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【摘要】目的探讨自制双面床头角度卡预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的作用。方法将160例机械通气患者分为实验组和对照组。实验组80例采用自制双面床头角度卡测量床头高度并保持在30°～45°，对照组80例由护理人员根据自己的经验目测确定患者床头高度为30°～45°；观察两组床头抬高准确率（测量时以床头高度30°～45°判定为抬高准确）和VAP发生率。结果实验组和对照组各测量720例次，实验组床头抬高准确率为10000%，对照组床头抬高准确率为62.36%（449/720），两组床头抬高准确率比较差异有统计学意义（χ2=332.8232，P=0.0000），实验组床头抬高准确率显著高于对照组。实验组发生VAP 9例，发生率为11.25%（9/80）；对照组发生VAP 19例，发生率为23.75%（19/80）；两组比较差异有统计学意义（χ2=4.3290，P=0.0375），实验组的VAP发生率显著低于对照组。结论使用双面床头角度卡辅助机械通气患者的体位护理，操作简单，能有效提高床头抬高准确率，可有效地降低VAP发生率，值得临床进一步推广应用。
【关键词】机械通气；VAP；体位护理；双面床头角度卡
中图分类号：R473.5文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.005
【Abstract】ObjectiveTo study the function of handmade doubleside card of bedside angle in the prevention of ventilator associated pneumonia（VAP）.Methods160 patients with mechanical ventilation were randomly divided into experimental group and control group with 80 cases in each group.Bedside angle in the experimental group was maintained at 30° ～ 45° which was measured by the handmade doubleside card，and that in the control group was maintained at the same angle by nurses’visual measurement.Then，accuracy of bedside angle （the bedside angle at 30° ～ 45° was regarded as the raising standard） and VAP incidence were compared between the two groups.Results Both the experimental group and the control group were measured for 720 times，accuracy of bedside angle was 100% in the experimental group，but it was only 62.36% （449/720） in the control group.Accuracy of bedside angle in the experimental group was significantly higher than that of the control group，so difference was statistically significant （χ2=332.8232，P=0.0000）.VAP was found in 9 cases in the experimental group，and incidence was 11.25%（9/80），but it was found in 19 cases in the control group with incidence of 23.75% （19/80）.The incidence of VAP in the experimental group was obviously lower than that in the control group，so difference was statistically significant （χ2=4.3290，P=0.0375）.Conclusion Handmade double-side card of bedside angle can be easily operated in auxiliary body position nursing in patients with mechanical ventilation，which can effectively improve the accuracy of bedside angle，reduce VAP incidence.Thus it is worthy of further promotion and application in clinic.
【Key words】mechanical ventilation；VAP；nursing position；doubleside card of bedside angle
