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【摘要】 总结56例重型颅脑损伤患者早期呼吸道护理的方法与技巧，主要包括昏迷患者早期通过刺激咳嗽、有效吸痰、气管切开后气道湿化方法和吸痰技巧、正确使用呼吸机、严格执行消毒隔离制度等，认为正确的呼吸道护理技巧与方法，可有效预防肺部感染，避免并发症发生，对提高重型颅脑损伤患者的抢救成功率，降低致残率具有重要作用。
【关键词】 颅脑损伤；呼吸道；护理
重型颅脑损伤是神经外科急症，凡具有广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6h以上，意識障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性和生命体征改变,，均属重型颅脑损伤。这类患者具有病情凶险，并发症多，病死率高的临床特点，其发病率仅次于四肢损伤，在全身各部位损伤中占第2位，但其病死率和致残率均居首位[1]，肺部感染是最容易出现的并发症之一，保持呼吸道通畅是抢救成功的基础，因此掌握一定技巧的呼吸道护理至关重要。现将呼吸道护理体会和技巧总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院本科2006年6月至2008年8月共收治颅脑损伤56例，其中男38例，女18例，年龄最大86岁，最小12岁。致伤原因车祸51例，坠落伤5例。
1.2 临床表现：严重脑挫裂伤26例，原发性脑干损伤8例，硬膜外血肿12例，脑挫伤合并其他部位损伤10例。其中气管切开15例，气管插管11例，机械通气10例。所有病例均有不同程度的意识障碍，就诊时GCS评分低于5分17例，5-10分39例。
1.3 临床结果：56例重型颅脑损伤患者治疗护理后发生肺部感染10例，占患者总数的18%
2 护理措施
2.1 气管切开前的护理：正确有效的吸痰和吸痰技巧
2.1.1 正确有效的吸痰： 在吸痰前应选择粗细适宜并有一定韧度的导管，以保证吸痰效果。吸痰管外径不应超过气管导管内径的1/2，每次吸痰不超过15s，吸痰动作要轻柔，最好是每次吸痰前加大氧流量，吸氧1-3min再吸痰。吸痰结束后再大流量吸氧3-5min后改常规流量吸氧。
2.1.2 昏迷患者早期吸痰技巧：昏迷患者早期吸痰有较大难度，用传统吸痰只能将吸痰管下到咽喉部，深部肺及气管的痰却吸不到，因此临床上常出现痰液吸不净。采取以下措施，可收到很好的效果。（1）吸痰前先按压气管，以刺激浅昏迷病人咳嗽将深部痰咳至咽喉部，此时，及时吸痰比较彻底有效。（2）正确拍背，五指并拢向掌侧稍屈，自外向内，自下而上，有规律定时叩击背部，以达到肺组织振动痰液分泌物脱落以利吸出。（3）增加雾化次数，由每天常规雾化2次增加到每4-6h1次，每次15-20min，这样可以24h保持痰液稀释，以利于吸出。另外，在传统雾化药物生理盐水100ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U中，必要时加氨茶碱0.25，可促进痰液排出。
2.1.3 气管插管患者吸痰：气管插管患者在每次吸痰、更换体位后，应听取其双侧呼吸音是否对称，有无变化，以便及时调整导管的位置，了解吸痰的效果，做好记录。
2.2 气管切开的护理：估计患者近期不能清醒或肺部痰液粘稠不易咳出者，应尽早行气管切开，是避免肺部感染的重要措施之一。
2.2.1 气管切开后掌握吸痰技巧也是非常重要的[2]，对有咳嗽反射的患者先用无负压吸痰管轻轻插入病人套管，刺激病人咳嗽，把沉淀在肺底的痰咳出（有时痰会从气管处自行喷出），然后再予彻底吸出，这样可减少吸痰次数，减少对粘膜损伤，如痰液过稠不易吸出时，可先自套管内注入1-2ml生理盐水，然后再吸。
