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【摘要】 目的：评价应用微创钢板接骨（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）技术肱骨近端内锁定系统（Proximal Humeral Internal Locking System，PHILOS）钢板经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法：选取2012年4月-2014年3月应用MIPO技术PHILOS钢板经肩峰前外侧入路治疗的38例肱骨近端骨折患者，其中男20例，女18例；年龄27～82岁，平均62.2岁；伤后手术时间2～17 d，平均4.7 d；Neer二部分骨折12例，三部分骨折19例，四部分骨折7例。自肩峰前0.5 cm处向下切开皮肤，长约6 cm，沿肌纤维方向劈开三角肌，显露骨折，直视下间接复位骨折，用克氏针临时固定，在肌层深面向远端插入PHILOS钢板，近端软组织手术窗用5～6枚锁定螺钉固定肱骨头，下方软组织手术窗植入3～4枚螺钉固定肱骨干。结果：本组病例手术时间45～110 min，平均75 min；术中出血60～155 mL，平均95 mL；切口均一期愈合。38例得到平均9.3个月（6～18个月）的随访，骨折均愈合，愈合时间15.2周（11～29周）。术后一年内，肩关节Neer评分优（>90分）19例，良（80～89分）15例，可（71～79分）3例，差（≤70分）1例，优良率为89.5%。结论：应用MIPO技术PHILOS钢板经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折具有创伤小、术中出血少、手术时间短、骨折愈合快、肩关节功能恢复好等优点。手术过程中必须对腋神经加以保护。该术式是治疗肱骨近端骨折的一种较好的方法，但与常规的经胸大肌三角肌间隙入路相比，如要明确哪种入路更为优良，则需要进一步增加患者数量来进行比较研究。
【关键词】 微创钢板接骨术； 肩峰前外侧入路； 肱骨近端骨折； 肱骨近端内锁定系统钢板
Curative effect Observation of Using Minimal Invasive Plate Osteosynthesis Technique through Anterolateral Acromial Approach for the Treatment of Proximal Humeral Fractures/CHEN Xiao-jun，XIAO Ji-chong，ZOU Yong-gen，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（24）：136-140
【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of using minimally invasive plate osteosynthesis （MIPO） technique through anterolateral acromial approach for the treatment of proximal humerus fractures with proximal humeral internal locking system （PHILOS） plate.Method：From April 2012 to March 2014，38 cases of proximal humerus fractures were treated with MIPO technique through anterolateral acromial approach with PHILOS plate.There were 20 males and 18 females，and the average age was 62.2 years（range 27-82 years） and the average time was 4.7 days （range，2-17 days） between injury and operation，including 12 cases of Neer Ⅱ，19 cases of Neer Ⅲ，and 7 cases of Neer Ⅳ.Starting from 0.5 cm anterior to the acromion，the skin was incised from 6 cm in length and the deltoid muscle was separated along the muscle fibers to expose the fracture fragments.Under direct vision the indirect reduction of the fracture was performed and the fragments were temporarily fixed with K-wires.The PHILOS plate was inserted distally beneath the deltoid muscle and the position between the