论文部分内容阅读
随着人们生活水平和质量的不断提高，隆乳术已成为一种常见的美容外科手术。目前使用的假体材料主要为硅凝胶乳房假体和盐水充注式乳房假体。我科2000年1月－2006年12月共收治隆乳术后假体取出病例75例，现进行回顾性总结，分析其取出原因，供临床参考。
1 临床资料
本组共75例，年龄最小24岁，最大55岁，已婚51例，未婚24例。填充假体为硅凝胶乳房假体66例，盐水充注式乳房假体9例，隆乳术后时间最长15年，最短3天，假体取出后即刻行假体置入隆乳术32例，单纯行乳房假体取出而不再行假体置入者43例。
2 手术方法
常规消毒，铺无菌巾，行局麻或静脉麻醉，一般取原切口进路，逐层切开各层组织至包膜腔内取出乳房假体，对于破裂或渗漏者用生理盐水反复冲洗直至包膜腔内彻底干净。对于需要再次置入乳房假体者，行包膜松解或包膜切除，扩大腔隙，再次置入新型乳房假体。检查无活动性出血，放置引流条后逐层缝合切口，术后加压包扎。24－48h拔除引流条，手术7天后拆线。
3 结果
本组隆乳术后假体取出75例，取出原因为包膜挛缩变硬、变形的40例中有11例再次置入乳房假体，其中5例再次发生包膜挛缩，Baker分级为Ⅱ－Ⅲ型，因无明显形状改变均未再次手术治疗。另有因假体渗漏取出9例，形态、大小不满意5例，假体破裂4例，时间太久2例和血肿1例共21例再次行乳房假体置入(见表1)术后乳房形态、手感恢复良好，均未发生并发症。所有手术均Ⅰ期愈合，共32例再次置入假体者除5例因包膜挛缩致手感较硬外，未诉有其它明显不适，43例未再次置入假体者均恢复良好。
4 讨论
隆乳术是最常见的美容外科手术之一，通过增加乳房组织量而增大乳房，实现女性乳房美和身体曲线美。隆乳术所使用的填充材料目前认为最安全、最理想的是假体填充材料，近年来使用最多的假体填充材料主要是硅凝胶假体和盐水充注式假体。4.1包膜挛缩是目前隆乳术后常见且最棘手的并发症，也是隆乳术的最主要缺点之一。有关包膜挛缩发生率的报告很多，根据文献报道在5％－75％，这可能与各家判断标准不一、乳房假体置入部位不同有关，宋儒耀等人统计的发生率为5.26％。发生包膜挛缩的时间一般认为在术后半年以内，如手术后超过1年以上则很少发生包膜挛缩的问题。但本组有7例发生在8年以上，最长一例发生在术后15年，具体原因尚不清楚。发生包膜挛缩的原因也可能是多方面的，可能与血肿机化、机械性刺激、机体对异物的反应、置入腔隙的张力、医生的操作、置入的材料等有关，但主要原因可能还是与机体对异物的反应有关。本组隆乳术假体取出的主要原因就是因为包膜挛缩，占总数的53％，说明包膜挛缩是影响隆乳术成功的重要因素之一。包膜挛缩的问题目前很难找到一种十分确切有效的预防和治疗办法，经手术切除包膜囊后再次置入乳房假体只对部分患者有较好的治疗效果，本组因包膜挛缩取出的40例中选择了Baker分级为Ⅱ－Ⅲ型的11例经彻底切除包膜囊后再次置入乳房假体，6例取得较好的治疗效果，占54.55％，但仍有5例再次发生包膜挛缩，占45.45％，说明手术治疗也不能彻底地解决包膜挛缩问题。
4．2 本组发生的9例乳房假体渗漏伞部足盐水充注式乳房假体，曾经普遍认为盐水充注式乳房假体是最安全、最理想的乳房置入材料，但随后发现它具有硬度大、渗漏、囊内液体极易产生霉菌等许多缺点，现在国内己很少使用该种乳房假体。
4．3 患者对术后形态、大小不满意主要有两个方面原因：①形态、火小方向没有问题，只是与患者术前所期望的相距甚远，患者术后感到比较失望；②确实是外形欠美观，表现在假体位置不正确，主要是何置太高，尤其是腋下切口的。位置不正确产生的原因主要是胸大肌下腔隙剥离不当所致。正确的剥离范围的下界应在乳房下皱襞下0.5－2.0cm，上界位于乳头上方3－4cm，内界是胸骨旁线，外界至腋前线。应彻底离断胸大肌在胸骨的起点和乳房下皱襞致密的纤维组织，避免因下皱襞处纤维囊挛缩及胸大肌收缩迫使假体上移现象的发生。但在乳房下皱襞处也不能过度分离，否则假体将与下皱襞处皮肤直接接触，皮肤的支撑力较弱，致假体因重力而下移。在操作时应严格掌摒剥离层次，防止造成胸大肌和腹直肌的损伤，否则必然造成术后假体向下移位。术后加压包扎时，应主要对乳房外上部进行压迫，才能有效避免乳房向外上方移位。另外，术前一定要充分与患者进行沟通，术前对术后乳房的形态、大小及可能出现的并发症等都要与患者交流清楚，要让患者能正确看待手术效果及并发症等，以取得较满意的手术效果。
