乔线连续扣锁缝合切口，局部止血，最后以2-0薇乔线连续扣锁缝合阴道壁，阴道一般放置碘油纱填塞，术后24小时取出，留置尿管导尿。⑵术后处理：①术后24小时取出阴道塞纱；②留置尿管导尿24小时；③预防感染：术后应用抗生素48小时；④术后1天监测血β-HCG水平变化；⑤术后3天出院；⑥门诊随诊：告知患者血清HCG为每周测定1次，降至正常值为止。
结果
术中及术后恢复情况11例均手术顺利，术中均见子宫前壁下段疤痕处有绒毛组织，成功清除妊娠组织物，术后组织物送病理检查，均证实为子宫平滑肌处疤痕组织及绒毛妊娠组织。手术时间30～65分钟，术中出血量10～120ml，平均住院时间5天，术后血β-HCG均下降至正常，术后均无发生阴道伤口愈合不良、感染、膀胱损伤、膀胱阴道瘘等手术并发症，无持续性异位妊娠出现。
讨论
剖宫产术后疤痕妊娠的原因：目前CSP发生机制尚不明确，可能与剖宫产术后导致子宫内膜损伤、蜕膜血管生长缺陷、切口愈合不良等有关，胎盘通过穿透瘢痕处的微小裂隙而着床，而此处又无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，导致局部血管异常丰富，底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。
剖宫产术后疤痕妊娠的诊断：临床表现无特异性，大多患者是妊娠后常规B提示异常，而进一步阴式彩超确诊，因此对于有剖宫产史且要求终止妊娠的妇女，术前应常规进行阴道彩超检查了解疤痕的厚度及妊娠囊距疤痕的距离，以排除是否存在子宫疤痕妊娠，疤痕妊娠的声像图阴道彩超检查有如下特点：①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处；②妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，早孕者妊娠物與子宫切口处肌层之间分界不清，由低回声变为紊乱回声；中孕者胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失；③疤痕处肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线；④宫颈为正常形态，内外口紧闭。目前认为阴道彩超检查是诊断剖宫产CSP的可靠依据。除帮助诊断，还能明确包块位置、大小及包块附着处子宫下段前壁肌层厚度等，以帮助术前正确评估手术难度及风险。另外磁共振成像（MRI）能通过多维图像清楚分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系，并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构，这是阴道彩超检查所不能发现的。由于MRI检查费用较贵，临床上可首选阴道彩超检查，对难以确诊的疑似病例，再选择性进行MRI检查。
剖宫产术后疤痕妊娠的治疗方法的选择：目前临床治疗方案主要有药物治疗、手术治疗及介入治疗。药物治疗主要指米非司酮+MTX局部注射联合清宫术，目前应用较为广泛，但存在术中易出现子宫穿孔、大出血甚至无法控制需行介入治疗或子宫切除。介入治疗联合清宫术疗效肯定，但治疗费用高、设备昂贵、需要有专门的医技人员，难以在基层医院开展。手术治疗指子宫切除术或局部病灶切除术，随着人们对生活质量的要求越来越高，且多数患者为生育期女性，渴望保留生育功能及月经，故子宫切除只能用于局部病灶切除困难、难以控制的阴道大出血、无生育要求的个别女性，对患者损伤较大。局部病灶切除术不仅可以有效的终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，避免切除子宫，保留了患者的生育功能，同时与药物治疗、介入治疗相比明显缩短了住院时间，减少治疗期间出现子宫穿孔、大出血需行介入或子宫切除等风险。目前手术治疗方案是指腹腔镜或开腹行局部病灶切除术+疤痕缺陷修补术，或者宫腔镜下局部病灶切除术。宫腔镜治疗主要适用于治疗妊娠组织向宫内生长的CSP患者，且无法修补疤痕缺陷，具有一定的局限性。腹腔镜及开腹手术主要适用于治疗妊娠组织向外生长的CSP患者。腔镜治疗较开腹手术具有术中出血少、组织损伤小，恢复快等优势，但腔镜或开腹行局部病灶切除的手术治疗方式可能存在着术中子宫峡部与膀胱的粘连紧密，引起分离、暴露子宫峡部切口疤痕困难、易损伤膀胱及增加出血等风险。而阴式手术主要是利用了能避开剖宫产术引起的子宫峡部与膀胱的粘连部位的优势，从阴道进入子宫与膀胱的间隙，从而轻松地到达子宫峡部剖宫产切口疤痕处，进行局部病灶切除及疤痕缺陷修补术治疗。
综上所述，阴式剖宫产术后疤痕妊娠病灶清除术不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，避免切除子宫，保留了患者的生育功能，具有住院时间短，治疗费用低，恢复快的特点；避免清宫术中出现大出血、子宫穿孔等并发症，具有微创、快捷、疗效佳的优点，另外手术操作简单，无需特殊器械，适合各层次医院开展，尤其为基层医院治疗疤痕妊娠提供一种新的手术治疗方式。但作为一种全新的手术治疗方案，有待进一步的病例和手术技巧的经验积累。
参考文献
1张祖威，常亚杰，陈玉清.阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠.中山大学学报（医学科学版），2011，32（5）：689-693.