2.2.2 人工气道湿化：正常人吸入气体经上呼吸道，粘膜有加湿、加温、滤过功能，建立人工气道后破坏了这种功能[3]未经湿化加温气体直接进入气道，使气道分泌物浓缩干燥结痂，不易排出，易导致细菌入侵，因此进行气道湿化非常重要，选用气道内持续滴入湿化液，选用剪去针头的无菌硅胶头皮针管固定于气管套管的侧管内，湿化液通过头皮针管间歇滴入气管。因气管切开患者每日呼吸道失水约200ml，故痰液粘稠者滴注速度8-10ml/h，痰液白色稀薄者可调整至3-5ml/h，增加雾化吸入次数，采用小剂量、短时间、间歇雾化法。
2.2.3 严格执行消毒隔离制度：（1）吸痰时严格无菌操作，吸痰管一次性使用，吸氧鼻导管、湿化瓶、湿化水每日更换。气管套管内口每日用安而碘消毒4次，吸引器储液瓶每日清洗消毒，吸引器连接管每周浸泡消毒。（2）保持病室坏境清洁，建立健全各项规章制度，限制人员流动，和探视时间，对探视者进出病室要带口罩和帽子，穿隔离衣，病室早晚要通风，室温保持在18℃左右，湿度50-60%，清理室内卫生时，勿使灰尘飞扬，病房每日紫外线消毒一次。地面、床架每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭2次，空气用空气净化器持续净化消毒。（3）保持切口敷料及周围皮肤干燥、清洁，按无菌要求每天更换敷料。切口皮肤用黏膜型复合碘每天消毒2次。套管口以双层温盐水纱布覆盖，以防空气中细菌、灰尘及异物吸入。（4）加强口腔护理，依口腔pH值选用口腔清洗液。
2.3 正确使用呼吸机 应用呼吸机辅助呼吸的患者，要先调好参数，使用过程中应注意报警系统是否出现高压或低压显示，高压报警多为通气导管系统扭曲、受压或呼吸道分泌物阻塞。低压报警常见于脱节或漏气，应及时处理，使用呼吸机的患者，在吸痰前先吸入100%纯氧3min，然后脱机吸痰，吸痰结束再吸纯氧3min,,每次吸痰要求动作迅速有效，以免加重患者缺氧，目前，我们对危重患者均使用多功能监护仪连续监测患者生命体征及血氧饱和度，如发生缺氧情况，血氧饱和度小于95%应及时查找原因，进行相应处理。以免因缺氧加重脑组织的损伤。
3 结论
正确的呼吸道护理技巧与方法，可以降低肺部感染的发生率，避免并发症的发生，改善患者预后。
参考文献
［1］党世明，外科护理学[M]北京。人民卫生出版社，2003；239-249
［2］孙书业，气管内置管护理[J]国外医学护理学分册，1995,14（6）；229
［3］赵春，张春燕，李爱军，气管切开病人应用机械通气的呼吸道管理体会[J] 实用护理学杂志，1999,15（12）；35-36
【关键词】 颅脑损伤；呼吸道；护理
重型颅脑损伤是神经外科急症，凡具有广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6h以上，意識障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性和生命体征改变,，均属重型颅脑损伤。这类患者具有病情凶险，并发症多，病死率高的临床特点，其发病率仅次于四肢损伤，在全身各部位损伤中占第2位，但其病死率和致残率均居首位[1]，肺部感染是最容易出现的并发症之一，保持呼吸道通畅是抢救成功的基础，因此掌握一定技巧的呼吸道护理至关重要。现将呼吸道护理体会和技巧总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院本科2006年6月至2008年8月共收治颅脑损伤56例，其中男38例，女18例，年龄最大86岁，最小12岁。致伤原因车祸51例，坠落伤5例。
1.2 临床表现：严重脑挫裂伤26例，原发性脑干损伤8例，硬膜外血肿12例，脑挫伤合并其他部位损伤10例。其中气管切开15例，气管插管11例，机械通气10例。所有病例均有不同程度的意识障碍，就诊时GCS评分低于5分17例，5-10分39例。
1.3 临床结果：56例重型颅脑损伤患者治疗护理后发生肺部感染10例，占患者总数的18%
2 护理措施
2.1 气管切开前的护理：正确有效的吸痰和吸痰技巧