4．4 本组有5例取出的原因是因为患者家属的强烈反对。由于术前患者是瞒着家属米做隆乳手术的，术前并没有充分地与家人沟通以取得家人对手术的理解与支持，术后因被家人发现，就产生了较大的分歧和矛盾，所以我们强调做整形美容外科手术前，一定要求患者要与其家人充分沟通，以取得家人的支持与理解，这样术后才能取得更好的效果。
4．5 患者心理障碍也是假体取出的重要原因，所以术前一定要多与患者沟通，了解其做隆乳术的真实想法和意图，发现患者有心理方面的问题一定不要为其做隆乳手术。
4．6 假体破裂主要是乳房假体质量的问题，术前一 定要选择质量较好的乳房假体，如发现存在质量问题要立刻更换。
4．7 本组发生的3例炎症均为非细菌性炎症，发生存隆乳术后5－8年，患者表现为无明显原因的乳房疼痛、肿胀明显等症状，局部皮肤无发红、发热体征，乳房有触压痛，查血常规白细胞不升高，白细胞分类中性正常，腋下淋巴结不肿大，手术切开有不同程度的浑浊样渗出液，细菌培养为阴性。产生的原因也可能与身体对异物的反映有关。经手术取出乳房假体，彻底清创，给予扩感染治疗后痊愈。
4．8 目前乳房假体在体内能存放多长时间还没有统一的意见，我们在实际工作中也很少遇到有患者因为隆乳术时间长了而主动要求行假体取出或更换的，本组也只有2例因为假体置入时间过长而要求更换乳房假体的。我们认为虽然现在乳房假体材料质量越来越好，其在体内存放的时间也可能长久一些，但乳房假体毕竟是一种异体材料，其在人体内长久的稳定性及安全性还没有十分可靠的证据，硅凝胶假体材料在体内存放时间过长也存在着老化的问题，所以术后到了一定时间建议最好主动更换新的乳房假体。
4．9 本组发生的1例血肿发生在手术后第3天，这与手术操作有关，经手术止血加压包扎后治愈。术前认真检查，术中正确的分离层次和细致轻柔的操作，术后较好的加压包扎和护理等是预防血肿的关键因素。
1 临床资料
本组共75例，年龄最小24岁，最大55岁，已婚51例，未婚24例。填充假体为硅凝胶乳房假体66例，盐水充注式乳房假体9例，隆乳术后时间最长15年，最短3天，假体取出后即刻行假体置入隆乳术32例，单纯行乳房假体取出而不再行假体置入者43例。
2 手术方法
常规消毒，铺无菌巾，行局麻或静脉麻醉，一般取原切口进路，逐层切开各层组织至包膜腔内取出乳房假体，对于破裂或渗漏者用生理盐水反复冲洗直至包膜腔内彻底干净。对于需要再次置入乳房假体者，行包膜松解或包膜切除，扩大腔隙，再次置入新型乳房假体。检查无活动性出血，放置引流条后逐层缝合切口，术后加压包扎。24－48h拔除引流条，手术7天后拆线。
3 结果
本组隆乳术后假体取出75例，取出原因为包膜挛缩变硬、变形的40例中有11例再次置入乳房假体，其中5例再次发生包膜挛缩，Baker分级为Ⅱ－Ⅲ型，因无明显形状改变均未再次手术治疗。另有因假体渗漏取出9例，形态、大小不满意5例，假体破裂4例，时间太久2例和血肿1例共21例再次行乳房假体置入(见表1)术后乳房形态、手感恢复良好，均未发生并发症。所有手术均Ⅰ期愈合，共32例再次置入假体者除5例因包膜挛缩致手感较硬外，未诉有其它明显不适，43例未再次置入假体者均恢复良好。
4 讨论