2陈玉清，常亚杰，冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].实用医学杂志，2010，26（18）：3383-3385.
3刘梅.剖宫产切口妊娠的临床治疗体会（附20例报告）.赣南医学院学报，2010，30（2）：294.
4许华，朱瑾.剖宫产疤痕部位妊娠13例临床分析.生殖与避孕，2010，30（12）：841-844.
5Hsieh BC，Hwang JL，Pan HS，et al.Heterotopic Caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction：Case report[J].Human Reprod，2004，19（2）：285-287.
6Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al.Endoscopic management of cesarean scar pregnancy[J].Fert Ster，2006，85（2）：494-496.
资料与方法
2010年4月～2012年4月收治剖宫产术后疤痕部位妊娠患者11例，年龄26～37岁，均为育龄期妇女，平时月经均正常；均有剖宫产史，其中10例有1次剖宫产史，1例有2次剖宫产史；发病距离剖宫产时间长短不一，剖宫产术式均为子宫下段横切口。
临床表现：①停经：所有患者都有停经史；②不规则阴道出血：本组11例患者中2例有阴道少量流血；③下腹部疼痛：仅2例有下腹阵发性隐痛。
辅助检查：①血β-HCG及PROG测定：本组患者测定值基本与正常宫内妊娠相同；②经阴道彩超检查：11例患者术前彩超检查均发现妊娠囊位于子宫下段剖宫产切口处，最大直径21～48mm，8例探及心管搏动；包块附着处子宫下段前壁肌层变薄，周围丰富血流信号，子宫前壁肌层最薄处厚度1.0～6.0mm。
治疗方法：⑴入院后完善术前相关检查，明确无手术禁忌证，予阴道准备，手术方法均在腰硬联合麻下进行。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，金属导管导尿排空膀胱。阴道拉钩暴露阴道、宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇，并向下拉暴露阴道前穹隆，水压分离膀胱宫颈间隙。在宫颈钳钳夹处上方的2cm处横行切开进入膀胱宫颈间隙，用手指向上方及两侧推开膀胱，暴露子宫峡部，一般子宫峡部水平局部稍隆起，多数局部较薄弱，于峡部水平切开子宫剖宫产疤痕组织，可见妊娠组织突出，清除妊娠组织物，再以吸管清理宫腔，切除剖宫产疤痕，局部肌层注射MTX 50mg，然后在探针指引下以2-0薇乔线连续扣锁缝合切口，局部止血，最后以2-0薇乔线连续扣锁缝合阴道壁，阴道一般放置碘油纱填塞，术后24小时取出，留置尿管导尿。⑵术后处理：①术后24小时取出阴道塞纱；②留置尿管导尿24小时；③预防感染：术后应用抗生素48小时；④术后1天监测血β-HCG水平变化；⑤术后3天出院；⑥门诊随诊：告知患者血清HCG为每周测定1次，降至正常值为止。
结果
术中及术后恢复情况11例均手术顺利，术中均见子宫前壁下段疤痕处有绒毛组织，成功清除妊娠组织物，术后组织物送病理检查，均证实为子宫平滑肌处疤痕组织及绒毛妊娠组织。手术时间30～65分钟，术中出血量10～120ml，平均住院时间5天，术后血β-HCG均下降至正常，术后均无发生阴道伤口愈合不良、感染、膀胱损伤、膀胱阴道瘘等手术并发症，无持续性异位妊娠出现。
讨论
剖宫产术后疤痕妊娠的原因：目前CSP发生机制尚不明确，可能与剖宫产术后导致子宫内膜损伤、蜕膜血管生长缺陷、切口愈合不良等有关，胎盘通过穿透瘢痕处的微小裂隙而着床，而此处又无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，导致局部血管异常丰富，底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。
