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【摘要】 目的：肛管持续冲洗+负压引流在预防低位直肠癌术后吻合口瘘中的应用研究。方法：选取2015年7月-2018年3月本院经肠镜取病理确诊为低位直肠癌且行Dixon手术治疗的患者56例，按照随机数字表法分为研究组与对照组，各28例。研究组术后采用肛管持续冲洗+负压引流的方法进行处置，对照组术后采用肛管引流的方法进行处置。比较两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院时间、住院费用、术后感染及吻合口瘘发生率。结果：两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院时间和住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组术后感染率、出现吻合口瘘率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：肛管持续冲洗+负压引流能够有效地预防低位直肠癌术后吻合口瘘的发生。
【关键词】 肛管持续冲洗； 负压引流； 低位直肠癌； 吻合口瘘
【Abstract】 Objective：To explore the application of continuous anal irrigation and negative pressure drainage in preventing anastomotic leak after low rectal cancer operation.Method：A total of 56 cases were diagnosed low rectal cancer and operated by Dixon surgery in our hospital from July 2015 to March 2018，they were divided into experimental group and control group according to table of random numbers，28 cases in each group.The experimental group was given continuous anal irrigation and negative pressure drainage after operation，the control group was received anal canal drainage.The operation time，intraoperative blood loss，postoperative first exhaust time，hospitalization time，hospitalization expenses，the incidence rate of postoperative infection and anastomotic leak of two groups were compared.Result：There were no significant difference in the operative time，intraoperative blood loss，postoperative first exhaust time，hospitalization time and hospitalization expenses between two groups（P>0.05）.The incidence rate of postoperative infection and anastomotic leak in the experimental group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The continuous anal irrigation and negative pressure drainage can effectively prevent the occurrence of anastomotic leak after low rectal cancer operation.
【Key words】 Continuous anal irrigation； Negative pressure drainage； Low rectal cancer； Anastomotic leak
First-author’s address：Jiamusi Center Hospital，Jiamusi 154002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.029
直腸癌在我国是一种恶性程度较高的消化道肿瘤，其中低位直肠癌最为常见，普遍以根治性直肠前切除术（Dixon）和腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）为主要的手术治疗手段。随着技术的不断发展和患者对术后生活质量要求的不断提高，即使是低位或超低位直肠癌也可以采用保肛手术进行治疗，直肠癌保肛手术已经得到了广泛认可，但由于术后吻合口缺血、张力过大，经常发生吻合口瘘，这就导致肠内容物漏至腹腔，引起腹腔感染，至感染性休克，严重者并发多器官功能衰竭，危及患者生命[1-3]。
本研究对研究组患者术后采用肛管持续冲洗+负压引流的方法进行处置，对照组患者术后采用肛管引流的方法进行处置，探讨肛管持续冲洗+负压引流在预防低位直肠癌术后吻合口瘘中的应用研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年7月-2018年3月本院经肠镜取病理确诊为低位直肠癌且行Dixon手术治疗的患者56例，按照随机数字表法分为研究组与对照组，各28例。纳入标准：（1）所有患者均经本院肠镜取病理诊断为直肠癌，且行Dixon手术治疗，术后由再次病理确诊；（2）肿瘤下缘距肛缘≥5 cm，距齿状线≤2 cm，均为低位直肠癌；（3）术前未接受过任何放化疗；（4）术中出血量<500 mL[4-6]。排除标准：（1）年龄<18岁；（2）有其他任何恶性肿瘤[7]。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。 1.2 方法