distal plate and the humeral shaft was adjusted through another small skin incision on the lateral upper arm.5-6 locking screws were inserted to the proximal plate to fix the fracture fragments while 3-4 screws were inserted to the distal plate to fix it to the humeral shaft.Result：This series experienced a primary wound healing，a mean operation time was 75 min （range，45-110 min），and a mean intraoperative blood loss was 95 mL （range 60-155 mL）.All the 38 cases were followed up ranging from 6 to 18 months with an average of 9.3 months.The bone healing time was 15.2 weeks （range 11-29 weeks）.The functional results of the shoulder，according to Neer scores was evaluated within 1 year after operation，were classified as excellent in 19 cases，good in 15 cases，fair in 3 cases，and poor in 1 case，the excellent and good rate was 89.5%.Conclusion：Using MIPO technique through anterolateral acromial approach for the treatment of proximal humerus fractures with PHILOS plate allows for preservation of blood supply in fracture fragments，owing to less soft tissue and periosteal injury，that is why anterolateral acromial approach has advantages of less trauma，less blood loss，shorter operative time，rapid recovery of shoulder joint function and fracture.When the procedure is performed with the lateral double incision，preservation of the axillary nerve is necessary.This approach represents an alternative treatment for closed proximal humerus fracture but more extensive studies are needed. 【Key words】 Minimally invasive plate osteosynthesis； Anterolateral acromial approach； Proximal humeral fractures；Proximal humeral internal locking system plate
First-author’s address： Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.24.050
肱骨近端骨折是肩关节周围常见的骨折，国外文献[1]报道其发生率占全身骨折的4%～5%，其中大部分无移位或轻度移位骨折采用非手术治疗效果较为满意。对于移位明显和不稳定骨折的患者多需手术治疗。传统手术入路采用的经胸大肌三角肌间隙入路手术剥离广泛，有时需要切断部分三角肌，治疗创伤大，术后早期不能进行有效的功能锻炼，容易遗留肩关节功能障碍。本科自2012年4月-2014年3月应用微创钢板接骨技术肱骨近端内锁定系统钢板经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折38例，具有创伤小、固定确实、感染率低、骨折愈合率高等优点，取得良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共38例，其中男20例，女18例；左侧15例，右侧23例；年龄27～82岁，平均62.2岁。受伤原因：车祸伤13例，平地摔伤25例。合并糖尿病、高血压、肺部疾病等内科疾病11例；合并其他部位骨折5例，全身多发骨折伴腹腔脏器损伤1例。骨折按Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折19例（图1），四部分骨折7例。手术均在伤后2～17 d内完成，平均4.7 d。本组内固定所用PHILOS钢板，由北京贝思达生物技术有限公司提供。
