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摘要 目的：探讨切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：对53例（61足）跟骨关节内移位骨折患者行切开复位钢板内固定，恢复后关节面，骨缺损明显时予以自体髂骨植骨。结果：53例患者均获随访，随访时间6～22个月，骨折均愈合。L折角处皮肤坏死3例，行8～10周换药等治疗愈合。足部功能按Maryland足部评分系统评价，优38足，良14足，可7足，优良率81.97%。结论：切开复位钢板内固定适宜于跟骨关节内骨折，骨缺损明显时须行植骨。
关键词 跟骨骨折 跟骨解剖钢板 骨折固定术
跟骨骨折多累及关节面，保守治疗疗效差，易致骨折畸形愈合、创伤性关节炎等并发症发生。2008～2010年对53例61足跟骨关节内骨折患者行切开复位解剖钢板螺钉固定，疗效满意，报告如下。
资料与方法
本组患者53例（61侧），男41例（47侧），女12例（14侧），年龄12～72岁。单侧45例，双侧8例。所有患者均为闭合性骨折，术前均行跟骨侧、轴位X片及CT扫描。61侧按Sanders分型［１］：Ⅱ型4侧，Ⅲ型28侧，Ⅳ型29侧。入院后抬高患肢，甘露醇脱水，中药活血化瘀。
手术方法：采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，合并胸腰椎骨折选用全麻。体位选用健侧卧位或俯卧位。行跟骨外侧L弧形切口，全层切开直至骨膜，分别于腓骨下端、距骨、及骰骨处固定3～4根2mm克氏针牵开皮瓣，显露跟骨外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节。翻开外侧壁骨块，显露翻转移位的距下关节面，行跟骨撬拨复位，对和好距下关节，骨缺损明显时取髂骨植骨。透视示骨折复位良好时行跟骨钢板固定。置引流管1根引流，缝合伤口。
术后处理：不行石膏拖固定，抬高患肢，伤口引流48～72小时。2～3周伤口拆线。术后24小时开始足趾及踝关节主动活动。12周左右部分负重活动。
结 果
106例患者全获随访。随访时间6～22个月，平均15个月。本组伤口Ⅰ期愈合51侧，延迟愈合6侧，L折角出皮肤坏死3例，行8～10周换药等治疗愈合。腓肠神经损伤3例，腓骨长短肌损伤3例，予以修复。足部功能按Maryland足部评分系统评价［2］，优38侧，良14侧，可7侧，优良率81.97%。
讨 论
手术目的：跟骨骨折治疗的关键是恢复跟骨的解剖形态，关节内骨折必须最大限度恢复关节面的平整，达到解剖复位和稳定内固定。手术目的：①恢复距下关节后关节面的完整性；②恢复跟骨的高度；③恢复跟骨的宽度；④恢复腓骨下间隙，解除腓骨肌肌腱的挤压；⑤恢复跟骨结节的外翻位置；⑥如跟骰关节也骨折，将其复位固定［3］。
手术适应证：适应于内侧不能完成复位的关节压缩性骨折，尤其是跟骨外侧壁外膨和距下关节粉碎性骨折［4］。其中对Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折行切开复位内固定已成共识。
手术时机：跟骨骨折后都伴有不同程度的软组织肿胀，或伴局部张力性水疱，一般在骨折24～48小时达到高峰。由于跟骨外侧软组织薄弱，跟骨表面软组织和皮肤血供少，抗感染能力差，过早手术会发生皮肤坏死、感染、切口愈合不良等并发症。主张在肿胀明显减退、张力性水疱愈合后手术，一般在伤后7～10天。手术时机的判断标准：背屈和外翻踝关节，踝关节和后足外侧面的皮肤可见皱褶。
手术切口及手術重点：行跟骨外侧延长L形切口，完整显露跟骨外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节。L形折角处应为弧形，切开直达骨膜，全厚皮瓣以“无牵拉”技术牵开，不可切断腓骨长短肌腱及腓肠神经。复位重点在于恢复后关节内骨折。翻开外侧壁骨块，显露翻转移位的距下关节面，跟骨纵轴钻入斯氏针2枚，向后下牵引跟骨后结节以恢复跟骨B？hler角；撬开塌陷翻转的距下关节，纠正Gisane角，恢复距下关节的正常对合；对向挤压或锤击增宽的跟骨以恢复其正常宽度；复位后关节面下骨缺损明显时，取自体髂骨植骨。术中透视进一步确认骨折复位良好。行钢板固定时，螺钉应固定在跟骨前部或骰骨、载距突、跟骨粗隆3个关键固定支撑点［5］。
对跟骨关节内骨折行切开复位钢板螺钉固定是一种行之有效的治疗方式，但要把握好手术时机，术中细致操作，术后积极功能锻炼方能最大限度恢复功能，减少并发症。
参考文献
1 荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2005：1225.
2 聂涛，李志华，汪波，等.可塑形跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折［J］.临床骨科杂志，2009，12（5）：590.
3 鲍涛，吴皓，卢小武，等.钢板内固定治疗跟骨关节内骨折［J］.临床骨科杂志，2011，14（6）：696.
