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[摘要]目的：观察三氧化物凝聚体（MTA）在年轻恒牙根尖诱导成形术中的疗效。方法：选择来笔者医院就诊的43例患者的43颗根尖发育不全的死髓年轻恒牙，完成根管预备与消毒，联合显微镜，使用MTA对根尖区根管下段进行充填治疗，充填厚度约4～5mm。X线片检测MTA充填是否适量，1周后根管充填，定期复诊，随访2年。结果：43例患者复诊时未诉不适，患牙功能良好。36例患者随访时间达2年，纳入最终疗效评价。其中33例患者术后患牙根尖区基本形成，2例患者术后患牙根尖开放明显较小，1例患者术后根尖区开放无明显变化。结论：MTA进行根尖诱导成形术的临床效果良好，是临床上较理想的根尖诱导治疗材料。
[关键词]年轻恒牙;混合牙列期;MTA;根尖诱导成形术;根管治疗
[中图分类号]R781.33 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）03-0112-03
Abstract： Objective To investigate the apex closure effects of MTA in the treatmennt of injuried young permanent teeth apexification. Methods 43 injuried young permanent teeth with pulp necrosis were included in this experiment， and all of these cases were designed to be followed up for 2 years. The root canals were cleaned， then filled with MTA under microscope to form 4-5mm thick apical barrier. Results At follow-up，43 patients had no complaints， all of the diseased teeth functioned well. 36 cases were followed up for 2 years and finally included in the evaluation. 33 teeth were completely cured. The apical radiolucent area were significantly decreased in 2 cases， but had no change in 1 case. Conclusion MTA is an ideal material for apexification in the treatment of injuried young permanet teeth with pulp necrosis.
Key words： young permanent teeth; mixed dentition; MTA; apexification; root canal treatment
混合牙列期（9～10岁）为年轻恒牙外伤等疾病的高发期[1-2]，此期年轻恒牙牙根并未完全发育，牙髓的保留显得尤为重要。保存活髓有利于年轻恒牙继续发育，然而临床诊疗过程中，绝大多数外伤年轻恒牙牙髓已完全坏死，失去成牙本质细胞分化的能力，造成其牙根发育不全，X线片拍摄可见牙根呈喇叭口样[3]。根尖诱导成形术（Apexification，Ap）是一种促进牙根继续发育并形成根尖的治疗方法，旨在消除年轻恒牙髓腔感染及根尖周炎症的基础上，使用药物诱导根尖部牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织[4]。近年来，矿物三氧化物凝聚体（Mineral Trioxide Aggregate，MTA）由于其良好的生物相容性，X线阻射，促进骨组织形成，易操作性等特性，在根尖诱导成形术中得到一定应用[5]。本研究采用MTA对年轻恒牙行根尖诱导成形术，通过追踪复查，评价其疗效。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选取乌鲁木齐市口腔医院2015年3月-2017年3月口腔科收治的43例患者，共43颗根尖发育不全的死髓年轻恒牙，年龄10～15岁，经乌鲁木齐市口腔医院伦理委员会的批准，通过了对标本的使用研究。纳入标准[6]：①X线片显示根管粗大根尖发育不全，根尖孔呈喇叭口狀敞开或根管下段管壁平行;②患牙为龋坏、畸形中央尖、外伤等导致的牙髓坏死;③无根折;④牙齿萌出完全;⑤患者及其家属知情同意。排除标准：①X线片显示牙根内吸收或外吸收;②牙冠缺损超过龈下2mm;③不宜保留的患牙;④患者拒绝配合治疗，拒绝随访等。