图1 术前X片
1.2 手术方法 患者采用沙滩椅体位，确保术中能够对肱骨近端进行前后位和腋位的X线透视。臂丛麻醉或全麻下，从肩峰表面开始作长约6 cm纵行切口（图2），起于肩峰前外侧0.5 cm处，远端到达三角肌。当显露三角肌时，通过辨认肌腹之间的脂肪纤维纹，找到三角肌前束和中间束肌肉间隙[2]。在肌间隙近端切开约5 cm，暴露肱骨大结节，一旦游离进入肩峰下和三角肌下区域，则可插入手指通过该间隙触摸确定从后方四边孔发出的腋神经前支，通过手指触摸找到腋神经并确定腋神经的真正位置。保护腋神经后，将切口向下分离显露肱骨干近端。手法牵引复位的同时，通过近端软组织手术窗，利用缝扎在肩袖上的缝线牵拉技术和2.0 mm克氏针撬拨技术帮助骨折复位，纠正肱骨头的内外翻和旋转畸形、修复重建内侧肱骨距、复位大小结节骨折块，用1.5 mm克氏针临时固定复位的骨折块。通过2枚顺行2.0 mm克氏针从肱骨头插入至肱骨干内侧皮质来维持肱骨头和肱骨干的复位。选择肱骨干有5个LCP结合孔的PHILOS钢板（图3）进行骨折端的固定，于三角肌的深面通过肌肉间隙紧贴肱骨骨膜向远端插入钢板，钢板须紧贴大结节外侧正中，沿着肱骨干轴线。手指触摸或直视下确认钢板近端距离大结节最高点8～10 mm，稍偏结节间沟后方2～4 mm，通过钢板上的克氏针孔向肱骨头内打入2枚1.5 mm克氏针临时固定钢板位置。在钢板远端另作皮肤小切口，通过下方软组织手术窗利用手指触摸确认钢板远端在肱骨干居中位置后，先于近侧端的LCP结合孔（PHILOS钢板的F孔是腋神经损伤的危险区域，应避免植钉）用1枚3.5 mm皮质骨螺钉将接骨板固定于肱骨干并拧紧加压，使用PHILOS钢板进行间接复位；再通过近端软组织手术窗，经导向筒钻孔后于钢板近端向肱骨头内拧入5～6枚锁定螺钉[3]；通过下方软组织手术窗，钻孔后拧入2～3枚锁定螺钉。C型臂X线机透视下（图4、图5）在上肢的各个方位（内旋前后位、中立前后位、外旋前后位、外展30°轴位四种位置的透视）仔细检查骨折复位以及内固定（包括内植物适当的位置和长度）的可靠[4]，肩关节被动活动良好后，拔除临时固定的克氏针。彻底止血、清洗伤口，修复可能存在的肩袖损伤，通过PHILOS钢板上的小孔用缝线缝合肩袖处的肌腱（肩胛下肌、冈上肌、冈下肌）将大小结节固定在钢板上增加肩袖的稳定性[5]。在三角肌下方放置负压引流，修复重建肌间隙和三角肌筋膜，皮下缝合并关闭伤口。
图2 术中切口
图3 PHILOS钢板
图4 术中前后位透视
图5 术中侧位透视
1.3 术后处理 术后常规给予口服镇痛药物，以利于康复训练。骨质疏松患者同时给予抗骨质疏松治疗。术后即刻将患肢维持胸前悬吊，由医师指导患者在术后2周内进行轻度的钟摆练习。2周后患肢继续悬吊制动，同时由康复治疗师指导患者进行肩关节被动运动，开始进行轻柔的被动运动练习（重点练习前屈、外展和轻度的内/外旋）。6周时去除悬吊制动，进行更积极的被动运动练习避免关节囊僵硬，争取在3个月时肩关节可以达到完全的被动运动范围。3～6个月当出现影像学骨性愈合迹象时（图6），最大主动运动范围下逐渐进行负重的功能锻炼。
图6 术后随访X片
2 结果
本组38例均应用MIPO技术采用肩峰前外侧入路手术，切口均一期愈合。手术时间45～110 min，平均75 min；术中出血60～155 mL，平均95 mL。所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均9.3个月。所有骨折均骨性愈合，愈合时间11～29周，平均15.2周。2例患者出现腋神经牵拉伤，术后3个月腋神经恢复正常；1例内侧距粉碎性塌陷的老年男性患者肱骨近端骨折内翻塌陷造成近排螺钉切出；1例老年女性患者Neer三部分肱骨近端骨折复位欠理想，骨折畸形愈合，患肢上举功能轻度受限，但能完成梳头等日常活动。其余患者无内固定失效、肱骨头坏死等情况出现。1年内末次随访时采用Neer评分系统对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定：优（>90分）19例，良（80～89分）15例，可（71～79分）3例，差（≤70分）1例，优良率为89.5%。 3 讨论
3.1 肩峰前外侧入路的解剖学基础和安全性 肩关节的前外侧为三角肌所覆盖，由腋神经支配。腋神经起于臂丛后束，与旋肱后动脉伴行，出四边孔后分成前支和后支贴附于肌肉的深面。前支运动束围绕肱骨外科颈走行支配三角肌的前部和中部，后支支配三角肌的后部。Gardner等[6-7]研究发现，肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为53.2～70.4 mm（平均63.3 mm）；尽管腋神经紧贴三角肌的深面走行，但它可以安全地从肱骨近端骨皮质牵开8.0～20.0 mm（平均13.4 mm）而不受损伤。因此，在肩峰的前外侧作切口，自肩峰向下沿三角肌肌纤维纵行劈开，长度不超过6 cm就不会伤及腋神经，也就不会影响三角肌前部和中部肌纤维的收缩功能[8-10]；应用MIPO技术在三角肌的深面向远侧插入PHILOS钢板也不会损伤腋神经[11]。通过旋转牵引上肢及拉钩牵拉切口，肱骨近端骨折所累及的肱骨外科颈、大结节、小结节和肱骨头，在这个切口内均可以得到充分的暴露，进行有效的骨折复位与固定[12]。本组随访结果证实，经肩峰前外侧小切口整复肱骨近端骨折，采用MIPO技术在肌层深面插入PHILOS钢板进行内固定，术后骨折能如期愈合，肩关节的前屈、外展活动以及上臂外侧皮肤的感觉功能均没有受影响，表明经肩峰前外侧小切口用PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折是可行又安全的。
