论文部分内容阅读
摘 要 目的：总结低位结肠疾病急诊一期切除吻合术的护理及预防并发症的方法。方法：对21例急诊一期切除吻合术的护理进行回顾性分析。结果：21例患者急诊一期切除吻合术20例达到满意效果，仅1例发生吻合口瘘，经非手术疗法治疗术后1个月痊愈，满意率95.2%，疗效可靠。结论：充分的术前准备，术中结肠清洁灌洗，积极的术后监护处置，对保证患者手术顺利、预防和减少并发症的发生有重要意义。
关键词 低位结肠 灌洗 手术 护理
资料与方法
1988年10月～2010年10月实施低位结肠疾病急诊一期切除吻合术21例，男13例，女8例，年龄23～68岁。其中乙状结肠癌16例，腹部外伤乙状结肠横断1例，严重乙状结肠及肠系膜刀伤致肠壁组织血循障碍2例，乙状结肠扭转1例，医源性乙状肠损伤1例。
结肠灌洗：以乙状结肠肿瘤致急性肠梗阻为例，开腹后按无瘤术分离肿瘤所需切除的肠段，把该肠段提出腹腔。在肿瘤近端上2把肠钳切断结肠，近端置入气管内麻醉用螺纹管，于结肠壁外捆扎固定，放松近端肠钳，肠内容物即顺螺纹管排入手术台旁的敷料桶。本组9例于回肠末段切小口，插入24号Foley氏尿管进行小肠减压，然后通过回盲瓣再插入盲肠，膨胀Foley氏尿管气囊作结肠减压，自该管注生理盐水行结肠灌洗；12例切除阑尾后，把胶管从阑根部插到盲肠用生理盐水灌洗结肠。反复灌洗，直到从结肠处排出的灌洗液清亮为止，一般需生理盐水6000～10000ml。常规切除肿瘤，灌洗肿瘤远段肠管，扩张肛门，留置肛管，行结肠端端吻合。肠吻合后，从灌洗用管处向结肠内注入300ml含有24万U庆大霉素及0.5g甲硝唑的生理盐水，拔出灌洗用管常规缝合回肠末端切口或结扎阑尾根部并埋入荷包缝合的盲肠内，完成结肠灌洗。
护 理
术前护理：①做好心理护理；②迅速建立静脉通道，补液纠正酸碱失衡、电解质紊乱，输营养液、血液或术中备血；③做好血尿常规、心电、X线、彩超、CT等各项术前必要检查，采血时争取适量，免得重复抽血增加病人痛苦；④下胃管持续胃肠道负压吸引、备皮、放置留置导尿管、完成术前各项处置，做好各项记录。
术中护理：①病人仰卧于手术台上，保护好静脉通路，监护各项生命体征；②准备温生理盐水8000～13000ml，供结肠灌洗及腹腔冲洗用；③备好一个消毒螺纹管；④肠吻合前需协助扩张肛门并向肠道内放置肛管；⑤关腹前用2000～3000ml含有庆大霉素24万U、甲硝唑0.5g的生理盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管后关腹；⑥麻醉清醒后和麻醉医生一起把病人护送入病房并和病房护士做好交接。
术后护理：①一般护理：全麻未完全清醒时需去枕平卧，头偏向一侧，待病人完全清醒后给予半卧位。术后即刻给予中流量吸氧2小时后改低流量吸氧。密切观察生命体征，心电监护每15～30分测血压、脉搏、呼吸1次，稳定正常后改1小时，待病情稳定后改4小时至停止监测，此期间要注意病人的血氧饱和度及神志情况。每6小时测体温1次至3天平稳后改为正常测温，检查有无上呼吸道感染以便及时处理。术后禁食，持续胃肠减压，由静脉给予补充水、糖、电解质、能量及抗菌药物，准确记录24小时出入量，防止水和电解质失衡。待肛门排气后病人一般情况好，可拔除胃肠减压管，适量饮水、进流食，若无不良反应改为半流食，术后1周进少渣饮食，2周左右可进高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣的普食。②专科护理：腹部捆扎腹带，腹带的松紧度要适宜，过紧病人感觉不舒适且影响腹式呼吸，过松起不到腹带的作用，观察腹部切口有无出血及渗液，及时更换敷料，观察腹式呼吸运动、腹部有无压痛、肌紧张及反跳痛等腹膜刺激症状，听肠音可了解肠道恢复情况，定期变换体位防止褥疮。③胃肠减压管的管理：仔细观察胃肠减压罐内的液体颜色和量，一般术后第1天吸引量较多呈黄绿色，随着肠蠕动的恢复则逐渐减少，颜色变淡，保持胃肠减压管通畅。④腹腔引流管的管理：引流管要放在吻合口的近处，但不能压住吻合口，引流管和皮肤用缝线固定。观察记录引流液的颜色、性质和量，保持引流管通畅。