1.2 材料和器械：Protaper机用镍钛器械（Dentsply 美国），MTA粉液套装及输送器（Dentsply 美国），根管显微镜（ZEISS 美国），Sybron Endo热牙胶充填仪（美国）。
1.3 治疗方法：术前拍摄X线片，以明确牙根发育情况。上橡皮障，开髓、拔髓，清理根管，使用Protaper机用镍钛器械预备根管，根管内常规消毒，封氢氧化钙1～2周。待患牙无明显根尖症状，无叩痛、无根尖渗出等症状后，清理根管内氢氧化钙，常规根管清理、消毒，纸尖吸干。将适量MTA粉与无菌蒸馏水均匀混合，调拌至微湿状，显微镜下使用MTA输送器将MTA送入患牙根尖部，使用加压器垂直加压，使MTA充满根尖区4～5mm左右[7]。术后患牙拍摄X线片，如充填不满意，则超声震荡去除根管下端MTA，重新充填。次日复诊使用DG16确认根管下段MTA材料完全硬固后以热牙胶连续波严密充填根管中上段，常规树脂修复患牙。
1.4 疗效评价：患者于治疗结束后1、3、6、12、18、24个月复查，以24个月复诊时所拍摄X线片与治疗前X线片相比较，确定疗效。成功：患牙无疼痛、不适等症状，X线片检查提示：与治疗前X线片相比较，牙根继续发育，根尖基本形成，呈骨性愈合;好转：患牙无疼痛、不适等症状，X线片检查提示：与治疗前X线片相比较，牙根继续发育，根尖孔敞开状态与初始片相比可见明显缩窄;失败：患牙有或无疼痛、不适等症状，X线片检查提示：与治疗前X线片相比较，根尖开放无任何好转，根尖未形成[8]。 2 结果
2.1 治疗效果：7例患者因观察时间不满2年未行疗效评价，36例患者纳入最终临床疗效评价。通过临床检查及X线片检查确定MTA在年轻恒牙根尖诱导成形术中的疗效。临床检查过程中36例患者未诉任何疼痛及不适症状;X线片显示33例患者术后患牙根尖区基本形成，2例患者术后患牙根尖区开放明显较小，1例患者术后根尖区开放无明显变化。
2.2 典型病例：病例1：林某，因上颌前牙咬物不适就诊。检查：21近中切角缺损，11、21牙冠变色，根尖周可见暗影;X线片示：11根管粗大，根尖孔敞开，牙根未发育完成，牙周膜增宽。21根管粗大，牙周膜增宽，根充不密合，欠填。11行MTA根尖诱导成形术，21行MTA充填，术后按期复诊。术后2年，X线片示11、21根尖周组织恢复良好，11根尖孔敞开状态与初始片相比可见显著缩窄（见图1）。
病例2：阿某，因左下后牙牙龈反复肿胀流脓就诊。专科检查发现35牙体组织变色，牙体缺损，X线片示35根管内充填不密合，欠填;根尖周大面积暗影，根尖孔敞开，牙根未发育完成。行MTA根尖诱导成形术术后按期复诊。术后2年，X线片示根尖周病变消失，根尖孔敞开状态与初始片相比可见显著缩窄（见图2）。
3 讨论
牙外伤、畸形中央尖及龋病为年轻恒牙牙髓感染坏死的主要诱因[9]。牙髓在诱导年轻恒牙牙根发育完成过程中起到决定性作用，牙髓的感染坏死可导致牙根停止发育，引起根尖感染，致使牙根周围骨质吸收，对于患牙的保存是一挑战[10]。因常规根管治疗对于根尖尚未发育完成的患病年轻恒牙疗效欠佳，因此，在过去的治疗过程中常采用氢氧化钙等药物对患牙行根尖诱导成形术，诱导患病年轻恒牙根尖部牙髓和/根尖周组织形成硬组织。然而采用氢氧化钙等药物行根尖诱导成形术后，需定期更换根尖诱导药物，产生复诊频繁，治疗周期长等弊端，常导致患者难以坚持治疗[11]。MTA作为新兴生物材料，很好地消除了氢氧化钙等药物行根尖诱导的不足，并展现出更为良好的生物相容性及边缘封闭性。MTA充填后，患者无需频繁复诊更换药物. MTA不仅可诱导硬组织形成，此外亦可促进牙本质增生，牙骨质可沉积于MTA上方，其组分中的钙离子可结合牙本质，从而达到封闭根尖区的目的[12]。
在本研究中，纳入临床观察的36例患者的36颗患牙，使用MTA行根尖诱导术后，治疗成功率为91.7%（33/36），治疗有效率为5.6%（2/36），治疗失败率为2.8%（1/36）。上述结果符合Moore等关于年轻恒牙牙髓坏死及慢性根尖周炎的研究结果[13]。对于MTA根尖诱导失败病例，本课题组推测为由于侧枝根管数目过多，根管形态变异，未进行彻底根管清洗及根管封闭。MTA对年轻恒牙根尖诱导治疗过程中，显微技术、超声荡洗技术、热牙胶连续波充填的运用尤为重要。根管显微镜可为根管治疗提供良好的视野，有效地减少根管超填的发生;超声荡洗技术可有效清除各根管中感染物;MTA充填与热牙胶连续波充填的联合运用，可进一步提高根管封闭性，避免感染，诱导根尖屏障的形成[14]。
综上所述，MTA用于年轻恒牙根尖诱导成形术的临床效果良好，且未出现任何毒副反应，是一种理想的根尖诱导材料，可广泛应用于临床治疗过程。
[参考文献]
[1]Foley J.Knowledge of paediatric dentistry by recently-qualified general dentists： a pilot study[J].Eur Arch Paediatr Dent，2007，8（3）：167-170.
