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妇产科手术创伤、术中出血,加之病人对手术恐惧产生的紧张情绪,术前后控制饮食等,使病人的抵抗力下降,成为易感染者,以致在正常状态下不足以致病的弱毒微生物亦可成为病原微生物。妇产科手术又常需持续留置导尿管、安置引流管(条)等,这些均增加了感染机会。为避免发生感染,术时严格遵守无菌操作规程甚为重要,围手术期合理地预防性应用抗菌药物,对降低术后感染率,也是十分必要的。这里仅讨论预防用药问题。
1妇产科手术对阴道内菌群的影响
正常情况下,阴道内有多种微生物寄生,包括需氧菌及厌氧菌,达26种以上。常见的G+球菌:表皮葡萄球菌等; G-杆菌:大肠杆菌等;厌氧菌:消化球菌等。菌群主要分布在阴道壁,部分在宫颈。正常情况下,寄殖菌群相互抑制,处于平衡状态。当内环境发生改变,如手术创伤等,可致菌群失衡,毒力强的病原菌明显增加,为术后感染提供了条件,而这类感染大多为多种细菌混合感染,以葡萄球菌屬、大肠杆菌等多见,在2/3以上的感染病例中可分离到厌氧菌,常见的为消化链球菌、消化球菌。临床可表现为产褥感染、术后伤口感染、尿路感染、急性子宫内膜炎、盆腔血栓性静脉炎等。故对于某些妇产科手术,特别是那些手术操作时间长、有潜在盆腔感染的手术,经阴道操作以及术后需较长时间保留各类引流管的手术,预防应用抗菌药物有积极意义。
2围手术期抗菌药物预防性应用的适应证
术后感染的发生率与手术本身的清洁程度有密切关系。清洁手术,术后感染发生率约为2%,清洁-污染或污染手术,术后感染发生率可高达40%。我们不主张任何妇产科手术一律给予抗菌药物,这失去了预防性应用的意义,且滥用抗菌药物不但增加了院内耐药菌株产生的可能性,而且使医疗费用不断攀升。
3围手术期预防性应用抗菌药物的选择
3.1围手术期预防用药的原则选择预防性用药时,应注意以下两个问题:(1)是否有适应证? (2)应用的抗菌药物针对哪几种致病菌,这些致病菌的敏感性如何?明确这两个问题后,针对不同情况,应选择不同的药物。总的原则为:(1)运用杀菌剂;(2)安全有效,不良反应少;(3)易于给药,价格低廉。
3.2妇产科围手术期常用的抗菌药物
3.2.1头孢唑啉第一代头孢菌素,对G+菌及G-菌均有抗菌活性,但对G-菌作用则相对较差,对葡萄球菌、草绿色链球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌和肺炎杆菌具有较强抗菌活性。本品肌注0•5g,1h后达血药质量浓度峰值32 ~ 42mg/L。20min内静脉滴注本品0•5g,血药峰质量浓度为118mg/L,有效质量浓度持续8h,血清半衰期为90~120min。胎儿血药浓度为母体的70%~90%,乳内含量低微。
3.2.2哌拉西林为抗假单胞菌青霉素,抗菌作用较强。3•2mg/L哌拉西林可抑制约70%大肠杆菌、100%的奇异变形杆菌、81%的吲哚阳性变形杆菌和82%的绿脓杆菌。奈瑟菌素及多种厌氧菌对本品高度敏感。本品lg肌注1h达血药峰质量浓度52•2mg/L,1g静脉推注和静脉滴注的血药质量浓度分别为142mg/L、58mg/L,6h后分别为0•6mg/L、0•5mg/L。三种给药途径的清除率半衰期均为1h左右。
3.2.3硝苯咪唑类化学合成抗菌药,对G+及G-厌氧菌具有良好治疗作用,广泛应用于抗厌氧菌感染。常用的有甲硝唑和替硝唑等,前者价格低廉,疗效良好,予以推荐。注意该类药物孕3个月内孕妇及乳母禁用。静脉注射0•5g,10~20min后血药峰质量浓度约为50mg•mL-1,蛋白结合率小于20%。甲硝唑的不良反应以消化道症状最为常见,停药后可自行消退。替硝唑对厌氧球菌、脆弱类杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑为强,不良反应少而较轻微。