1.2.1 研究组 患者术中经肛门置入可冲洗肛管（冲洗引流管），经过吻合口约10 cm，常规缝合固定于肛周皮肤即可，远端接引流袋。术后返回病房后接负压吸引装置，压力0.05 kPa，负压不宜过大或者过小，负压过大会将肠黏膜及周围组织吸入肛管中，导致肛管堵塞，造成负损伤，负压过小则无法起到充分减压引流的作用。经肛管冲洗管给予生理盐水持续冲洗，3～5滴/min，患者肠道功能恢复后，经肛门排气排便后拔除肛管[8-11]。
1.2.2 对照组 患者术中经肛门置入常规肛管，经过吻合口约10 cm，远端接引流袋，术后患者排气后拔除[12-13]。
1.3 观察指标 记录患者的手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、住院费用等，观察患者发生术后感染情况，记录患者发生吻合口瘘的情况。
1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，其中年龄、肿瘤下缘距肛缘、吻合口距肛缘、手术时间及术中出血量等患者的定量数据资料的组间差异使用非配对t检验来确定，具体数据采用均数（x±s）表示，而各组间计数资料的比较利用字2检验来表示，以P<0.05为差异有统计学意义，所有P均为双侧。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组间患者性别、年龄、肿瘤下缘至肛缘距离、吻合口至肛缘距比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组研究结果比较 两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院时间和住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组术后感染率、出现吻合口瘘率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
直肠癌是一种恶性程度较高的消化道肿瘤，发病率和致死率都在逐年上升，主要的治疗手段以Dixon和Miles术式为主，而大多数的直肠癌都为低位甚至是超低位，需进行Miles手术，患者术后生活质量严重下降[14-15]。随着吻合技术的不断发展和患者对术后生活质量要求的不断提高，即使是低位或超低位直肠癌也可以采用保肛手术进行治疗，这就大大减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。直肠癌保肛手术已经得到了广泛认可，但由于术后吻合口张力过大导致吻合口处血运不良，经常发生吻合口瘘，这就导致肠内容物漏至腹腔，引起腹腔感染，至感染性休克，严重者并发多器官功能衰竭，危及患者生命。有研究表明，吻合口瘘的发生率最高达到20%，所以，有效地预防低位直肠癌术后吻合口瘘的并发概率就尤为重要[16-18]。
吻合口瘘是直肠癌术后最严重的并发症，有研究结果表明，通过以下办法可以减少吻合口瘘的发生率：（1）直肠癌术后出现吻合口瘘大多是由于吻合口張力过大导致吻合口处血运不良，所以吻合口进行缝合时尽量采用无张力缝合，可采取吻合器后浆肌层加固缝合的方法，在保证吻合口无张力及血运障碍的前提下，再次闭合残端，用1号丝线行吻合口浆肌层包埋缝合，针距1.0 cm，边距0.3 cm，避免全层缝合；（2）对患者术后加强营养支持，采用早期肠内联合肠外营养支持方案，由于患者术后早期肠道功能恢复较慢，全肠内营养支持会引起患者腹胀、腹泻、腹痛等不良反应，所以术后早期肠内不能全量给予，早期减少肠内营养的供量，随着胃肠道功能的恢复，逐渐增加肠内营养的供量，尽快纠正营养不良和贫血，减轻肠道负荷；（3）术中进行预防性末端回肠造瘘，使肠内容物直接经末端回肠造瘘口排出，减少肠内容物和吻合口的接触，减少对吻合口的刺激，加速愈合；（4）对吻合口进行较充分的引流，本研究采用了肛管持续冲洗+负压引流的方法来减少吻合口瘘的发生率。
本研究对研究组中的患者术后采用肛管持续冲洗+负压引流的方法进行处置，对照组中的患者术后采用肛管引流的方法进行处置，探讨肛管持续冲洗+负压引流在预防低位直肠癌术后吻合口瘘中的应用研究。传统Dxion术后于吻合口下方放置无冲洗和负压引流功能的肛管，肠液、粪便等引流物从肛管中引出，但由于橡皮引流管较软，易弯曲打折造成肛管变形，导致引流量小，引流不彻底[19-20]，发生吻合口瘘的概率较大，导致手术不成功。本研究采用可持续冲洗+负压引流的双套管进行处置，持续以生理盐水进行冲洗，引流量大，加负压进行引流，更加彻底，发生吻合口瘘的概率明显降低，且双套管具有一定的硬度，不易弯曲打折造成肛管变形，经肛管冲洗管给予生理盐水持续冲洗，3～5滴/min，引流物经内侧管壁引出，不会发生逆行感染，由于使用生理盐水持续冲洗，引流物能够充分引出。关于负压吸引装置压力大小的选择，有研究者提倡压力应该选择0.02 kPa或0.2 kPa，经研究发现，0.02 kPa负压过小无法起到充分减压引流的作用，0.2 kPa负压过大会将肠黏膜及周围组织吸入肛管中，导致肛管堵塞，不但无法顺利引流，更有可能造成负损伤，所以负压不宜过大或者过小，本研究采用0.05 kPa负压引流。
本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院时间和住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组术后感染率、出现吻合口瘘率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中，研究组出现1例术后感染，表现为体温持续升高至38～39 ℃，检查血常规，白细胞计数升高，患者出现腹痛，其中1例出现腹膜炎体征，引流管中有粪水样的液体引出，确诊为吻合口瘘引起的术后感染[6-7]，可能是由于引流不通畅所引起。对照组出现6例术后感染，7例吻合口瘘。
综上所述，肛管持续冲洗+负压引流能够有效地预防低位直肠癌术后吻合口瘘的发生，值得推广。
参考文献
[1]贾会文，宋展，王文胜，等.负压封闭引流术在预防直肠癌患者手术切口感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（4）：867-869. [2]黄钰.负压封闭引流术在预防糖尿病直肠癌患者手术切口感染的临床分析[J].大家健康（下旬版），2017，11（4）：92-93.