[2]葛立宏译.牙外伤手册[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：1-2.
[3]陈雪娟，刘红艳.三种药物进行根尖诱导成形术的临床疗效观察[J].医学信息，2014，27（6）：424-425.
[4]Ghasemi N，Janani M，Razi T，et al. Effect of different mixing and placement methods on the quality of MTA apical plug in simulated apeification model [J].J Clin Exp Dent，2017，9（3）：e351-e355.
[5]Jitaru S，Hodisan I，Timis L，et al.The use of bioceramics in endodontics-literature review[J].Clujul Med，2016，89（4）：470-473.
[6]丁瑞宇，馬琦，尹兴喆，等.MTA治疗恒牙根尖开敞慢性根尖周炎疗效观察[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2014，24（1）：42-44.
[7]徐琼，凌均棨，谷海晶，等.MTA治疗成年患者根尖孔未闭合患牙的疗效评价[J].华西口腔医学杂志，2006，24（4）：312-317.
[8]文玲英.根尖诱导成形术[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2000，10（3）：187-189.
[9]Lin S，Pilosof N，Karawani M，et al.Occurrence and timing of complications following traumatic dental injuries： A restrospective study in a dental trauma department[J].J Clin Exp Dent，2016，8（4）：e429-e436.
[10]刘波，周妮，吕长海，等.不同材料对年轻恒牙根尖诱导成形术的疗效观察[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2015，25（4）：251-253.
[11]王淑芳，任吉芳.三种根尖诱导剂的临床疗效分析[J].口腔疾病防治，2016，24（10）：614-616.
[12]Kundzina R， Stangvaltaite L， Eriksen HM， et al. Capping carous expousures in adults：a randomized controlled trial investigating mineral trioxide aggregate versus calcium hydroxide[J].Int Endod J，2017，50（10）：924-932.
[13]Moore A，Howley MF，O?Connell AC.Treatment of open apexteeth using two types of white mineral trioxide aggregate after initial dressing with calcium hydroxide in children[J].Dent Traumatol，2011，27（3）：166-173.
[14]Hwang JH，Chung J，Na HS，et al. Comparison of bacterial leakage resistance of various root canal filling materials and methods：confocal laser-scanning microscope study[J].Scanning，2015，37（6）：422-428.
[收稿日期]2019-04-26
本文引用格式：叶琴，刘慧，刘玉秀，等.三氧化物凝聚体在年轻恒牙根尖诱导成形术中的应用[J].中国美容医学，2020，29（3）：112-114.
[关键词]年轻恒牙;混合牙列期;MTA;根尖诱导成形术;根管治疗
[中图分类号]R781.33 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）03-0112-03
Abstract： Objective To investigate the apex closure effects of MTA in the treatmennt of injuried young permanent teeth apexification. Methods 43 injuried young permanent teeth with pulp necrosis were included in this experiment， and all of these cases were designed to be followed up for 2 years. The root canals were cleaned， then filled with MTA under microscope to form 4-5mm thick apical barrier. Results At follow-up，43 patients had no complaints， all of the diseased teeth functioned well. 36 cases were followed up for 2 years and finally included in the evaluation. 33 teeth were completely cured. The apical radiolucent area were significantly decreased in 2 cases， but had no change in 1 case. Conclusion MTA is an ideal material for apexification in the treatment of injuried young permanet teeth with pulp necrosis.