3.2.4红霉素大环内酯类,对金葡菌、各组链球菌和G+杆菌均具有强大的抗菌活性,对除脆弱类杆菌和梭杆菌属以外的各种厌氧菌具有相当的抗菌作用。经肠道吸收,250mg在给药3~4h后达峰质量浓度,平均为0•3mg/L。每12h静滴1g,8h后血药质量浓度维持在4~6mg/L。
3.2.5庆大霉素由放线菌属小单孢菌发酵产生,对G+和G-细菌包括绿脓杆菌都有良好抗菌作用。其MBC约为MIC的2倍。肌注后吸收迅速而完全,血药质量浓度高峰在30~60min到达。一般认为其有效血质量浓度为4~8mg/L,不宜超过10mg/L,血半减期约2~3h。成人一次静脉80mg(30min内滴注),平均血质量浓度为4~6mg/L,快速静脉滴注后即刻血药浓度可较高,但1h后血药浓度与肌注相似。临床其可与其他药一起联合运用于预防感染。
4预防性应用抗菌药物的时机
4.1清洁手术感染的主要细菌为表皮葡萄球菌、大肠杆菌、金葡菌等,可选用头孢菌素类或青霉素类。抗菌药物必须在污染发生之际或其后立即出现于组织中,并在组织及周围血管中保持较高的抗菌药物浓度,以杀灭可能已侵入的细菌。一旦伤口闭合,污染终止,就不需要继续用药。故应在术前0•5h或麻醉开始时注入静脉。
4.2清洁-污染和污染手术术前30min开始宜用头孢唑啉1g加甲硝唑0•5g或哌拉西林2g静脉滴注,术后同量,每6h 1次,共4次。对青霉素过敏者可改用克林霉素600mg加庆大霉素80mg静滴,术后同量,每6h1次(克林霉素)及每8h1次(庆大霉素),共24h。
4.3剖宫产术于夹住脐带后静注头孢唑啉1g即可,如羊膜破裂时间较长(>18h)或反复阴道检查至手术时间较长(>9h),术后可每8h 1次,同量,再用2~3次。
4.4宫腔小手术如人流术(1~3个月)等,一般情况下,不必预防性运用抗菌药物,但对于曾有慢性盆腔感染性疾病、淋病、多个性伴侣的病人,可术前2小时口服多西环素200mg或罗红霉素0•5g,术后多西环素100mg或罗红霉素1g口服。
总之,妇产科围手术期预防性运用抗菌药物的指征远较治疗用药者为少,不规范的预防用药会造成一系列不良后果。故在采用预防性抗菌药物前需慎重考虑,一旦使用,疗程越短越好,同时应严格执行手术的无菌操作,此乃减少感染的根本。
1妇产科手术对阴道内菌群的影响
正常情况下,阴道内有多种微生物寄生,包括需氧菌及厌氧菌,达26种以上。常见的G+球菌:表皮葡萄球菌等; G-杆菌:大肠杆菌等;厌氧菌:消化球菌等。菌群主要分布在阴道壁,部分在宫颈。正常情况下,寄殖菌群相互抑制,处于平衡状态。当内环境发生改变,如手术创伤等,可致菌群失衡,毒力强的病原菌明显增加,为术后感染提供了条件,而这类感染大多为多种细菌混合感染,以葡萄球菌屬、大肠杆菌等多见,在2/3以上的感染病例中可分离到厌氧菌,常见的为消化链球菌、消化球菌。临床可表现为产褥感染、术后伤口感染、尿路感染、急性子宫内膜炎、盆腔血栓性静脉炎等。故对于某些妇产科手术,特别是那些手术操作时间长、有潜在盆腔感染的手术,经阴道操作以及术后需较长时间保留各类引流管的手术,预防应用抗菌药物有积极意义。
2围手术期抗菌药物预防性应用的适应证
术后感染的发生率与手术本身的清洁程度有密切关系。清洁手术,术后感染发生率约为2%,清洁-污染或污染手术,术后感染发生率可高达40%。我们不主张任何妇产科手术一律给予抗菌药物,这失去了预防性应用的意义,且滥用抗菌药物不但增加了院内耐药菌株产生的可能性,而且使医疗费用不断攀升。
3围手术期预防性应用抗菌药物的选择
3.1围手术期预防用药的原则选择预防性用药时,应注意以下两个问题:(1)是否有适应证? (2)应用的抗菌药物针对哪几种致病菌,这些致病菌的敏感性如何?明确这两个问题后,针对不同情况,应选择不同的药物。总的原则为:(1)运用杀菌剂;(2)安全有效,不良反应少;(3)易于给药,价格低廉。
3.2妇产科围手术期常用的抗菌药物