[3]江小好，曾冰川，刘国珍.腹腔镜保肛术治疗低位直肠癌的围手术期护理观察[J].临床医学工程，2015，22（6）：795-796.
[4] Sverrisson I，Nikberg M，Chabok A，et al.Hartmann’s procedure in rectal cancer：a population-based study of postoperative complications[J].Int J Colorectal Dis，2015，30（2）：181-186.
[5] Steinemann D C，Stierle T，Zerz A，et al.Hartmann’s procedure and laparoscopic reversal versus primary anastomosis and ileostomy closure for left colonic perforation[J].Langenbecks Arch Surg，2015，400（5）：609-616.
[6] Zhang J Y，Huang Y H，Pang F X，et al.Application of the double cavity casing negative pressure drainage by inside and outside of the intestine in the primary resection and anastomosis of left colon cancer combined with acute obstruction[J].Chin J Bases Clin General Surg，2015，22（3）：307-311.
[7]劉剑，张贵阳，郑照正.结直肠肿瘤患者术后感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（3）：693-694，697.
[8]余加和，黄项武，董志勇，等.自制双套管持续冲洗治疗腹腔镜低位直肠癌根治术后吻合口瘘[J].河南医科大学学报，2015，36（4）：408-411.
[9]李世邦，刘牧林，孔玲尚，等.我国直肠癌前切除术后发生吻合口瘘危险因素的Meta分析[J/OL].中华普通外科学文献：电子版，2013，7（3）：52-56.
[10]田少林，高友兵.经肛门吻合口漏引流治疗直肠癌保肛术后吻合口漏临床疗效观察[J].中国实用外科杂志，2015，35（5）：549-551，554.
[11]李伟冬，贾林.结直肠癌的社区筛查及早期诊治[J/OL].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（5）：13-15.
[12]夏扣柱，张健.自制双套管持续负压吸引在直肠癌术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2014，21（3）：367-369.
[13]覃团宏.低位直肠癌保肛根治术后吻合口瘘防治体会[J].湖北科技学院学报（医学版），2014，28（1）：41-42.
[14]羊涛，张嘉越，冷津立，等.肠腔内外双套管负压引流在左半结肠穿孔行一期修补术中的应用[J].中华普通外科杂志，2014，29（11）：872-873.
[15]王维新，成德文，祁卫东.预置改良双套管治疗贲门癌、直肠癌术后吻合口漏的临床研究[J].医学理论与实践，2013，26（24）：3270-3271.
[16]张嘉越，黄永鸿，庞飞雄，等.肠腔内外双套管负压引流在左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2015，22（3）：307-311.
[17]欧明明，韩培彦，黄晓峰.一次性闭合高负压引流瓶在根治性颈淋巴结清扫术后应用的研究[J].临床和实验医学杂志，2017，16（12）：1232-1234.
[18]李文霞，刘丹，黄淑俊.真空高负压引流与潘氏管双管引流在乳腺癌手术中的应用效果[J].中国医药导报，2015，12（35）：99-102.
[19]肖雄升，谢洪泼，税晓容，等.一次性闭合高负压引流系统配合中药在乳腺癌手术患者中的临床应用[J].中国医药导报，2016，13（17）：109-112.