掌握引流管的拔管指征、拔管时间及拔管方法，引流管在术后第14天拔出为宜。⑤留置导尿管的管理：妥善固定导尿管及连接管，避免扭曲折叠，保持尿管通畅，记录24小时引流尿液的颜色、性质和量，每天2次尿道口及尿管周围清拭及消毒。术后7～15天拔出导尿管，拔管前应夹住尿管2～3天，此间每4小时或病人有尿意时开放，训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。拔管后也要观察排尿情况，如有异常及时处置。⑥肛管的管理：肛管和皮肤要做妥善固定，防止滑脱，肛管远端套入无菌手套，保持肛管清洁，又不污染被褥，观察肛管引流物。
讨 论
低位結肠急诊一期切除吻合术，即使在今日，仍然是一个充满着危险的手术【sup】［1］【/sup】。正确的诊断，准确地选好手术适应证【sup】［2］【/sup】，掌握好手术时机【sup】［3］【/sup】，及时的外科治疗当然重要。但从上面一系列护理工作可以看出，病人每时每刻都离不开护理工作，护理工作的好坏也更直接影响到病人的预后【sup】［4］【/sup】。
在21例急诊一期切除吻合术中仅1例在术后第12天从腹腔引流管中流出少许稀薄粪样物，病人不发热无腹痛、腹软、无压痛、无腹膜炎症，经全身支持疗法及换药治疗，术后第23天拔出引流管，术后1个月痊愈出院。一般在术后第14天拔出腹腔引流管为宜【sup】［5］【/sup】。
参考文献
1 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术.实用外科杂志,1988,8（1）:1.
2 徐惠绵,王焱风,郑吉祥,等.结肠癌致肠梗阻308例外科处理综合报告.实用外科杂志,1995,15（7）:413-414.
3 郑吉祥,韦靖江,陶清萍,等.乙状结肠癌并发急性完全性肠梗阻的术式探讨.实用外科杂志,1988,8（12）:664-665.
4 李梦樱.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2004:56-58,277-278.
5 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术.实用外科杂志,1988,8（1）:2.
关键词 低位结肠 灌洗 手术 护理
资料与方法
1988年10月～2010年10月实施低位结肠疾病急诊一期切除吻合术21例，男13例，女8例，年龄23～68岁。其中乙状结肠癌16例，腹部外伤乙状结肠横断1例，严重乙状结肠及肠系膜刀伤致肠壁组织血循障碍2例，乙状结肠扭转1例，医源性乙状肠损伤1例。
结肠灌洗：以乙状结肠肿瘤致急性肠梗阻为例，开腹后按无瘤术分离肿瘤所需切除的肠段，把该肠段提出腹腔。在肿瘤近端上2把肠钳切断结肠，近端置入气管内麻醉用螺纹管，于结肠壁外捆扎固定，放松近端肠钳，肠内容物即顺螺纹管排入手术台旁的敷料桶。本组9例于回肠末段切小口，插入24号Foley氏尿管进行小肠减压，然后通过回盲瓣再插入盲肠，膨胀Foley氏尿管气囊作结肠减压，自该管注生理盐水行结肠灌洗；12例切除阑尾后，把胶管从阑根部插到盲肠用生理盐水灌洗结肠。反复灌洗，直到从结肠处排出的灌洗液清亮为止，一般需生理盐水6000～10000ml。常规切除肿瘤，灌洗肿瘤远段肠管，扩张肛门，留置肛管，行结肠端端吻合。肠吻合后，从灌洗用管处向结肠内注入300ml含有24万U庆大霉素及0.5g甲硝唑的生理盐水，拔出灌洗用管常规缝合回肠末端切口或结扎阑尾根部并埋入荷包缝合的盲肠内，完成结肠灌洗。
护 理
术前护理：①做好心理护理；②迅速建立静脉通道，补液纠正酸碱失衡、电解质紊乱，输营养液、血液或术中备血；③做好血尿常规、心电、X线、彩超、CT等各项术前必要检查，采血时争取适量，免得重复抽血增加病人痛苦；④下胃管持续胃肠道负压吸引、备皮、放置留置导尿管、完成术前各项处置，做好各项记录。
