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摘要目的：探讨鼻NK/T细胞淋巴瘤的临床病理特点。方法：对68例患者临床病理资料进行回顾性分析。结果：男49例，女19例，发病高峰50～70岁、20～40岁，鼻腔为最好发部位，免疫组化染色：CD56、CD45RO、CD3阳性，CD20阴性。结论：鼻NK/T细胞淋巴瘤具有显著的临床病理特征，一般诊断不困难，取材准确致关重要。
关键词鼻NK/T细胞淋巴瘤活检EBV免疫组化
结外NK/T细胞淋巴瘤为细胞毒性细胞来源的侵袭性肿瘤，绝大多数发生在结外。鼻腔是该类肿瘤的好发部位，故称之为鼻NK/T细胞淋巴瘤。本文对近10年来诊断的鼻NK/T细胞淋巴瘤的临床病理特点进行分析，现报告如下。
资料与方法
2000～2012年收治鼻NK/T细胞淋巴瘤患者68例，标本采用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规HE染色，免疫组化采用S-P法，即用型试剂均购自福州迈新公司。
方法：复习68例鼻NK/T细胞淋巴瘤的临床病理资料及常规石蜡切片、免疫组化染色切片。
结果
临床特点：男49例，女19例，男性多于女性男女之比2.6∶1，发病年龄15～75岁，其中10～20岁3例，20～30岁12例，30～40岁12例，40～50岁7例，50～60岁13例，60～70岁14例，发病高峰年龄段50～70岁，其次20～40岁、再其次40～50岁及70岁以上。发病部位依次为鼻腔52例、扁桃体7例、腭部6例、颈部3例，可见绝大多数发生于鼻腔。出现症状到就医时间为数天至數月，临床症状：发病部位在鼻腔时为鼻阻、鼻衄、疼痛不适、脓性分泌物、痰中带血及面部肿大，其中1例因慢性上颌窦炎行上颌窦根治术、筛窦开放术后一直发烧38～39℃，方取活检，得以确诊；病变在扁桃体表现为吞咽困难、疼痛不适、异物感；病变在腭部表现为烧灼感伴肿痛。主要体征为：病变部位糜烂、坏死、溃疡形成，常覆以干痂或脓痂，部分病例见肉芽肿新生物及局部骨质破坏，活检时一般易出血，其中15例曾做2～5次活检。
病理学特点：①标本肉眼观：送检标本均为灰白、灰褐小组织，0.1～0.2cm数粒。②组织学特点：在明显或较明显的凝固性坏死和各种炎细胞混合浸润的背景下，见肿瘤性淋巴样瘤细胞散布或弥漫分布，肿瘤细胞呈单一或多形性，可见大、中、小型细胞，细胞核形态不规则，深染，不见核仁或呈圆形、卵圆形，染色质边集，有1～2个核仁。本组中以中型瘤细胞多见，相当部分病例中见肿瘤细胞血管中心性和血管破坏性浸润，黏膜坏死有分层现象即炎性坏死层、肿瘤细胞层、两者之间有肉芽过渡层。③免疫组化染色：63例CD56阳性，62例CD45RO阳性，66例CD3阳性，68例LCA阳性，43例EBV阳性，64例CD20阴性，68例CK阴性。
讨论
鼻NK/T细胞淋巴瘤过去命名极为混乱，有中线恶性网状细胞增多症、恶性肉芽肿、坏死性肉芽肿、致死性中线肉芽肿等。种族因素是主要病因之一[1]，在亚洲及南美洲地区发病率高，尤以我国为甚，是中国的“特产”之一[2]，我国又以西南地区多见，该病变是我国最常见的致中线面部进行性破坏的疾患之一，现已证实与EBV感染有密切关系，是EBV相关淋巴瘤，本组43例EBV阳性，支持上述观点。
本组病例发病部位、临床症状、体征、与文献报道相符，发病高峰年龄50～70岁、20～40岁年龄段，与文献报道（40岁前后）略有不同，男女性别之比2.6：1，比文献报道（4∶1）偏低，可能与病例统计数量偏少和地域局限有关。
组织学上肿瘤细胞呈多形性，有大、中、小型细胞，以中等大小肿瘤细胞多见，免疫表型CD56阳性、CD45RO阳性、CD3阳性、CD20阴性，既表达T淋巴细胞分化抗原又表达自然杀伤细胞相关抗原，提示肿瘤细胞可能来源于具有双向分化潜能的P-T/NK细胞[3]。国内刘卫平等研究报道CD56、CD3、和TIA-I对此病最有检测价值。