3.2 术野显露和骨折复位 肱骨近端骨折以二部分和三部分骨折最多见，除大结节骨折外都可以通过牵引达到骨折的间接复位，移位的大结节骨折可通过近端软组织手术窗在直视下复位[13]。对于四部分骨折，多伴有肱骨头的塌陷、盂肱关节间隙增宽。在复位时需将移位的大小结节通过缝合在肩袖上的缝线向两侧牵引，用两枚2.0 mm克氏针打入肱骨头内，助手向远端纵向牵引上肢，通过克氏针将塌陷的肱骨头缓慢抬高，以结节间沟或肱二头肌腱作为参考复位的标准对肱骨头与肱骨干进行复位，打入2枚顺行2.0 mm克氏针从肱骨头插入至肱骨干内侧皮质来维持其复位并临时固定，然后复位大结节骨折，最后将上臂外旋使小结节骨折块复位。C型臂X线机在前后位和腋位透视（图4、图5）检查骨折复位情况满意后，插入PHILOS钢板固定。术中没有必要刻意去显露腋神经。不过，遇体形肥胖的患者，小切口显露骨折有困难，仍需要显露腋神经加以保护[14]，但不需要游离，仅显露血管神经束即可。对极度肥胖者、伴有肩关节脱位的病例，因为闭合复位难度较大，而且易引起血管及神经损伤，仍主张采用经胸大肌三角肌间隙入路为好，那样暴露广泛，易于操作，能够避免损伤腋神经，只是手术创伤大，术后康复时间长，功能恢复可能受到一定影响。
3.3 内固定植入
3.3.1 PHILOS钢板的优势 本组所用PHILOS钢板（图3），由北京贝思达生物技术有限公司提供，与传统的接骨板相比具有明显的优势[15-16]。作为解剖型接骨板，适合肱骨近端特殊的解剖形态，无需精确塑形。作为内固定支架，改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，最大限度地保护了骨膜和骨的血运，从而给骨折愈合提供更好的生物学环境。钢板与螺钉之间锁定后具备成角稳定性复合体，避免复位丢失，允许术后早期功能锻炼。肱骨头锁定螺钉向不同方向交叉设计，提高了内固定物抗拔出力，特别适合于骨质疏松患者[17]。钢板体积小、操作简单、对软组织的剥离和刺激小，降低了肩峰撞击征的发生率。钢板末端采用楔形设计，有利于小切口插入，而且避免了对骨膜和其他软组织的损伤，是应用MIPO技术的理想材料。钢板近端有更多的锁定螺钉孔，方便术者选择最合适的螺钉位置，且配有锁定导向筒，有利于螺钉的准确定位，在微创手术中更有优势。通过钢板上的小孔用缝线缝合肩袖处的肌腱可以增加肩袖的稳定性，减少内翻应力。
3.3.2 置钉的安全性 钢板近端放置在结节间沟后方0.4 cm处，这里是一个安全区，没有股骨头的主要血供经过，避免了对肱骨头血供的破坏；钢板近端置于此处，侧位片（图5）所示近端的4～6枚螺钉正好在肱骨头中居中，螺钉最长，固定也最稳定。近年来研究发现肱骨近端骨折内固定术后内固定失败率为8.6%～22.0%，术中未重建肱骨近端内侧柱支撑是术后内固定失败的危险因素之一[18-19]。Gardner等[20]认为，肱骨近端内侧粉碎性骨折及内侧骨皮质复位欠佳时，将内侧支撑螺钉（medial support screw，MSS）（经PHILOS钢板的D、E孔植入的螺钉）准确地置入肱骨头内下区软骨下骨是重建肱骨近端内侧柱支撑的方法之一。曾浪清等[21]通过生物力学性能的研究认为，采用3枚MSS重建肱骨近端内侧柱支撑，可以较好地恢复肱骨近端骨折固定后的力学稳定性，减少术后肱骨头内翻畸形等并发症的发生。但在PHILOS钢板的D、E、F孔（图3）是腋神经损伤的危险区[22]。因此，笔者建议对于内侧柱支撑完整的病例，无需植入MSS；对于内侧柱塌陷的病例，植入MSS时应注意腋神经的保护，避免腋神经的医源性损伤。
3.4 MIPO技术的优缺点 经肩峰前外侧小切口进行肱骨近端骨折切开复位内固定，相对于传统的经胸大肌三角肌间隙入路相比，由于肱骨头、大结节和外科颈都能在直视下复位，小结节也能通过上臂的外旋而显露和整复，PHILOS钢板又能在肌层下插入远端，因此应用MIPO技术具有手术切口小、对骨折部位的显露更直接、对骨折血运的破坏小、手术时间短、术中出血少等优点[23]。患者术后恢复快，可早期进行功能锻炼，从而获得良好的功能[14]。术中应用MIPO技术，无须广泛剥离软组织暴露骨折，减少了对肱二头肌肌间沟附近软组织的剥离，避免了对肱骨头的主要血供来源旋肱前动脉升支的影响，对肱骨头的血液循环干扰小，最大限度地保护了肱骨头的血供，有利于骨折愈合，避免发生肱骨头缺血坏死，符合微创原则[24-25]。当然，切口入路的安全性是必须考虑的，过多地劈开三角肌会面临着腋神经损伤的危险。本组病例采用的肩峰前外侧纵切口入路皮肤切口约为6 cm，钝性劈开三角肌为5 cm，因此具有可行性和安全性。但过于肥胖或三角肌过于粗壮的患者，会使术野进一步减小，复位和固定难度加大，手术时间延长，腋神经损伤的风险可能增加，因此笔者建议此类患者采用经胸大肌三角肌间隙入路为好。部分四部分骨折患者，骨折复位难度大，术后肱骨头坏死的发生率高，可采用经胸大肌三角肌间隙入路行切开复位内固定术或人工肱骨头置换术。 综上所述，对肱骨近端骨折的处理，需要轻柔小心地暴露骨折端，避免损伤血管神经。良好的骨折复位后，须对骨折进行稳定的固定，内置物必须可以充分中和导致骨折端变形的所有力量[26]。应用MIPO技术PHILOS钢板经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折具有创伤小、手术时间短、术中出血少、固定可靠、骨折愈合率高、术后并发症少等优点，术后可进行早期功能锻炼，关节功能恢复好，是治疗肱骨近端骨折的一种较好的方法，在大多数的肱骨近端骨折的手术治疗中可以取代常规经胸大肌三角肌间隙入路而作为首选的手术入路。与常规的经胸大肌三角肌间隙入路相比，如要明确哪种入路更为优良，则需要进一步增加患者数量来进行比较研究。