3.2.1头孢唑啉第一代头孢菌素,对G+菌及G-菌均有抗菌活性,但对G-菌作用则相对较差,对葡萄球菌、草绿色链球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌和肺炎杆菌具有较强抗菌活性。本品肌注0•5g,1h后达血药质量浓度峰值32 ~ 42mg/L。20min内静脉滴注本品0•5g,血药峰质量浓度为118mg/L,有效质量浓度持续8h,血清半衰期为90~120min。胎儿血药浓度为母体的70%~90%,乳内含量低微。
3.2.2哌拉西林为抗假单胞菌青霉素,抗菌作用较强。3•2mg/L哌拉西林可抑制约70%大肠杆菌、100%的奇异变形杆菌、81%的吲哚阳性变形杆菌和82%的绿脓杆菌。奈瑟菌素及多种厌氧菌对本品高度敏感。本品lg肌注1h达血药峰质量浓度52•2mg/L,1g静脉推注和静脉滴注的血药质量浓度分别为142mg/L、58mg/L,6h后分别为0•6mg/L、0•5mg/L。三种给药途径的清除率半衰期均为1h左右。
3.2.3硝苯咪唑类化学合成抗菌药,对G+及G-厌氧菌具有良好治疗作用,广泛应用于抗厌氧菌感染。常用的有甲硝唑和替硝唑等,前者价格低廉,疗效良好,予以推荐。注意该类药物孕3个月内孕妇及乳母禁用。静脉注射0•5g,10~20min后血药峰质量浓度约为50mg•mL-1,蛋白结合率小于20%。甲硝唑的不良反应以消化道症状最为常见,停药后可自行消退。替硝唑对厌氧球菌、脆弱类杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑为强,不良反应少而较轻微。
3.2.4红霉素大环内酯类,对金葡菌、各组链球菌和G+杆菌均具有强大的抗菌活性,对除脆弱类杆菌和梭杆菌属以外的各种厌氧菌具有相当的抗菌作用。经肠道吸收,250mg在给药3~4h后达峰质量浓度,平均为0•3mg/L。每12h静滴1g,8h后血药质量浓度维持在4~6mg/L。
3.2.5庆大霉素由放线菌属小单孢菌发酵产生,对G+和G-细菌包括绿脓杆菌都有良好抗菌作用。其MBC约为MIC的2倍。肌注后吸收迅速而完全,血药质量浓度高峰在30~60min到达。一般认为其有效血质量浓度为4~8mg/L,不宜超过10mg/L,血半减期约2~3h。成人一次静脉80mg(30min内滴注),平均血质量浓度为4~6mg/L,快速静脉滴注后即刻血药浓度可较高,但1h后血药浓度与肌注相似。临床其可与其他药一起联合运用于预防感染。
4预防性应用抗菌药物的时机
4.1清洁手术感染的主要细菌为表皮葡萄球菌、大肠杆菌、金葡菌等,可选用头孢菌素类或青霉素类。抗菌药物必须在污染发生之际或其后立即出现于组织中,并在组织及周围血管中保持较高的抗菌药物浓度,以杀灭可能已侵入的细菌。一旦伤口闭合,污染终止,就不需要继续用药。故应在术前0•5h或麻醉开始时注入静脉。
4.2清洁-污染和污染手术术前30min开始宜用头孢唑啉1g加甲硝唑0•5g或哌拉西林2g静脉滴注,术后同量,每6h 1次,共4次。对青霉素过敏者可改用克林霉素600mg加庆大霉素80mg静滴,术后同量,每6h1次(克林霉素)及每8h1次(庆大霉素),共24h。
4.3剖宫产术于夹住脐带后静注头孢唑啉1g即可,如羊膜破裂时间较长(>18h)或反复阴道检查至手术时间较长(>9h),术后可每8h 1次,同量,再用2~3次。
4.4宫腔小手术如人流术(1~3个月)等,一般情况下,不必预防性运用抗菌药物,但对于曾有慢性盆腔感染性疾病、淋病、多个性伴侣的病人,可术前2小时口服多西环素200mg或罗红霉素0•5g,术后多西环素100mg或罗红霉素1g口服。
总之,妇产科围手术期预防性运用抗菌药物的指征远较治疗用药者为少,不规范的预防用药会造成一系列不良后果。故在采用预防性抗菌药物前需慎重考虑,一旦使用,疗程越短越好,同时应严格执行手术的无菌操作,此乃减少感染的根本。