随着重症医学的发展，机械通气的患者不断增多，呼吸机相关性肺炎（VAP）亦随之增加，已成为影响机械通气患者预后的重要因素[1]。研究认为[2]，床头抬高30°～45°的半坐卧位可有效预防VAP 的发生。但目前临床上绝大多数床头抬高措施都是根据护理人员的经验目测确定，因此抬高床头角度与体位需要的30°～45°差距较大，临床需要一种准确的测量工具来解决床头抬高准确性的问题。基于此，本研究研制出双面床头角度卡应用于临床中，现将应用结果报道如下。 1对象与方法1.1研究对象选择重症监护病房（intensive care unit，ICU）机械通气患者160例。将160例患者按入住ICU时间的排序，偶数编入实验组，奇数编入对照组。实验组80例，男47例，女33例；年龄18～59（42.65±8.69）岁；入选前机械通气时间24～48（2963±3.84）h；疾病类型：胸部外伤32例，重症胰腺炎23例，重型颅脑损伤22例，肌无力危象3例。对照组80例，男46例，女34例；年龄18～59（41.86±8.83）岁；入选前机械通气时间24～48（28.82±407）h；疾病类型：胸部外伤31例，重症胰腺炎25例，重型颅脑损伤21例，肌无力危象3例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2入选标准和排除标准入选标准：患者年龄在18～59岁；行机械通气时间≥24 h；家属知情并签字。排除标准：血流动力学不稳定，即平均动脉压低于60 mmHg超过30 min者；最近30 d内曾经插管者；脊柱骨折、骨盆骨折必须平躺患者；已存在肺部感染患者；患者及其家属对本项研究高度敏感者。
1.3方法
1.3.1双面床头角度卡的制作与使用方法（1）制作：取一张直径为20 cm的圆形聚氯乙烯塑料板，用量角器绘制成一个0～90°的扇形，内标记角度，角度以0°为最小单位，共90°。在30°～45°区间用黄色醒目标识以提醒护士在此区域为预防VAP的最佳角度，在0°和90°的垂直交点处打孔穿一根5 cm 的醒目黄色棉线，棉线的末端系一个螺丝头，即制作成双面床头角度卡。如图1。（2）使用：正反两面均可用，根据需要置于病人右侧或左侧床头。将床头角度卡直角朝床头放置，用双面胶平行固定于床头边缘，摇平床头时，床头角度卡悬挂坠子的棉线指示为0°，抬高患者床头后，由于重力作用，床头角度卡上的棉线始终垂直向下，并随着床头的角度改变而改变，利用数学对角相等的原理，所示的度数即为床头抬高的角度。当系有螺丝头的细绳与30°刻度线重合时，即表示床头抬高为30°。系有螺丝头的细绳在黄色区域时为床头抬高角度在30°～45°，即床头所需达到的角度。如图2。
1.3.2试验方法两组患者均通过抬高床头30°～45°，每2小时变换体位一次的体位护理，同时做好手卫生、口腔护理、合理肠内营养、呼吸机管路管理等预防VAP的护理。实验组则采用自制双面床头角度卡测量床头高度保持床头在30°～45°。对照组由护理人员根据自己的经验目测确定患者床头高度。
1.4评价指标（1）测量床头抬高准确率。床头抬高角度由专人测量，用量角器在0：00、8：00、16：00，3个时间点进行测量，每位患者测量3 d。测量时以床头高度30°～45°判定为抬高准确；<30°或>45°则判定为抬高不准确。准确率=（测量所得准确次数/测量总次数）×100%。（2）VAP发生率。VAP诊断参照中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准[3]。
1.5统计学方法建立数据库，双人录入并对数据进行核对。用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者床头抬高准确率的比较实验组和对照组各测量720例次，实验组准确率为100.00%；对照组准确率为62.36%。两组比较差异有统计学意义（P=0.0000），实验组床头抬高准确率显著高于对照组。见表1。
2.2两组VAP发生率的比较实验组发生VAP 9例，发生率为11.25%（9/80）；对照组发生VAP 19例，发生率为23.75%（19/80）；两组比较差异有统计学意义（χ2=4.3290，P=0.0375），实验组的VAP发生率显著低于对照组。
3讨论VAP是机械通气患者治疗中最常见、最严重的并发症，其发生率可达7%～70%[4]，病死率高达6957%[5]。机械通气时，引起VAP的因素很多，其中患者的口腔定植菌和误吸反流的胃分泌物被认为是引起VAP的主要原因。机械通气时，呼吸道黏膜屏障作用因气管导管的插入而被破坏，口咽喉部的细菌沿气管导管移行到下呼吸道，从而引起VAP的发生。目前，虽然治疗VAP的方法在不断进展，但临床上处理还是很棘手[6]，因此，针对主要病因做好VAP预防是护理工作的重点。目前临床上预防VAP的措施很多，包括持续声门下吸引、体位护理（半卧位）、有效口腔护理、合理肠内营养、严格手卫生、使用人工鼻等综合措施。患者体位可影响胃内容物反流，并因此影响VAP 发病率。持续平卧位被证实[7]是误吸和胃内细菌逆向定植的潜在高危因素。中华医学会重症医学分会制定的VAP诊断、预防和治疗指南（2013）推荐[8]：机械通气患者应抬高床头30°～45°，作为预防VAP发生的方法。
目前临床上已经普遍认可抬高床头30°～45°可以有效预防机械通气患者发生VAP，但在临床护理实践中，抬高床头30°～45°的执行率和正确率均不容乐观。有资料显示[9]，ICU患者床头抬高角度的均数是22.7°，77.94%为仰卧位，9.83%为左侧卧位，12.23%为右侧卧位。刘京涛等[10]研究显示，机械通气患者床头抬高≥30°的执行率仅为2779%。因此不难看出，临床护理中，机械通气患者床头抬高高度未达到预防VAP要求的高度（抬高床头30°～45°）是一种非常常见的现象。其主要原因有以下两个方面[11]：①部分护理人员对抬高床头30°～45°预防VAP的重要性认识不足，担心体位改变可能影响患者血流动力学或可能导致气管导管脱出；②护士不能准确估计床头抬高的实际角度，由于缺乏明确的测量工具，临床护士多数是凭个人经验来目测床头抬高角度，因此，抬高的床头角度与体位护理要求的30°～45°差距较大。
本研究发现，双面床头角度卡操作简单方便实用，准确度高，稳定性好，保证机械通气患者床头准确抬高并保持在30°～45°，进而有效地预防VAP的发生。研究结果显示，实验组床头抬高准确率显著高于对照组，VAP发生率显著低于对照组。提示实验组通过使用双面床头角度卡辅助机械通气患者的体位护理，能保证床头抬高30°～45°的准确性，操作简单，可有效避免胃食管反流，避免口咽部分泌物及定植菌误吸，进而降低患者的VAP发生率。 综上所述，使用双面床头角度卡辅助机械通气患者的体位护理，可根据需要置于病人右侧或左侧床头，操作简单，能有效提高床头抬高准确率，降低VAP发生率，值得临床进一步推广应用。
参考文献