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（收稿日期：2015-05-05） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 微创钢板接骨术； 肩峰前外侧入路； 肱骨近端骨折； 肱骨近端内锁定系统钢板
Curative effect Observation of Using Minimal Invasive Plate Osteosynthesis Technique through Anterolateral Acromial Approach for the Treatment of Proximal Humeral Fractures/CHEN Xiao-jun，XIAO Ji-chong，ZOU Yong-gen，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（24）：136-140
【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of using minimally invasive plate osteosynthesis （MIPO） technique through anterolateral acromial approach for the treatment of proximal humerus fractures with proximal humeral internal locking system （PHILOS） plate.Method：From April 2012 to March 2014，38 cases of proximal humerus fractures were treated with MIPO technique through anterolateral acromial approach with PHILOS plate.There were 20 males and 18 females，and the average age was 62.2 years（range 27-82 years） and the average time was 4.7 days （range，2-17 days） between injury and operation，including 12 cases of Neer Ⅱ，19 cases of Neer Ⅲ，and 7 cases of Neer Ⅳ.Starting from 0.5 cm anterior to the acromion，the skin was incised from 6 cm in length and the deltoid muscle was separated along the muscle fibers to expose the fracture fragments.Under direct vision the indirect reduction of the fracture was performed and the fragments were temporarily fixed with K-wires.The PHILOS plate was inserted distally beneath the deltoid muscle and the position between the distal plate and the humeral shaft was adjusted through another small skin incision on the lateral upper arm.5-6 locking screws were inserted to the proximal plate to fix the fracture fragments while 3-4 screws were inserted to the distal plate to fix it to the humeral shaft.Result：This series experienced a primary wound healing，a mean operation time was 75 min （range，45-110 min），and a mean intraoperative blood loss was 95 mL （range 60-155 mL）.All