由于该病以血管侵犯和血管破坏为特征[4]，病变部位一般出血、坏死明显，常覆以干痂或脓痂，活检时如只取表面坏死组织则难见肿瘤成分，容易漏诊。本组中15例确诊前曾取数次活检，均只见坏死及非特异性炎性病变，难见有效诊断成分，如果就此作出诊断，就会漏诊。故对中线面部活检标本，如只见大量炎性坏死物时，不要轻易下结论，可建议临床医生避开表面坏死层取深部组织送检或对症治疗无效后再取活检。
本组中有13例以小细胞为主，且其中夹杂较多炎性细胞，诊断较为困难，需密切结合临床，组织切片中需仔细寻找出现机率较高的中等大小瘤细胞，选择适当的辅助检测手段，亦能作出正确的诊断。
需要鉴别的疾病：①未分化癌：细胞核较大，核仁明显，胞浆边界不清，EMA、CK阳性，LCA、阴性。②Vegener肉芽肿：为坏死性巨细胞性肉芽肿，呈现坏死性血管炎和纤维素样坏死，无异型细胞增生，而鼻型淋巴瘤没有多核巨细胞和真性肉芽肿。③小细胞恶性黑色素瘤：其细胞形态多样，组织结构各异，胞浆内见不等量的黑色素，少量为无色素性，具有既像癌又像肉瘤，既不像癌又不像肉瘤的多分化特征。HMB45是特异性标记，另外S-100、NSE阳性，LCA阴性。④胚胎型横纹肌肉瘤：最好发于10岁以下儿童，偶见于成人，镜下，细胞核小，深染，胞浆多，红染，杂有一些分化好的横纹肌母细胞，偶尔见横纹，myoglobin常阳性，LCA阴性。⑤嗅神经母细胞瘤：较罕见，瘤细胞可形成真性和假性菊形团，有嗅上皮分化，Ch-A、S-100、NSE阳性、LCA阴性。
总之，认为鼻NK/T细胞淋巴瘤有显著的临床及病理特征，根据临床表现、组织学形态、结合相关辅助检查，一般诊断并不困难，要避免漏诊，取材准确至关重要。
参考文献
1沈志祥，朱雄增，主编.恶性淋巴瘤[M].北京：人民卫生出版社，2003：588-589.
2刘卫平，李甘地.鼻NK/T细胞淋巴瘤：15年研究报道[J].临床与实验病理学杂志，2000，16（2）：89-92.
3姜余梅，刘卫平，等.鼻NK/T细胞淋巴瘤瘤细胞分化状态的探讨[J].中华病理学会杂志，2003，32（5）：439.
4程晓韵，朱雄增.细胞毒性颗粒蛋白和细胞毒性淋巴瘤[J].中华病理学杂志，2003，31（4）：346.
关键词鼻NK/T细胞淋巴瘤活检EBV免疫组化
结外NK/T细胞淋巴瘤为细胞毒性细胞来源的侵袭性肿瘤，绝大多数发生在结外。鼻腔是该类肿瘤的好发部位，故称之为鼻NK/T细胞淋巴瘤。本文对近10年来诊断的鼻NK/T细胞淋巴瘤的临床病理特点进行分析，现报告如下。
资料与方法
2000～2012年收治鼻NK/T细胞淋巴瘤患者68例，标本采用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规HE染色，免疫组化采用S-P法，即用型试剂均购自福州迈新公司。
方法：复习68例鼻NK/T细胞淋巴瘤的临床病理资料及常规石蜡切片、免疫组化染色切片。
结果
临床特点：男49例，女19例，男性多于女性男女之比2.6∶1，发病年龄15～75岁，其中10～20岁3例，20～30岁12例，30～40岁12例，40～50岁7例，50～60岁13例，60～70岁14例，发病高峰年龄段50～70岁，其次20～40岁、再其次40～50岁及70岁以上。发病部位依次为鼻腔52例、扁桃体7例、腭部6例、颈部3例，可见绝大多数发生于鼻腔。出现症状到就医时间为数天至數月，临床症状：发病部位在鼻腔时为鼻阻、鼻衄、疼痛不适、脓性分泌物、痰中带血及面部肿大，其中1例因慢性上颌窦炎行上颌窦根治术、筛窦开放术后一直发烧38～39℃，方取活检，得以确诊；病变在扁桃体表现为吞咽困难、疼痛不适、异物感；病变在腭部表现为烧灼感伴肿痛。主要体征为：病变部位糜烂、坏死、溃疡形成，常覆以干痂或脓痂，部分病例见肉芽肿新生物及局部骨质破坏，活检时一般易出血，其中15例曾做2～5次活检。