[1] 董谞楣，陈宁，崔娜，等.重症监护病房细菌耐药性监测及呼吸机相关性肺炎的护理防治措施[J].医学研究与教育，2009，26（1）：6668，71.
[2] American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator associated，and healthcare associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388416.
[3] 王豪，刘丁，陈萍，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎感染目标性监测[J].中华医院感染学杂志，2009，19（14）：18501852.
[4] 米洁.床头角度仪预防呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].重庆医科大学学报，2013，38（7）：708710.
[5] 莫旻龙，石崛.床头高度对ICU患者呼吸机相关性肺炎发病率及预后的影响[J].广东医学，2012，33（3）：434435.
[6] 米洁，周发春，刘丹，等.序贯通气治疗重症急性胰腺炎所致急性呼吸窘迫综合征的临床研究[J].重庆医学，2011，40（22）：22112212，2215.
[7] 何玉平，黄莹.两种体位对呼吸机相关性肺炎影响的研究进展[J].临床肺科杂志，2010，15（12）：1778.
[8] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524543.
[9] 米洁，陈刚.自制床头角度仪的临床实用性及稳定性研究[J].重庆医学，2013，42（25）：30153016.
[10] 刘京涛，王宇，马朋林，等.影响机械通气患者床头抬高角度不足的因素（中国ICU多中心调查）[J].中国急救医学，2011，31（2）：114119.
[11] 唐春霞，王莹.机械通气患者实施床头抬高的执行现状[J].天津护理，2015，23（1）：8182.
（收稿日期：2014-11-20修回日期：2015-11-29）
（编辑：梁明佩）
【关键词】机械通气；VAP；体位护理；双面床头角度卡
中图分类号：R473.5文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.005
【Abstract】ObjectiveTo study the function of handmade doubleside card of bedside angle in the prevention of ventilator associated pneumonia（VAP）.Methods160 patients with mechanical ventilation were randomly divided into experimental group and control group with 80 cases in each group.Bedside angle in the experimental group was maintained at 30° ～ 45° which was measured by the handmade doubleside card，and that in the control group was maintained at the same angle by nurses’visual measurement.Then，accuracy of bedside angle （the bedside angle at 30° ～ 45° was regarded as the raising standard） and VAP incidence were compared between the two groups.Results Both the experimental group and the control group were measured for 720 times，accuracy of bedside angle was 100% in the experimental group，but it was only 62.36% （449/720） in the control group.Accuracy of bedside angle in the experimental group was significantly higher than that of the control group，so difference was statistically significant （χ2=332.8232，P=0.0000）.VAP was found in 9 cases in the experimental group，and incidence was 11.25%（9/80），but it was found in 19 cases in the control group with incidence of 23.75% （19/80）.The incidence of VAP in the experimental group was obviously lower than that in the control group，so difference was statistically significant （χ2=4.3290，P=0.0375）.Conclusion Handmade double-side card of bedside angle can be easily operated in auxiliary body position nursing in patients with mechanical ventilation，which can effectively improve the accuracy of bedside angle，reduce VAP incidence.Thus it is worthy of further promotion and application in clinic.