Key words： young permanent teeth; mixed dentition; MTA; apexification; root canal treatment
混合牙列期（9～10岁）为年轻恒牙外伤等疾病的高发期[1-2]，此期年轻恒牙牙根并未完全发育，牙髓的保留显得尤为重要。保存活髓有利于年轻恒牙继续发育，然而临床诊疗过程中，绝大多数外伤年轻恒牙牙髓已完全坏死，失去成牙本质细胞分化的能力，造成其牙根发育不全，X线片拍摄可见牙根呈喇叭口样[3]。根尖诱导成形术（Apexification，Ap）是一种促进牙根继续发育并形成根尖的治疗方法，旨在消除年轻恒牙髓腔感染及根尖周炎症的基础上，使用药物诱导根尖部牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织[4]。近年来，矿物三氧化物凝聚体（Mineral Trioxide Aggregate，MTA）由于其良好的生物相容性，X线阻射，促进骨组织形成，易操作性等特性，在根尖诱导成形术中得到一定应用[5]。本研究采用MTA对年轻恒牙行根尖诱导成形术，通过追踪复查，评价其疗效。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选取乌鲁木齐市口腔医院2015年3月-2017年3月口腔科收治的43例患者，共43颗根尖发育不全的死髓年轻恒牙，年龄10～15岁，经乌鲁木齐市口腔医院伦理委员会的批准，通过了对标本的使用研究。纳入标准[6]：①X线片显示根管粗大根尖发育不全，根尖孔呈喇叭口狀敞开或根管下段管壁平行;②患牙为龋坏、畸形中央尖、外伤等导致的牙髓坏死;③无根折;④牙齿萌出完全;⑤患者及其家属知情同意。排除标准：①X线片显示牙根内吸收或外吸收;②牙冠缺损超过龈下2mm;③不宜保留的患牙;④患者拒绝配合治疗，拒绝随访等。
1.2 材料和器械：Protaper机用镍钛器械（Dentsply 美国），MTA粉液套装及输送器（Dentsply 美国），根管显微镜（ZEISS 美国），Sybron Endo热牙胶充填仪（美国）。
1.3 治疗方法：术前拍摄X线片，以明确牙根发育情况。上橡皮障，开髓、拔髓，清理根管，使用Protaper机用镍钛器械预备根管，根管内常规消毒，封氢氧化钙1～2周。待患牙无明显根尖症状，无叩痛、无根尖渗出等症状后，清理根管内氢氧化钙，常规根管清理、消毒，纸尖吸干。将适量MTA粉与无菌蒸馏水均匀混合，调拌至微湿状，显微镜下使用MTA输送器将MTA送入患牙根尖部，使用加压器垂直加压，使MTA充满根尖区4～5mm左右[7]。术后患牙拍摄X线片，如充填不满意，则超声震荡去除根管下端MTA，重新充填。次日复诊使用DG16确认根管下段MTA材料完全硬固后以热牙胶连续波严密充填根管中上段，常规树脂修复患牙。
1.4 疗效评价：患者于治疗结束后1、3、6、12、18、24个月复查，以24个月复诊时所拍摄X线片与治疗前X线片相比较，确定疗效。成功：患牙无疼痛、不适等症状，X线片检查提示：与治疗前X线片相比较，牙根继续发育，根尖基本形成，呈骨性愈合;好转：患牙无疼痛、不适等症状，X线片检查提示：与治疗前X线片相比较，牙根继续发育，根尖孔敞开状态与初始片相比可见明显缩窄;失败：患牙有或无疼痛、不适等症状，X线片检查提示：与治疗前X线片相比较，根尖开放无任何好转，根尖未形成[8]。 2 结果
2.1 治疗效果：7例患者因观察时间不满2年未行疗效评价，36例患者纳入最终临床疗效评价。通过临床检查及X线片检查确定MTA在年轻恒牙根尖诱导成形术中的疗效。临床检查过程中36例患者未诉任何疼痛及不适症状;X线片显示33例患者术后患牙根尖区基本形成，2例患者术后患牙根尖区开放明显较小，1例患者术后根尖区开放无明显变化。
2.2 典型病例：病例1：林某，因上颌前牙咬物不适就诊。检查：21近中切角缺损，11、21牙冠变色，根尖周可见暗影;X线片示：11根管粗大，根尖孔敞开，牙根未发育完成，牙周膜增宽。21根管粗大，牙周膜增宽，根充不密合，欠填。11行MTA根尖诱导成形术，21行MTA充填，术后按期复诊。术后2年，X线片示11、21根尖周组织恢复良好，11根尖孔敞开状态与初始片相比可见显著缩窄（见图1）。
病例2：阿某，因左下后牙牙龈反复肿胀流脓就诊。专科检查发现35牙体组织变色，牙体缺损，X线片示35根管内充填不密合，欠填;根尖周大面积暗影，根尖孔敞开，牙根未发育完成。行MTA根尖诱导成形术术后按期复诊。术后2年，X线片示根尖周病变消失，根尖孔敞开状态与初始片相比可见显著缩窄（见图2）。
3 讨论
牙外伤、畸形中央尖及龋病为年轻恒牙牙髓感染坏死的主要诱因[9]。牙髓在诱导年轻恒牙牙根发育完成过程中起到决定性作用，牙髓的感染坏死可导致牙根停止发育，引起根尖感染，致使牙根周围骨质吸收，对于患牙的保存是一挑战[10]。因常规根管治疗对于根尖尚未发育完成的患病年轻恒牙疗效欠佳，因此，在过去的治疗过程中常采用氢氧化钙等药物对患牙行根尖诱导成形术，诱导患病年轻恒牙根尖部牙髓和/根尖周组织形成硬组织。然而采用氢氧化钙等药物行根尖诱导成形术后，需定期更换根尖诱导药物，产生复诊频繁，治疗周期长等弊端，常导致患者难以坚持治疗[11]。MTA作为新兴生物材料，很好地消除了氢氧化钙等药物行根尖诱导的不足，并展现出更为良好的生物相容性及边缘封闭性。MTA充填后，患者无需频繁复诊更换药物. MTA不仅可诱导硬组织形成，此外亦可促进牙本质增生，牙骨质可沉积于MTA上方，其组分中的钙离子可结合牙本质，从而达到封闭根尖区的目的[12]。