术中护理：①病人仰卧于手术台上，保护好静脉通路，监护各项生命体征；②准备温生理盐水8000～13000ml，供结肠灌洗及腹腔冲洗用；③备好一个消毒螺纹管；④肠吻合前需协助扩张肛门并向肠道内放置肛管；⑤关腹前用2000～3000ml含有庆大霉素24万U、甲硝唑0.5g的生理盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管后关腹；⑥麻醉清醒后和麻醉医生一起把病人护送入病房并和病房护士做好交接。
术后护理：①一般护理：全麻未完全清醒时需去枕平卧，头偏向一侧，待病人完全清醒后给予半卧位。术后即刻给予中流量吸氧2小时后改低流量吸氧。密切观察生命体征，心电监护每15～30分测血压、脉搏、呼吸1次，稳定正常后改1小时，待病情稳定后改4小时至停止监测，此期间要注意病人的血氧饱和度及神志情况。每6小时测体温1次至3天平稳后改为正常测温，检查有无上呼吸道感染以便及时处理。术后禁食，持续胃肠减压，由静脉给予补充水、糖、电解质、能量及抗菌药物，准确记录24小时出入量，防止水和电解质失衡。待肛门排气后病人一般情况好，可拔除胃肠减压管，适量饮水、进流食，若无不良反应改为半流食，术后1周进少渣饮食，2周左右可进高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣的普食。②专科护理：腹部捆扎腹带，腹带的松紧度要适宜，过紧病人感觉不舒适且影响腹式呼吸，过松起不到腹带的作用，观察腹部切口有无出血及渗液，及时更换敷料，观察腹式呼吸运动、腹部有无压痛、肌紧张及反跳痛等腹膜刺激症状，听肠音可了解肠道恢复情况，定期变换体位防止褥疮。③胃肠减压管的管理：仔细观察胃肠减压罐内的液体颜色和量，一般术后第1天吸引量较多呈黄绿色，随着肠蠕动的恢复则逐渐减少，颜色变淡，保持胃肠减压管通畅。④腹腔引流管的管理：引流管要放在吻合口的近处，但不能压住吻合口，引流管和皮肤用缝线固定。观察记录引流液的颜色、性质和量，保持引流管通畅。掌握引流管的拔管指征、拔管时间及拔管方法，引流管在术后第14天拔出为宜。⑤留置导尿管的管理：妥善固定导尿管及连接管，避免扭曲折叠，保持尿管通畅，记录24小时引流尿液的颜色、性质和量，每天2次尿道口及尿管周围清拭及消毒。术后7～15天拔出导尿管，拔管前应夹住尿管2～3天，此间每4小时或病人有尿意时开放，训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。拔管后也要观察排尿情况，如有异常及时处置。⑥肛管的管理：肛管和皮肤要做妥善固定，防止滑脱，肛管远端套入无菌手套，保持肛管清洁，又不污染被褥，观察肛管引流物。
讨 论
低位結肠急诊一期切除吻合术，即使在今日，仍然是一个充满着危险的手术【sup】［1］【/sup】。正确的诊断，准确地选好手术适应证【sup】［2］【/sup】，掌握好手术时机【sup】［3］【/sup】，及时的外科治疗当然重要。但从上面一系列护理工作可以看出，病人每时每刻都离不开护理工作，护理工作的好坏也更直接影响到病人的预后【sup】［4］【/sup】。
在21例急诊一期切除吻合术中仅1例在术后第12天从腹腔引流管中流出少许稀薄粪样物，病人不发热无腹痛、腹软、无压痛、无腹膜炎症，经全身支持疗法及换药治疗，术后第23天拔出引流管，术后1个月痊愈出院。一般在术后第14天拔出腹腔引流管为宜【sup】［5］【/sup】。
参考文献
1 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术.实用外科杂志,1988,8（1）:1.
2 徐惠绵,王焱风,郑吉祥,等.结肠癌致肠梗阻308例外科处理综合报告.实用外科杂志,1995,15（7）:413-414.
3 郑吉祥,韦靖江,陶清萍,等.乙状结肠癌并发急性完全性肠梗阻的术式探讨.实用外科杂志,1988,8（12）:664-665.
4 李梦樱.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2004:56-58,277-278.
5 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术.实用外科杂志,1988,8（1）:2.