【Key words】mechanical ventilation；VAP；nursing position；doubleside card of bedside angle
随着重症医学的发展，机械通气的患者不断增多，呼吸机相关性肺炎（VAP）亦随之增加，已成为影响机械通气患者预后的重要因素[1]。研究认为[2]，床头抬高30°～45°的半坐卧位可有效预防VAP 的发生。但目前临床上绝大多数床头抬高措施都是根据护理人员的经验目测确定，因此抬高床头角度与体位需要的30°～45°差距较大，临床需要一种准确的测量工具来解决床头抬高准确性的问题。基于此，本研究研制出双面床头角度卡应用于临床中，现将应用结果报道如下。 1对象与方法1.1研究对象选择重症监护病房（intensive care unit，ICU）机械通气患者160例。将160例患者按入住ICU时间的排序，偶数编入实验组，奇数编入对照组。实验组80例，男47例，女33例；年龄18～59（42.65±8.69）岁；入选前机械通气时间24～48（2963±3.84）h；疾病类型：胸部外伤32例，重症胰腺炎23例，重型颅脑损伤22例，肌无力危象3例。对照组80例，男46例，女34例；年龄18～59（41.86±8.83）岁；入选前机械通气时间24～48（28.82±407）h；疾病类型：胸部外伤31例，重症胰腺炎25例，重型颅脑损伤21例，肌无力危象3例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2入选标准和排除标准入选标准：患者年龄在18～59岁；行机械通气时间≥24 h；家属知情并签字。排除标准：血流动力学不稳定，即平均动脉压低于60 mmHg超过30 min者；最近30 d内曾经插管者；脊柱骨折、骨盆骨折必须平躺患者；已存在肺部感染患者；患者及其家属对本项研究高度敏感者。
1.3方法
1.3.1双面床头角度卡的制作与使用方法（1）制作：取一张直径为20 cm的圆形聚氯乙烯塑料板，用量角器绘制成一个0～90°的扇形，内标记角度，角度以0°为最小单位，共90°。在30°～45°区间用黄色醒目标识以提醒护士在此区域为预防VAP的最佳角度，在0°和90°的垂直交点处打孔穿一根5 cm 的醒目黄色棉线，棉线的末端系一个螺丝头，即制作成双面床头角度卡。如图1。（2）使用：正反两面均可用，根据需要置于病人右侧或左侧床头。将床头角度卡直角朝床头放置，用双面胶平行固定于床头边缘，摇平床头时，床头角度卡悬挂坠子的棉线指示为0°，抬高患者床头后，由于重力作用，床头角度卡上的棉线始终垂直向下，并随着床头的角度改变而改变，利用数学对角相等的原理，所示的度数即为床头抬高的角度。当系有螺丝头的细绳与30°刻度线重合时，即表示床头抬高为30°。系有螺丝头的细绳在黄色区域时为床头抬高角度在30°～45°，即床头所需达到的角度。如图2。
1.3.2试验方法两组患者均通过抬高床头30°～45°，每2小时变换体位一次的体位护理，同时做好手卫生、口腔护理、合理肠内营养、呼吸机管路管理等预防VAP的护理。实验组则采用自制双面床头角度卡测量床头高度保持床头在30°～45°。对照组由护理人员根据自己的经验目测确定患者床头高度。
1.4评价指标（1）测量床头抬高准确率。床头抬高角度由专人测量，用量角器在0：00、8：00、16：00，3个时间点进行测量，每位患者测量3 d。测量时以床头高度30°～45°判定为抬高准确；<30°或>45°则判定为抬高不准确。准确率=（测量所得准确次数/测量总次数）×100%。（2）VAP发生率。VAP诊断参照中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准[3]。
1.5统计学方法建立数据库，双人录入并对数据进行核对。用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者床头抬高准确率的比较实验组和对照组各测量720例次，实验组准确率为100.00%；对照组准确率为62.36%。两组比较差异有统计学意义（P=0.0000），实验组床头抬高准确率显著高于对照组。见表1。
2.2两组VAP发生率的比较实验组发生VAP 9例，发生率为11.25%（9/80）；对照组发生VAP 19例，发生率为23.75%（19/80）；两组比较差异有统计学意义（χ2=4.3290，P=0.0375），实验组的VAP发生率显著低于对照组。