隆乳术是最常见的美容外科手术之一，通过增加乳房组织量而增大乳房，实现女性乳房美和身体曲线美。隆乳术所使用的填充材料目前认为最安全、最理想的是假体填充材料，近年来使用最多的假体填充材料主要是硅凝胶假体和盐水充注式假体。4.1包膜挛缩是目前隆乳术后常见且最棘手的并发症，也是隆乳术的最主要缺点之一。有关包膜挛缩发生率的报告很多，根据文献报道在5％－75％，这可能与各家判断标准不一、乳房假体置入部位不同有关，宋儒耀等人统计的发生率为5.26％。发生包膜挛缩的时间一般认为在术后半年以内，如手术后超过1年以上则很少发生包膜挛缩的问题。但本组有7例发生在8年以上，最长一例发生在术后15年，具体原因尚不清楚。发生包膜挛缩的原因也可能是多方面的，可能与血肿机化、机械性刺激、机体对异物的反应、置入腔隙的张力、医生的操作、置入的材料等有关，但主要原因可能还是与机体对异物的反应有关。本组隆乳术假体取出的主要原因就是因为包膜挛缩，占总数的53％，说明包膜挛缩是影响隆乳术成功的重要因素之一。包膜挛缩的问题目前很难找到一种十分确切有效的预防和治疗办法，经手术切除包膜囊后再次置入乳房假体只对部分患者有较好的治疗效果，本组因包膜挛缩取出的40例中选择了Baker分级为Ⅱ－Ⅲ型的11例经彻底切除包膜囊后再次置入乳房假体，6例取得较好的治疗效果，占54.55％，但仍有5例再次发生包膜挛缩，占45.45％，说明手术治疗也不能彻底地解决包膜挛缩问题。
4．2 本组发生的9例乳房假体渗漏伞部足盐水充注式乳房假体，曾经普遍认为盐水充注式乳房假体是最安全、最理想的乳房置入材料，但随后发现它具有硬度大、渗漏、囊内液体极易产生霉菌等许多缺点，现在国内己很少使用该种乳房假体。
4．3 患者对术后形态、大小不满意主要有两个方面原因：①形态、火小方向没有问题，只是与患者术前所期望的相距甚远，患者术后感到比较失望；②确实是外形欠美观，表现在假体位置不正确，主要是何置太高，尤其是腋下切口的。位置不正确产生的原因主要是胸大肌下腔隙剥离不当所致。正确的剥离范围的下界应在乳房下皱襞下0.5－2.0cm，上界位于乳头上方3－4cm，内界是胸骨旁线，外界至腋前线。应彻底离断胸大肌在胸骨的起点和乳房下皱襞致密的纤维组织，避免因下皱襞处纤维囊挛缩及胸大肌收缩迫使假体上移现象的发生。但在乳房下皱襞处也不能过度分离，否则假体将与下皱襞处皮肤直接接触，皮肤的支撑力较弱，致假体因重力而下移。在操作时应严格掌摒剥离层次，防止造成胸大肌和腹直肌的损伤，否则必然造成术后假体向下移位。术后加压包扎时，应主要对乳房外上部进行压迫，才能有效避免乳房向外上方移位。另外，术前一定要充分与患者进行沟通，术前对术后乳房的形态、大小及可能出现的并发症等都要与患者交流清楚，要让患者能正确看待手术效果及并发症等，以取得较满意的手术效果。
4．4 本组有5例取出的原因是因为患者家属的强烈反对。由于术前患者是瞒着家属米做隆乳手术的，术前并没有充分地与家人沟通以取得家人对手术的理解与支持，术后因被家人发现，就产生了较大的分歧和矛盾，所以我们强调做整形美容外科手术前，一定要求患者要与其家人充分沟通，以取得家人的支持与理解，这样术后才能取得更好的效果。
4．5 患者心理障碍也是假体取出的重要原因，所以术前一定要多与患者沟通，了解其做隆乳术的真实想法和意图，发现患者有心理方面的问题一定不要为其做隆乳手术。
4．6 假体破裂主要是乳房假体质量的问题，术前一 定要选择质量较好的乳房假体，如发现存在质量问题要立刻更换。
4．7 本组发生的3例炎症均为非细菌性炎症，发生存隆乳术后5－8年，患者表现为无明显原因的乳房疼痛、肿胀明显等症状，局部皮肤无发红、发热体征，乳房有触压痛，查血常规白细胞不升高，白细胞分类中性正常，腋下淋巴结不肿大，手术切开有不同程度的浑浊样渗出液，细菌培养为阴性。产生的原因也可能与身体对异物的反映有关。经手术取出乳房假体，彻底清创，给予扩感染治疗后痊愈。
4．8 目前乳房假体在体内能存放多长时间还没有统一的意见，我们在实际工作中也很少遇到有患者因为隆乳术时间长了而主动要求行假体取出或更换的，本组也只有2例因为假体置入时间过长而要求更换乳房假体的。我们认为虽然现在乳房假体材料质量越来越好，其在体内存放的时间也可能长久一些，但乳房假体毕竟是一种异体材料，其在人体内长久的稳定性及安全性还没有十分可靠的证据，硅凝胶假体材料在体内存放时间过长也存在着老化的问题，所以术后到了一定时间建议最好主动更换新的乳房假体。
4．9 本组发生的1例血肿发生在手术后第3天，这与手术操作有关，经手术止血加压包扎后治愈。术前认真检查，术中正确的分离层次和细致轻柔的操作，术后较好的加压包扎和护理等是预防血肿的关键因素。