the 38 cases were followed up ranging from 6 to 18 months with an average of 9.3 months.The bone healing time was 15.2 weeks （range 11-29 weeks）.The functional results of the shoulder，according to Neer scores was evaluated within 1 year after operation，were classified as excellent in 19 cases，good in 15 cases，fair in 3 cases，and poor in 1 case，the excellent and good rate was 89.5%.Conclusion：Using MIPO technique through anterolateral acromial approach for the treatment of proximal humerus fractures with PHILOS plate allows for preservation of blood supply in fracture fragments，owing to less soft tissue and periosteal injury，that is why anterolateral acromial approach has advantages of less trauma，less blood loss，shorter operative time，rapid recovery of shoulder joint function and fracture.When the procedure is performed with the lateral double incision，preservation of the axillary nerve is necessary.This approach represents an alternative treatment for closed proximal humerus fracture but more extensive studies are needed. 【Key words】 Minimally invasive plate osteosynthesis； Anterolateral acromial approach； Proximal humeral fractures；Proximal humeral internal locking system plate
First-author’s address： Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China
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肱骨近端骨折是肩关节周围常见的骨折，国外文献[1]报道其发生率占全身骨折的4%～5%，其中大部分无移位或轻度移位骨折采用非手术治疗效果较为满意。对于移位明显和不稳定骨折的患者多需手术治疗。传统手术入路采用的经胸大肌三角肌间隙入路手术剥离广泛，有时需要切断部分三角肌，治疗创伤大，术后早期不能进行有效的功能锻炼，容易遗留肩关节功能障碍。本科自2012年4月-2014年3月应用微创钢板接骨技术肱骨近端内锁定系统钢板经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折38例，具有创伤小、固定确实、感染率低、骨折愈合率高等优点，取得良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共38例，其中男20例，女18例；左侧15例，右侧23例；年龄27～82岁，平均62.2岁。受伤原因：车祸伤13例，平地摔伤25例。合并糖尿病、高血压、肺部疾病等内科疾病11例；合并其他部位骨折5例，全身多发骨折伴腹腔脏器损伤1例。骨折按Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折19例（图1），四部分骨折7例。手术均在伤后2～17 d内完成，平均4.7 d。本组内固定所用PHILOS钢板，由北京贝思达生物技术有限公司提供。
图1 术前X片
1.2 手术方法 患者采用沙滩椅体位，确保术中能够对肱骨近端进行前后位和腋位的X线透视。臂丛麻醉或全麻下，从肩峰表面开始作长约6 cm纵行切口（图2），起于肩峰前外侧0.5 cm处，远端到达三角肌。当显露三角肌时，通过辨认肌腹之间的脂肪纤维纹，找到三角肌前束和中间束肌肉间隙[2]。在肌间隙近端切开约5 cm，暴露肱骨大结节，一旦游离进入肩峰下和三角肌下区域，则可插入手指通过该间隙触摸确定从后方四边孔发出的腋神经前支，通过手指触摸找到腋神经并确定腋神经的真正位置。保护腋神经后，将切口向下分离显露肱骨干近端。手法牵引复位的同时，通过近端软组织手术窗，利用缝扎在肩袖上的缝线牵拉技术和2.0 mm克氏针撬拨技术帮助骨折复位，纠正肱骨头的内外翻和旋转畸形、修复重建内侧肱骨距、复位大小结节骨折块，用1.5 mm克氏针临时固定复位的骨折块。