病理学特点：①标本肉眼观：送检标本均为灰白、灰褐小组织，0.1～0.2cm数粒。②组织学特点：在明显或较明显的凝固性坏死和各种炎细胞混合浸润的背景下，见肿瘤性淋巴样瘤细胞散布或弥漫分布，肿瘤细胞呈单一或多形性，可见大、中、小型细胞，细胞核形态不规则，深染，不见核仁或呈圆形、卵圆形，染色质边集，有1～2个核仁。本组中以中型瘤细胞多见，相当部分病例中见肿瘤细胞血管中心性和血管破坏性浸润，黏膜坏死有分层现象即炎性坏死层、肿瘤细胞层、两者之间有肉芽过渡层。③免疫组化染色：63例CD56阳性，62例CD45RO阳性，66例CD3阳性，68例LCA阳性，43例EBV阳性，64例CD20阴性，68例CK阴性。
讨论
鼻NK/T细胞淋巴瘤过去命名极为混乱，有中线恶性网状细胞增多症、恶性肉芽肿、坏死性肉芽肿、致死性中线肉芽肿等。种族因素是主要病因之一[1]，在亚洲及南美洲地区发病率高，尤以我国为甚，是中国的“特产”之一[2]，我国又以西南地区多见，该病变是我国最常见的致中线面部进行性破坏的疾患之一，现已证实与EBV感染有密切关系，是EBV相关淋巴瘤，本组43例EBV阳性，支持上述观点。
本组病例发病部位、临床症状、体征、与文献报道相符，发病高峰年龄50～70岁、20～40岁年龄段，与文献报道（40岁前后）略有不同，男女性别之比2.6：1，比文献报道（4∶1）偏低，可能与病例统计数量偏少和地域局限有关。
组织学上肿瘤细胞呈多形性，有大、中、小型细胞，以中等大小肿瘤细胞多见，免疫表型CD56阳性、CD45RO阳性、CD3阳性、CD20阴性，既表达T淋巴细胞分化抗原又表达自然杀伤细胞相关抗原，提示肿瘤细胞可能来源于具有双向分化潜能的P-T/NK细胞[3]。国内刘卫平等研究报道CD56、CD3、和TIA-I对此病最有检测价值。
由于该病以血管侵犯和血管破坏为特征[4]，病变部位一般出血、坏死明显，常覆以干痂或脓痂，活检时如只取表面坏死组织则难见肿瘤成分，容易漏诊。本组中15例确诊前曾取数次活检，均只见坏死及非特异性炎性病变，难见有效诊断成分，如果就此作出诊断，就会漏诊。故对中线面部活检标本，如只见大量炎性坏死物时，不要轻易下结论，可建议临床医生避开表面坏死层取深部组织送检或对症治疗无效后再取活检。
本组中有13例以小细胞为主，且其中夹杂较多炎性细胞，诊断较为困难，需密切结合临床，组织切片中需仔细寻找出现机率较高的中等大小瘤细胞，选择适当的辅助检测手段，亦能作出正确的诊断。
需要鉴别的疾病：①未分化癌：细胞核较大，核仁明显，胞浆边界不清，EMA、CK阳性，LCA、阴性。②Vegener肉芽肿：为坏死性巨细胞性肉芽肿，呈现坏死性血管炎和纤维素样坏死，无异型细胞增生，而鼻型淋巴瘤没有多核巨细胞和真性肉芽肿。③小细胞恶性黑色素瘤：其细胞形态多样，组织结构各异，胞浆内见不等量的黑色素，少量为无色素性，具有既像癌又像肉瘤，既不像癌又不像肉瘤的多分化特征。HMB45是特异性标记，另外S-100、NSE阳性，LCA阴性。④胚胎型横纹肌肉瘤：最好发于10岁以下儿童，偶见于成人，镜下，细胞核小，深染，胞浆多，红染，杂有一些分化好的横纹肌母细胞，偶尔见横纹，myoglobin常阳性，LCA阴性。⑤嗅神经母细胞瘤：较罕见，瘤细胞可形成真性和假性菊形团，有嗅上皮分化，Ch-A、S-100、NSE阳性、LCA阴性。
总之，认为鼻NK/T细胞淋巴瘤有显著的临床及病理特征，根据临床表现、组织学形态、结合相关辅助检查，一般诊断并不困难，要避免漏诊，取材准确至关重要。
参考文献
1沈志祥，朱雄增，主编.恶性淋巴瘤[M].北京：人民卫生出版社，2003：588-589.
2刘卫平，李甘地.鼻NK/T细胞淋巴瘤：15年研究报道[J].临床与实验病理学杂志，2000，16（2）：89-92.
3姜余梅，刘卫平，等.鼻NK/T细胞淋巴瘤瘤细胞分化状态的探讨[J].中华病理学会杂志，2003，32（5）：439.
4程晓韵，朱雄增.细胞毒性颗粒蛋白和细胞毒性淋巴瘤[J].中华病理学杂志，2003，31（4）：346.