[20]常世民，王贝贝，张方明.Drainobag高负压引流瓶和普通负压引流瓶在104例腮腺浅叶切除手术中应用的对比观察[J].中华老年口腔医学杂志，2014，12（4）：215-218.
【关键词】 肛管持续冲洗； 负压引流； 低位直肠癌； 吻合口瘘
【Abstract】 Objective：To explore the application of continuous anal irrigation and negative pressure drainage in preventing anastomotic leak after low rectal cancer operation.Method：A total of 56 cases were diagnosed low rectal cancer and operated by Dixon surgery in our hospital from July 2015 to March 2018，they were divided into experimental group and control group according to table of random numbers，28 cases in each group.The experimental group was given continuous anal irrigation and negative pressure drainage after operation，the control group was received anal canal drainage.The operation time，intraoperative blood loss，postoperative first exhaust time，hospitalization time，hospitalization expenses，the incidence rate of postoperative infection and anastomotic leak of two groups were compared.Result：There were no significant difference in the operative time，intraoperative blood loss，postoperative first exhaust time，hospitalization time and hospitalization expenses between two groups（P>0.05）.The incidence rate of postoperative infection and anastomotic leak in the experimental group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The continuous anal irrigation and negative pressure drainage can effectively prevent the occurrence of anastomotic leak after low rectal cancer operation.
【Key words】 Continuous anal irrigation； Negative pressure drainage； Low rectal cancer； Anastomotic leak
First-author’s address：Jiamusi Center Hospital，Jiamusi 154002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.029
直腸癌在我国是一种恶性程度较高的消化道肿瘤，其中低位直肠癌最为常见，普遍以根治性直肠前切除术（Dixon）和腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）为主要的手术治疗手段。随着技术的不断发展和患者对术后生活质量要求的不断提高，即使是低位或超低位直肠癌也可以采用保肛手术进行治疗，直肠癌保肛手术已经得到了广泛认可，但由于术后吻合口缺血、张力过大，经常发生吻合口瘘，这就导致肠内容物漏至腹腔，引起腹腔感染，至感染性休克，严重者并发多器官功能衰竭，危及患者生命[1-3]。
本研究对研究组患者术后采用肛管持续冲洗+负压引流的方法进行处置，对照组患者术后采用肛管引流的方法进行处置，探讨肛管持续冲洗+负压引流在预防低位直肠癌术后吻合口瘘中的应用研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年7月-2018年3月本院经肠镜取病理确诊为低位直肠癌且行Dixon手术治疗的患者56例，按照随机数字表法分为研究组与对照组，各28例。纳入标准：（1）所有患者均经本院肠镜取病理诊断为直肠癌，且行Dixon手术治疗，术后由再次病理确诊；（2）肿瘤下缘距肛缘≥5 cm，距齿状线≤2 cm，均为低位直肠癌；（3）术前未接受过任何放化疗；（4）术中出血量<500 mL[4-6]。排除标准：（1）年龄<18岁；（2）有其他任何恶性肿瘤[7]。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。 1.2 方法