通过2枚顺行2.0 mm克氏针从肱骨头插入至肱骨干内侧皮质来维持肱骨头和肱骨干的复位。选择肱骨干有5个LCP结合孔的PHILOS钢板（图3）进行骨折端的固定，于三角肌的深面通过肌肉间隙紧贴肱骨骨膜向远端插入钢板，钢板须紧贴大结节外侧正中，沿着肱骨干轴线。手指触摸或直视下确认钢板近端距离大结节最高点8～10 mm，稍偏结节间沟后方2～4 mm，通过钢板上的克氏针孔向肱骨头内打入2枚1.5 mm克氏针临时固定钢板位置。在钢板远端另作皮肤小切口，通过下方软组织手术窗利用手指触摸确认钢板远端在肱骨干居中位置后，先于近侧端的LCP结合孔（PHILOS钢板的F孔是腋神经损伤的危险区域，应避免植钉）用1枚3.5 mm皮质骨螺钉将接骨板固定于肱骨干并拧紧加压，使用PHILOS钢板进行间接复位；再通过近端软组织手术窗，经导向筒钻孔后于钢板近端向肱骨头内拧入5～6枚锁定螺钉[3]；通过下方软组织手术窗，钻孔后拧入2～3枚锁定螺钉。C型臂X线机透视下（图4、图5）在上肢的各个方位（内旋前后位、中立前后位、外旋前后位、外展30°轴位四种位置的透视）仔细检查骨折复位以及内固定（包括内植物适当的位置和长度）的可靠[4]，肩关节被动活动良好后，拔除临时固定的克氏针。彻底止血、清洗伤口，修复可能存在的肩袖损伤，通过PHILOS钢板上的小孔用缝线缝合肩袖处的肌腱（肩胛下肌、冈上肌、冈下肌）将大小结节固定在钢板上增加肩袖的稳定性[5]。在三角肌下方放置负压引流，修复重建肌间隙和三角肌筋膜，皮下缝合并关闭伤口。
图2 术中切口
图3 PHILOS钢板
图4 术中前后位透视
图5 术中侧位透视
1.3 术后处理 术后常规给予口服镇痛药物，以利于康复训练。骨质疏松患者同时给予抗骨质疏松治疗。术后即刻将患肢维持胸前悬吊，由医师指导患者在术后2周内进行轻度的钟摆练习。2周后患肢继续悬吊制动，同时由康复治疗师指导患者进行肩关节被动运动，开始进行轻柔的被动运动练习（重点练习前屈、外展和轻度的内/外旋）。6周时去除悬吊制动，进行更积极的被动运动练习避免关节囊僵硬，争取在3个月时肩关节可以达到完全的被动运动范围。3～6个月当出现影像学骨性愈合迹象时（图6），最大主动运动范围下逐渐进行负重的功能锻炼。
图6 术后随访X片
2 结果
本组38例均应用MIPO技术采用肩峰前外侧入路手术，切口均一期愈合。手术时间45～110 min，平均75 min；术中出血60～155 mL，平均95 mL。所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均9.3个月。所有骨折均骨性愈合，愈合时间11～29周，平均15.2周。2例患者出现腋神经牵拉伤，术后3个月腋神经恢复正常；1例内侧距粉碎性塌陷的老年男性患者肱骨近端骨折内翻塌陷造成近排螺钉切出；1例老年女性患者Neer三部分肱骨近端骨折复位欠理想，骨折畸形愈合，患肢上举功能轻度受限，但能完成梳头等日常活动。其余患者无内固定失效、肱骨头坏死等情况出现。1年内末次随访时采用Neer评分系统对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定：优（>90分）19例，良（80～89分）15例，可（71～79分）3例，差（≤70分）1例，优良率为89.5%。 3 讨论
3.1 肩峰前外侧入路的解剖学基础和安全性 肩关节的前外侧为三角肌所覆盖，由腋神经支配。腋神经起于臂丛后束，与旋肱后动脉伴行，出四边孔后分成前支和后支贴附于肌肉的深面。前支运动束围绕肱骨外科颈走行支配三角肌的前部和中部，后支支配三角肌的后部。Gardner等[6-7]研究发现，肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为53.2～70.4 mm（平均63.3 mm）；尽管腋神经紧贴三角肌的深面走行，但它可以安全地从肱骨近端骨皮质牵开8.0～20.0 mm（平均13.4 mm）而不受损伤。因此，在肩峰的前外侧作切口，自肩峰向下沿三角肌肌纤维纵行劈开，长度不超过6 cm就不会伤及腋神经，也就不会影响三角肌前部和中部肌纤维的收缩功能[8-10]；应用MIPO技术在三角肌的深面向远侧插入PHILOS钢板也不会损伤腋神经[11]。通过旋转牵引上肢及拉钩牵拉切口，肱骨近端骨折所累及的肱骨外科颈、大结节、小结节和肱骨头，在这个切口内均可以得到充分的暴露，进行有效的骨折复位与固定[12]。本组随访结果证实，经肩峰前外侧小切口整复肱骨近端骨折，采用MIPO技术在肌层深面插入PHILOS钢板进行内固定，术后骨折能如期愈合，肩关节的前屈、外展活动以及上臂外侧皮肤的感觉功能均没有受影响，表明经肩峰前外侧小切口用PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折是可行又安全的。