4 俞光荣.跟骨骨折的手术治疗［J］.国外医学·骨科分册，2001，22（4）：226-229.
5 Uluacy C，Altinats，Ozkan NK，et al.Surgical treatment for calcaneal intraosseous lipomas.Foot（Edinb），2009，19：93-97.
关键词 跟骨骨折 跟骨解剖钢板 骨折固定术
跟骨骨折多累及关节面，保守治疗疗效差，易致骨折畸形愈合、创伤性关节炎等并发症发生。2008～2010年对53例61足跟骨关节内骨折患者行切开复位解剖钢板螺钉固定，疗效满意，报告如下。
资料与方法
本组患者53例（61侧），男41例（47侧），女12例（14侧），年龄12～72岁。单侧45例，双侧8例。所有患者均为闭合性骨折，术前均行跟骨侧、轴位X片及CT扫描。61侧按Sanders分型［１］：Ⅱ型4侧，Ⅲ型28侧，Ⅳ型29侧。入院后抬高患肢，甘露醇脱水，中药活血化瘀。
手术方法：采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，合并胸腰椎骨折选用全麻。体位选用健侧卧位或俯卧位。行跟骨外侧L弧形切口，全层切开直至骨膜，分别于腓骨下端、距骨、及骰骨处固定3～4根2mm克氏针牵开皮瓣，显露跟骨外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节。翻开外侧壁骨块，显露翻转移位的距下关节面，行跟骨撬拨复位，对和好距下关节，骨缺损明显时取髂骨植骨。透视示骨折复位良好时行跟骨钢板固定。置引流管1根引流，缝合伤口。
术后处理：不行石膏拖固定，抬高患肢，伤口引流48～72小时。2～3周伤口拆线。术后24小时开始足趾及踝关节主动活动。12周左右部分负重活动。
结 果
106例患者全获随访。随访时间6～22个月，平均15个月。本组伤口Ⅰ期愈合51侧，延迟愈合6侧，L折角出皮肤坏死3例，行8～10周换药等治疗愈合。腓肠神经损伤3例，腓骨长短肌损伤3例，予以修复。足部功能按Maryland足部评分系统评价［2］，优38侧，良14侧，可7侧，优良率81.97%。
讨 论
手术目的：跟骨骨折治疗的关键是恢复跟骨的解剖形态，关节内骨折必须最大限度恢复关节面的平整，达到解剖复位和稳定内固定。手术目的：①恢复距下关节后关节面的完整性；②恢复跟骨的高度；③恢复跟骨的宽度；④恢复腓骨下间隙，解除腓骨肌肌腱的挤压；⑤恢复跟骨结节的外翻位置；⑥如跟骰关节也骨折，将其复位固定［3］。
手术适应证：适应于内侧不能完成复位的关节压缩性骨折，尤其是跟骨外侧壁外膨和距下关节粉碎性骨折［4］。其中对Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折行切开复位内固定已成共识。
手术时机：跟骨骨折后都伴有不同程度的软组织肿胀，或伴局部张力性水疱，一般在骨折24～48小时达到高峰。由于跟骨外侧软组织薄弱，跟骨表面软组织和皮肤血供少，抗感染能力差，过早手术会发生皮肤坏死、感染、切口愈合不良等并发症。主张在肿胀明显减退、张力性水疱愈合后手术，一般在伤后7～10天。手术时机的判断标准：背屈和外翻踝关节，踝关节和后足外侧面的皮肤可见皱褶。
手术切口及手術重点：行跟骨外侧延长L形切口，完整显露跟骨外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节。L形折角处应为弧形，切开直达骨膜，全厚皮瓣以“无牵拉”技术牵开，不可切断腓骨长短肌腱及腓肠神经。复位重点在于恢复后关节内骨折。翻开外侧壁骨块，显露翻转移位的距下关节面，跟骨纵轴钻入斯氏针2枚，向后下牵引跟骨后结节以恢复跟骨B？hler角；撬开塌陷翻转的距下关节，纠正Gisane角，恢复距下关节的正常对合；对向挤压或锤击增宽的跟骨以恢复其正常宽度；复位后关节面下骨缺损明显时，取自体髂骨植骨。术中透视进一步确认骨折复位良好。行钢板固定时，螺钉应固定在跟骨前部或骰骨、载距突、跟骨粗隆3个关键固定支撑点［5］。
对跟骨关节内骨折行切开复位钢板螺钉固定是一种行之有效的治疗方式，但要把握好手术时机，术中细致操作，术后积极功能锻炼方能最大限度恢复功能，减少并发症。
参考文献
1 荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2005：1225.
2 聂涛，李志华，汪波，等.可塑形跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折［J］.临床骨科杂志，2009，12（5）：590.
3 鲍涛，吴皓，卢小武，等.钢板内固定治疗跟骨关节内骨折［J］.临床骨科杂志，2011，14（6）：696.
4 俞光荣.跟骨骨折的手术治疗［J］.国外医学·骨科分册，2001，22（4）：226-229.
5 Uluacy C，Altinats，Ozkan NK，et al.Surgical treatment for calcaneal intraosseous lipomas.Foot（Edinb），2009，19：93-97.