3讨论VAP是机械通气患者治疗中最常见、最严重的并发症，其发生率可达7%～70%[4]，病死率高达6957%[5]。机械通气时，引起VAP的因素很多，其中患者的口腔定植菌和误吸反流的胃分泌物被认为是引起VAP的主要原因。机械通气时，呼吸道黏膜屏障作用因气管导管的插入而被破坏，口咽喉部的细菌沿气管导管移行到下呼吸道，从而引起VAP的发生。目前，虽然治疗VAP的方法在不断进展，但临床上处理还是很棘手[6]，因此，针对主要病因做好VAP预防是护理工作的重点。目前临床上预防VAP的措施很多，包括持续声门下吸引、体位护理（半卧位）、有效口腔护理、合理肠内营养、严格手卫生、使用人工鼻等综合措施。患者体位可影响胃内容物反流，并因此影响VAP 发病率。持续平卧位被证实[7]是误吸和胃内细菌逆向定植的潜在高危因素。中华医学会重症医学分会制定的VAP诊断、预防和治疗指南（2013）推荐[8]：机械通气患者应抬高床头30°～45°，作为预防VAP发生的方法。
目前临床上已经普遍认可抬高床头30°～45°可以有效预防机械通气患者发生VAP，但在临床护理实践中，抬高床头30°～45°的执行率和正确率均不容乐观。有资料显示[9]，ICU患者床头抬高角度的均数是22.7°，77.94%为仰卧位，9.83%为左侧卧位，12.23%为右侧卧位。刘京涛等[10]研究显示，机械通气患者床头抬高≥30°的执行率仅为2779%。因此不难看出，临床护理中，机械通气患者床头抬高高度未达到预防VAP要求的高度（抬高床头30°～45°）是一种非常常见的现象。其主要原因有以下两个方面[11]：①部分护理人员对抬高床头30°～45°预防VAP的重要性认识不足，担心体位改变可能影响患者血流动力学或可能导致气管导管脱出；②护士不能准确估计床头抬高的实际角度，由于缺乏明确的测量工具，临床护士多数是凭个人经验来目测床头抬高角度，因此，抬高的床头角度与体位护理要求的30°～45°差距较大。
本研究发现，双面床头角度卡操作简单方便实用，准确度高，稳定性好，保证机械通气患者床头准确抬高并保持在30°～45°，进而有效地预防VAP的发生。研究结果显示，实验组床头抬高准确率显著高于对照组，VAP发生率显著低于对照组。提示实验组通过使用双面床头角度卡辅助机械通气患者的体位护理，能保证床头抬高30°～45°的准确性，操作简单，可有效避免胃食管反流，避免口咽部分泌物及定植菌误吸，进而降低患者的VAP发生率。 综上所述，使用双面床头角度卡辅助机械通气患者的体位护理，可根据需要置于病人右侧或左侧床头，操作简单，能有效提高床头抬高准确率，降低VAP发生率，值得临床进一步推广应用。
参考文献
[1] 董谞楣，陈宁，崔娜，等.重症监护病房细菌耐药性监测及呼吸机相关性肺炎的护理防治措施[J].医学研究与教育，2009，26（1）：6668，71.
[2] American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator associated，and healthcare associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388416.
[3] 王豪，刘丁，陈萍，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎感染目标性监测[J].中华医院感染学杂志，2009，19（14）：18501852.
[4] 米洁.床头角度仪预防呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].重庆医科大学学报，2013，38（7）：708710.
[5] 莫旻龙，石崛.床头高度对ICU患者呼吸机相关性肺炎发病率及预后的影响[J].广东医学，2012，33（3）：434435.
[6] 米洁，周发春，刘丹，等.序贯通气治疗重症急性胰腺炎所致急性呼吸窘迫综合征的临床研究[J].重庆医学，2011，40（22）：22112212，2215.
[7] 何玉平，黄莹.两种体位对呼吸机相关性肺炎影响的研究进展[J].临床肺科杂志，2010，15（12）：1778.
[8] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524543.
[9] 米洁，陈刚.自制床头角度仪的临床实用性及稳定性研究[J].重庆医学，2013，42（25）：30153016.
[10] 刘京涛，王宇，马朋林，等.影响机械通气患者床头抬高角度不足的因素（中国ICU多中心调查）[J].中国急救医学，2011，31（2）：114119.
[11] 唐春霞，王莹.机械通气患者实施床头抬高的执行现状[J].天津护理，2015，23（1）：8182.
（收稿日期：2014-11-20修回日期：2015-11-29）
（编辑：梁明佩）