剖宫产术后疤痕妊娠的诊断：临床表现无特异性，大多患者是妊娠后常规B提示异常，而进一步阴式彩超确诊，因此对于有剖宫产史且要求终止妊娠的妇女，术前应常规进行阴道彩超检查了解疤痕的厚度及妊娠囊距疤痕的距离，以排除是否存在子宫疤痕妊娠，疤痕妊娠的声像图阴道彩超检查有如下特点：①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处；②妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，早孕者妊娠物與子宫切口处肌层之间分界不清，由低回声变为紊乱回声；中孕者胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失；③疤痕处肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线；④宫颈为正常形态，内外口紧闭。目前认为阴道彩超检查是诊断剖宫产CSP的可靠依据。除帮助诊断，还能明确包块位置、大小及包块附着处子宫下段前壁肌层厚度等，以帮助术前正确评估手术难度及风险。另外磁共振成像（MRI）能通过多维图像清楚分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系，并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构，这是阴道彩超检查所不能发现的。由于MRI检查费用较贵，临床上可首选阴道彩超检查，对难以确诊的疑似病例，再选择性进行MRI检查。
剖宫产术后疤痕妊娠的治疗方法的选择：目前临床治疗方案主要有药物治疗、手术治疗及介入治疗。药物治疗主要指米非司酮+MTX局部注射联合清宫术，目前应用较为广泛，但存在术中易出现子宫穿孔、大出血甚至无法控制需行介入治疗或子宫切除。介入治疗联合清宫术疗效肯定，但治疗费用高、设备昂贵、需要有专门的医技人员，难以在基层医院开展。手术治疗指子宫切除术或局部病灶切除术，随着人们对生活质量的要求越来越高，且多数患者为生育期女性，渴望保留生育功能及月经，故子宫切除只能用于局部病灶切除困难、难以控制的阴道大出血、无生育要求的个别女性，对患者损伤较大。局部病灶切除术不仅可以有效的终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，避免切除子宫，保留了患者的生育功能，同时与药物治疗、介入治疗相比明显缩短了住院时间，减少治疗期间出现子宫穿孔、大出血需行介入或子宫切除等风险。目前手术治疗方案是指腹腔镜或开腹行局部病灶切除术+疤痕缺陷修补术，或者宫腔镜下局部病灶切除术。宫腔镜治疗主要适用于治疗妊娠组织向宫内生长的CSP患者，且无法修补疤痕缺陷，具有一定的局限性。腹腔镜及开腹手术主要适用于治疗妊娠组织向外生长的CSP患者。腔镜治疗较开腹手术具有术中出血少、组织损伤小，恢复快等优势，但腔镜或开腹行局部病灶切除的手术治疗方式可能存在着术中子宫峡部与膀胱的粘连紧密，引起分离、暴露子宫峡部切口疤痕困难、易损伤膀胱及增加出血等风险。而阴式手术主要是利用了能避开剖宫产术引起的子宫峡部与膀胱的粘连部位的优势，从阴道进入子宫与膀胱的间隙，从而轻松地到达子宫峡部剖宫产切口疤痕处，进行局部病灶切除及疤痕缺陷修补术治疗。
综上所述，阴式剖宫产术后疤痕妊娠病灶清除术不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，避免切除子宫，保留了患者的生育功能，具有住院时间短，治疗费用低，恢复快的特点；避免清宫术中出现大出血、子宫穿孔等并发症，具有微创、快捷、疗效佳的优点，另外手术操作简单，无需特殊器械，适合各层次医院开展，尤其为基层医院治疗疤痕妊娠提供一种新的手术治疗方式。但作为一种全新的手术治疗方案，有待进一步的病例和手术技巧的经验积累。
参考文献
1张祖威，常亚杰，陈玉清.阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠.中山大学学报（医学科学版），2011，32（5）：689-693.
2陈玉清，常亚杰，冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].实用医学杂志，2010，26（18）：3383-3385.
3刘梅.剖宫产切口妊娠的临床治疗体会（附20例报告）.赣南医学院学报，2010，30（2）：294.
4许华，朱瑾.剖宫产疤痕部位妊娠13例临床分析.生殖与避孕，2010，30（12）：841-844.
5Hsieh BC，Hwang JL，Pan HS，et al.Heterotopic Caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction：Case report[J].Human Reprod，2004，19（2）：285-287.
6Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al.Endoscopic management of cesarean scar pregnancy[J].Fert Ster，2006，85（2）：494-496.