在本研究中，纳入临床观察的36例患者的36颗患牙，使用MTA行根尖诱导术后，治疗成功率为91.7%（33/36），治疗有效率为5.6%（2/36），治疗失败率为2.8%（1/36）。上述结果符合Moore等关于年轻恒牙牙髓坏死及慢性根尖周炎的研究结果[13]。对于MTA根尖诱导失败病例，本课题组推测为由于侧枝根管数目过多，根管形态变异，未进行彻底根管清洗及根管封闭。MTA对年轻恒牙根尖诱导治疗过程中，显微技术、超声荡洗技术、热牙胶连续波充填的运用尤为重要。根管显微镜可为根管治疗提供良好的视野，有效地减少根管超填的发生;超声荡洗技术可有效清除各根管中感染物;MTA充填与热牙胶连续波充填的联合运用，可进一步提高根管封闭性，避免感染，诱导根尖屏障的形成[14]。
综上所述，MTA用于年轻恒牙根尖诱导成形术的临床效果良好，且未出现任何毒副反应，是一种理想的根尖诱导材料，可广泛应用于临床治疗过程。
[参考文献]
[1]Foley J.Knowledge of paediatric dentistry by recently-qualified general dentists： a pilot study[J].Eur Arch Paediatr Dent，2007，8（3）：167-170.
[2]葛立宏译.牙外伤手册[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：1-2.
[3]陈雪娟，刘红艳.三种药物进行根尖诱导成形术的临床疗效观察[J].医学信息，2014，27（6）：424-425.
[4]Ghasemi N，Janani M，Razi T，et al. Effect of different mixing and placement methods on the quality of MTA apical plug in simulated apeification model [J].J Clin Exp Dent，2017，9（3）：e351-e355.
[5]Jitaru S，Hodisan I，Timis L，et al.The use of bioceramics in endodontics-literature review[J].Clujul Med，2016，89（4）：470-473.
[6]丁瑞宇，馬琦，尹兴喆，等.MTA治疗恒牙根尖开敞慢性根尖周炎疗效观察[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2014，24（1）：42-44.
[7]徐琼，凌均棨，谷海晶，等.MTA治疗成年患者根尖孔未闭合患牙的疗效评价[J].华西口腔医学杂志，2006，24（4）：312-317.
[8]文玲英.根尖诱导成形术[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2000，10（3）：187-189.
[9]Lin S，Pilosof N，Karawani M，et al.Occurrence and timing of complications following traumatic dental injuries： A restrospective study in a dental trauma department[J].J Clin Exp Dent，2016，8（4）：e429-e436.
[10]刘波，周妮，吕长海，等.不同材料对年轻恒牙根尖诱导成形术的疗效观察[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2015，25（4）：251-253.
[11]王淑芳，任吉芳.三种根尖诱导剂的临床疗效分析[J].口腔疾病防治，2016，24（10）：614-616.
[12]Kundzina R， Stangvaltaite L， Eriksen HM， et al. Capping carous expousures in adults：a randomized controlled trial investigating mineral trioxide aggregate versus calcium hydroxide[J].Int Endod J，2017，50（10）：924-932.
[13]Moore A，Howley MF，O?Connell AC.Treatment of open apexteeth using two types of white mineral trioxide aggregate after initial dressing with calcium hydroxide in children[J].Dent Traumatol，2011，27（3）：166-173.
[14]Hwang JH，Chung J，Na HS，et al. Comparison of bacterial leakage resistance of various root canal filling materials and methods：confocal laser-scanning microscope study[J].Scanning，2015，37（6）：422-428.
[收稿日期]2019-04-26
本文引用格式：叶琴，刘慧，刘玉秀，等.三氧化物凝聚体在年轻恒牙根尖诱导成形术中的应用[J].中国美容医学，2020，29（3）：112-114.