1.2.1 研究组 患者术中经肛门置入可冲洗肛管（冲洗引流管），经过吻合口约10 cm，常规缝合固定于肛周皮肤即可，远端接引流袋。术后返回病房后接负压吸引装置，压力0.05 kPa，负压不宜过大或者过小，负压过大会将肠黏膜及周围组织吸入肛管中，导致肛管堵塞，造成负损伤，负压过小则无法起到充分减压引流的作用。经肛管冲洗管给予生理盐水持续冲洗，3～5滴/min，患者肠道功能恢复后，经肛门排气排便后拔除肛管[8-11]。
1.2.2 对照组 患者术中经肛门置入常规肛管，经过吻合口约10 cm，远端接引流袋，术后患者排气后拔除[12-13]。
1.3 观察指标 记录患者的手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、住院费用等，观察患者发生术后感染情况，记录患者发生吻合口瘘的情况。
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2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组间患者性别、年龄、肿瘤下缘至肛缘距离、吻合口至肛缘距比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组研究结果比较 两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院时间和住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组术后感染率、出现吻合口瘘率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
直肠癌是一种恶性程度较高的消化道肿瘤，发病率和致死率都在逐年上升，主要的治疗手段以Dixon和Miles术式为主，而大多数的直肠癌都为低位甚至是超低位，需进行Miles手术，患者术后生活质量严重下降[14-15]。随着吻合技术的不断发展和患者对术后生活质量要求的不断提高，即使是低位或超低位直肠癌也可以采用保肛手术进行治疗，这就大大减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。直肠癌保肛手术已经得到了广泛认可，但由于术后吻合口张力过大导致吻合口处血运不良，经常发生吻合口瘘，这就导致肠内容物漏至腹腔，引起腹腔感染，至感染性休克，严重者并发多器官功能衰竭，危及患者生命。有研究表明，吻合口瘘的发生率最高达到20%，所以，有效地预防低位直肠癌术后吻合口瘘的并发概率就尤为重要[16-18]。
吻合口瘘是直肠癌术后最严重的并发症，有研究结果表明，通过以下办法可以减少吻合口瘘的发生率：（1）直肠癌术后出现吻合口瘘大多是由于吻合口張力过大导致吻合口处血运不良，所以吻合口进行缝合时尽量采用无张力缝合，可采取吻合器后浆肌层加固缝合的方法，在保证吻合口无张力及血运障碍的前提下，再次闭合残端，用1号丝线行吻合口浆肌层包埋缝合，针距1.0 cm，边距0.3 cm，避免全层缝合；（2）对患者术后加强营养支持，采用早期肠内联合肠外营养支持方案，由于患者术后早期肠道功能恢复较慢，全肠内营养支持会引起患者腹胀、腹泻、腹痛等不良反应，所以术后早期肠内不能全量给予，早期减少肠内营养的供量，随着胃肠道功能的恢复，逐渐增加肠内营养的供量，尽快纠正营养不良和贫血，减轻肠道负荷；（3）术中进行预防性末端回肠造瘘，使肠内容物直接经末端回肠造瘘口排出，减少肠内容物和吻合口的接触，减少对吻合口的刺激，加速愈合；（4）对吻合口进行较充分的引流，本研究采用了肛管持续冲洗+负压引流的方法来减少吻合口瘘的发生率。
本研究对研究组中的患者术后采用肛管持续冲洗+负压引流的方法进行处置，对照组中的患者术后采用肛管引流的方法进行处置，探讨肛管持续冲洗+负压引流在预防低位直肠癌术后吻合口瘘中的应用研究。传统Dxion术后于吻合口下方放置无冲洗和负压引流功能的肛管，肠液、粪便等引流物从肛管中引出，但由于橡皮引流管较软，易弯曲打折造成肛管变形，导致引流量小，引流不彻底[19-20]，发生吻合口瘘的概率较大，导致手术不成功。本研究采用可持续冲洗+负压引流的双套管进行处置，持续以生理盐水进行冲洗，引流量大，加负压进行引流，更加彻底，发生吻合口瘘的概率明显降低，且双套管具有一定的硬度，不易弯曲打折造成肛管变形，经肛管冲洗管给予生理盐水持续冲洗，3～5滴/min，引流物经内侧管壁引出，不会发生逆行感染，由于使用生理盐水持续冲洗，引流物能够充分引出。关于负压吸引装置压力大小的选择，有研究者提倡压力应该选择0.02 kPa或0.2 kPa，经研究发现，0.02 kPa负压过小无法起到充分减压引流的作用，0.2 kPa负压过大会将肠黏膜及周围组织吸入肛管中，导致肛管堵塞，不但无法顺利引流，更有可能造成负损伤，所以负压不宜过大或者过小，本研究采用0.05 kPa负压引流。
本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院时间和住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组术后感染率、出现吻合口瘘率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中，研究组出现1例术后感染，表现为体温持续升高至38～39 ℃，检查血常规，白细胞计数升高，患者出现腹痛，其中1例出现腹膜炎体征，引流管中有粪水样的液体引出，确诊为吻合口瘘引起的术后感染[6-7]，可能是由于引流不通畅所引起。对照组出现6例术后感染，7例吻合口瘘。
综上所述，肛管持续冲洗+负压引流能够有效地预防低位直肠癌术后吻合口瘘的发生，值得推广。
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