3.2 术野显露和骨折复位 肱骨近端骨折以二部分和三部分骨折最多见，除大结节骨折外都可以通过牵引达到骨折的间接复位，移位的大结节骨折可通过近端软组织手术窗在直视下复位[13]。对于四部分骨折，多伴有肱骨头的塌陷、盂肱关节间隙增宽。在复位时需将移位的大小结节通过缝合在肩袖上的缝线向两侧牵引，用两枚2.0 mm克氏针打入肱骨头内，助手向远端纵向牵引上肢，通过克氏针将塌陷的肱骨头缓慢抬高，以结节间沟或肱二头肌腱作为参考复位的标准对肱骨头与肱骨干进行复位，打入2枚顺行2.0 mm克氏针从肱骨头插入至肱骨干内侧皮质来维持其复位并临时固定，然后复位大结节骨折，最后将上臂外旋使小结节骨折块复位。C型臂X线机在前后位和腋位透视（图4、图5）检查骨折复位情况满意后，插入PHILOS钢板固定。术中没有必要刻意去显露腋神经。不过，遇体形肥胖的患者，小切口显露骨折有困难，仍需要显露腋神经加以保护[14]，但不需要游离，仅显露血管神经束即可。对极度肥胖者、伴有肩关节脱位的病例，因为闭合复位难度较大，而且易引起血管及神经损伤，仍主张采用经胸大肌三角肌间隙入路为好，那样暴露广泛，易于操作，能够避免损伤腋神经，只是手术创伤大，术后康复时间长，功能恢复可能受到一定影响。
3.3 内固定植入
3.3.1 PHILOS钢板的优势 本组所用PHILOS钢板（图3），由北京贝思达生物技术有限公司提供，与传统的接骨板相比具有明显的优势[15-16]。作为解剖型接骨板，适合肱骨近端特殊的解剖形态，无需精确塑形。作为内固定支架，改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，最大限度地保护了骨膜和骨的血运，从而给骨折愈合提供更好的生物学环境。钢板与螺钉之间锁定后具备成角稳定性复合体，避免复位丢失，允许术后早期功能锻炼。肱骨头锁定螺钉向不同方向交叉设计，提高了内固定物抗拔出力，特别适合于骨质疏松患者[17]。钢板体积小、操作简单、对软组织的剥离和刺激小，降低了肩峰撞击征的发生率。钢板末端采用楔形设计，有利于小切口插入，而且避免了对骨膜和其他软组织的损伤，是应用MIPO技术的理想材料。钢板近端有更多的锁定螺钉孔，方便术者选择最合适的螺钉位置，且配有锁定导向筒，有利于螺钉的准确定位，在微创手术中更有优势。通过钢板上的小孔用缝线缝合肩袖处的肌腱可以增加肩袖的稳定性，减少内翻应力。
3.3.2 置钉的安全性 钢板近端放置在结节间沟后方0.4 cm处，这里是一个安全区，没有股骨头的主要血供经过，避免了对肱骨头血供的破坏；钢板近端置于此处，侧位片（图5）所示近端的4～6枚螺钉正好在肱骨头中居中，螺钉最长，固定也最稳定。近年来研究发现肱骨近端骨折内固定术后内固定失败率为8.6%～22.0%，术中未重建肱骨近端内侧柱支撑是术后内固定失败的危险因素之一[18-19]。Gardner等[20]认为，肱骨近端内侧粉碎性骨折及内侧骨皮质复位欠佳时，将内侧支撑螺钉（medial support screw，MSS）（经PHILOS钢板的D、E孔植入的螺钉）准确地置入肱骨头内下区软骨下骨是重建肱骨近端内侧柱支撑的方法之一。曾浪清等[21]通过生物力学性能的研究认为，采用3枚MSS重建肱骨近端内侧柱支撑，可以较好地恢复肱骨近端骨折固定后的力学稳定性，减少术后肱骨头内翻畸形等并发症的发生。但在PHILOS钢板的D、E、F孔（图3）是腋神经损伤的危险区[22]。因此，笔者建议对于内侧柱支撑完整的病例，无需植入MSS；对于内侧柱塌陷的病例，植入MSS时应注意腋神经的保护，避免腋神经的医源性损伤。
3.4 MIPO技术的优缺点 经肩峰前外侧小切口进行肱骨近端骨折切开复位内固定，相对于传统的经胸大肌三角肌间隙入路相比，由于肱骨头、大结节和外科颈都能在直视下复位，小结节也能通过上臂的外旋而显露和整复，PHILOS钢板又能在肌层下插入远端，因此应用MIPO技术具有手术切口小、对骨折部位的显露更直接、对骨折血运的破坏小、手术时间短、术中出血少等优点[23]。患者术后恢复快，可早期进行功能锻炼，从而获得良好的功能[14]。术中应用MIPO技术，无须广泛剥离软组织暴露骨折，减少了对肱二头肌肌间沟附近软组织的剥离，避免了对肱骨头的主要血供来源旋肱前动脉升支的影响，对肱骨头的血液循环干扰小，最大限度地保护了肱骨头的血供，有利于骨折愈合，避免发生肱骨头缺血坏死，符合微创原则[24-25]。当然，切口入路的安全性是必须考虑的，过多地劈开三角肌会面临着腋神经损伤的危险。本组病例采用的肩峰前外侧纵切口入路皮肤切口约为6 cm，钝性劈开三角肌为5 cm，因此具有可行性和安全性。但过于肥胖或三角肌过于粗壮的患者，会使术野进一步减小，复位和固定难度加大，手术时间延长，腋神经损伤的风险可能增加，因此笔者建议此类患者采用经胸大肌三角肌间隙入路为好。部分四部分骨折患者，骨折复位难度大，术后肱骨头坏死的发生率高，可采用经胸大肌三角肌间隙入路行切开复位内固定术或人工肱骨头置换术。 综上所述，对肱骨近端骨折的处理，需要轻柔小心地暴露骨折端，避免损伤血管神经。良好的骨折复位后，须对骨折进行稳定的固定，内置物必须可以充分中和导致骨折端变形的所有力量[26]。应用MIPO技术PHILOS钢板经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折具有创伤小、手术时间短、术中出血少、固定可靠、骨折愈合率高、术后并发症少等优点，术后可进行早期功能锻炼，关节功能恢复好，是治疗肱骨近端骨折的一种较好的方法，在大多数的肱骨近端骨折的手术治疗中可以取代常规经胸大肌三角肌间隙入路而作为首选的手术入路。与常规的经胸大肌三角肌间隙入路相比，如要明确哪种入路更为优良，则需要进一步增加患者数量来进行比较研究。
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（收稿日期：2015-05-05） （本文编辑：欧丽）