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那些经济发展水平与神木相当甚至超过的地方,尽管不必照抄其做法,却有必要大力提高全民医保的保障水平
陕西省神木县自实施“全民免费医疗”之后,名满神州。全民免费医疗制度在许多国家和地区实行,国人在啧啧称奇之余,对这样的制度多心向往之。
但问题在于,这种“神奇”的制度能否在全国推行?
要回答这个问题,首先需要搞清楚一个问题,神木的“全民免费医疗”是不是真正意义的“全民免费医疗制度”?
一般认为,英伦三岛、北欧、南欧、中国香港地区以及相当一部分发展中国家(一般为前英国殖民地)实行全民免费医疗或全民公费医疗,所有合法居民无需缴费,自动成为受益者。
然而,《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》规定,“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”这样看来,神木县建立的依然为基本医疗保障体系,其本质上都是公立医疗保险,参保者须缴费,看来,神木所实施的并非真正的“全民免费医疗”。
虽然神木县的基本医疗保障体系的人口覆盖率高达99%,实现了“全民医疗保险”,但就其制度架构而言,同中国其他地方并没有差别。
第二,“神木模式”之“神奇”,主要在于大大提高了全民医疗保险的筹资水平和保障水平。说白了,就是医保报销水平较高,参保者看病治病时自付比重较低。
提高医保机构的支付水平,这正是国家新医改方案提出的新目标,神木县以超前的方式实现了这一目标,是好事。
那些经济发展水平与神木相当甚至超过的地方,尽管不必照抄其做法,但却有必要大力提高全民医疗保险的保障水平。医疗保险的钱,应该取之于民,用之于民,不应该留下很多结余去搞投资。
“神木模式”中还有一个问题值得思考。同其他地方一样,神木的城镇职工医保要比城乡合作医疗高,但是参保享受同水平的医疗保障。时间一长,城镇职工医保必将受到侵蚀,面临不可持续的境地。
第三,无论是全民免费医疗还是高保障型全民医疗保险,必须面对的一项挑战就是医保机构如何代表参保者(或老百姓)的利益花钱,不要把老百姓看病治病的钱浪费掉。
“神木模式”能否变成“神州模式”,最为关键的地方就在于花钱妙不妙,而不是单单强调砸大钱。
医保支出被浪费的可能渠道有二:一是医药服务的需方,也就是老百姓;二是供方,即医疗机构。当然,乱花钱可能还有医保机构,但此种情形本文不予讨论。
试想,如果医保支付比重极高,患者自付比重极低,有些人就可能无病呻吟、小病大看。解决这一问题,一般是设定一定自付率。神木的自付率是不是过低,这似乎是其模式受到国家医疗保险主管部门质疑的焦点之一。其自付比重是否合适,这需要有一系列的数据才能加以恰当的判断,最好寻求第三方的专业评估。
更大的问题在于如何防范供方的“道德风险”,即医疗机构利用自己在专业医药知识拥有上的优势甚至垄断地位,通过过度提供医药服务来谋取额外的利益。
在世界各国,医保机构为了应对供方“道德风险”的问题,可谓绞尽脑汁。大体来说,一般有两种办法:其一是引入“守门人”制度;其二是设定巧妙的付费方法。
“守门人”制度,即民众必须在家庭医生那里接受普通门诊的定点首诊;如果是家庭医生诊不清或治不好的病,再进行转诊,将病患合理分配到医疗体系的其他部分,这可以较好地控制费用。
在神木的“全民免费医疗”中,“守门人”是缺失的。在普通门诊上,神木采用了个人账户制度。如此一来,民众很有可能在花完个人账户中普通门诊费之后随意涌向各类医院,在自付率不高的情形下导致“小病大看”。这种制度安排明显不利于有限医疗卫生资源的合理利用。
实际上,既然财力雄厚,神木完全有条件采取门诊统筹,引入“守门人”制度,引导民众小病进社区、下基层。
当然,中国并不存在发达国家中普遍存在的“家庭医生”,但是在现有的条件下、完全可以让中小医院担任“守门人”。
与“守门人”问题相比,医保机构如何购买好医药服务问题,也就是付费方式的选择问题,更加重要,也更加艰难。
医药服务的购买,最重要的是形成一种机制,让医疗机构具有强烈的性价比意识。这就是说,它们所提供的服务和所开出的药品能产生较好的疗效,同时也会主动地设法控制费用;它们在购买医疗设备和购买药品的时候,也会考虑到所购买东西的性价比。如何做到这一点,可以说是世界各国医疗体制改革的重点,也是难点。
神木医保机构对医疗机构的付费模式,基本上是具有弹性的总额预付制,在这一点上,它们并没有什么创新。
由此来看,神木县全民医疗保险新体制的积极探索,才刚刚上路。对此,我们应该加以鼓励,也有责任进行监督。
既然神木财力雄厚,那么我们自然会期许该县决策者全面借鉴发达国家成熟的经验,打造出一个相对良好的医疗体制,为神州树立一个标杆。因此,神木全民医疗保险能不能搞好,不是神木县的事情,而是全神州的事情。■
作者为北京大学政府管理学院教授