2.1.1 正确有效的吸痰： 在吸痰前应选择粗细适宜并有一定韧度的导管，以保证吸痰效果。吸痰管外径不应超过气管导管内径的1/2，每次吸痰不超过15s，吸痰动作要轻柔，最好是每次吸痰前加大氧流量，吸氧1-3min再吸痰。吸痰结束后再大流量吸氧3-5min后改常规流量吸氧。
2.1.2 昏迷患者早期吸痰技巧：昏迷患者早期吸痰有较大难度，用传统吸痰只能将吸痰管下到咽喉部，深部肺及气管的痰却吸不到，因此临床上常出现痰液吸不净。采取以下措施，可收到很好的效果。（1）吸痰前先按压气管，以刺激浅昏迷病人咳嗽将深部痰咳至咽喉部，此时，及时吸痰比较彻底有效。（2）正确拍背，五指并拢向掌侧稍屈，自外向内，自下而上，有规律定时叩击背部，以达到肺组织振动痰液分泌物脱落以利吸出。（3）增加雾化次数，由每天常规雾化2次增加到每4-6h1次，每次15-20min，这样可以24h保持痰液稀释，以利于吸出。另外，在传统雾化药物生理盐水100ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U中，必要时加氨茶碱0.25，可促进痰液排出。
2.1.3 气管插管患者吸痰：气管插管患者在每次吸痰、更换体位后，应听取其双侧呼吸音是否对称，有无变化，以便及时调整导管的位置，了解吸痰的效果，做好记录。
2.2 气管切开的护理：估计患者近期不能清醒或肺部痰液粘稠不易咳出者，应尽早行气管切开，是避免肺部感染的重要措施之一。
2.2.1 气管切开后掌握吸痰技巧也是非常重要的[2]，对有咳嗽反射的患者先用无负压吸痰管轻轻插入病人套管，刺激病人咳嗽，把沉淀在肺底的痰咳出（有时痰会从气管处自行喷出），然后再予彻底吸出，这样可减少吸痰次数，减少对粘膜损伤，如痰液过稠不易吸出时，可先自套管内注入1-2ml生理盐水，然后再吸。
2.2.2 人工气道湿化：正常人吸入气体经上呼吸道，粘膜有加湿、加温、滤过功能，建立人工气道后破坏了这种功能[3]未经湿化加温气体直接进入气道，使气道分泌物浓缩干燥结痂，不易排出，易导致细菌入侵，因此进行气道湿化非常重要，选用气道内持续滴入湿化液，选用剪去针头的无菌硅胶头皮针管固定于气管套管的侧管内，湿化液通过头皮针管间歇滴入气管。因气管切开患者每日呼吸道失水约200ml，故痰液粘稠者滴注速度8-10ml/h，痰液白色稀薄者可调整至3-5ml/h，增加雾化吸入次数，采用小剂量、短时间、间歇雾化法。
2.2.3 严格执行消毒隔离制度：（1）吸痰时严格无菌操作，吸痰管一次性使用，吸氧鼻导管、湿化瓶、湿化水每日更换。气管套管内口每日用安而碘消毒4次，吸引器储液瓶每日清洗消毒，吸引器连接管每周浸泡消毒。（2）保持病室坏境清洁，建立健全各项规章制度，限制人员流动，和探视时间，对探视者进出病室要带口罩和帽子，穿隔离衣，病室早晚要通风，室温保持在18℃左右，湿度50-60%，清理室内卫生时，勿使灰尘飞扬，病房每日紫外线消毒一次。地面、床架每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭2次，空气用空气净化器持续净化消毒。（3）保持切口敷料及周围皮肤干燥、清洁，按无菌要求每天更换敷料。切口皮肤用黏膜型复合碘每天消毒2次。套管口以双层温盐水纱布覆盖，以防空气中细菌、灰尘及异物吸入。（4）加强口腔护理，依口腔pH值选用口腔清洗液。
2.3 正确使用呼吸机 应用呼吸机辅助呼吸的患者，要先调好参数，使用过程中应注意报警系统是否出现高压或低压显示，高压报警多为通气导管系统扭曲、受压或呼吸道分泌物阻塞。低压报警常见于脱节或漏气，应及时处理，使用呼吸机的患者，在吸痰前先吸入100%纯氧3min，然后脱机吸痰，吸痰结束再吸纯氧3min,,每次吸痰要求动作迅速有效，以免加重患者缺氧，目前，我们对危重患者均使用多功能监护仪连续监测患者生命体征及血氧饱和度，如发生缺氧情况，血氧饱和度小于95%应及时查找原因，进行相应处理。以免因缺氧加重脑组织的损伤。
3 结论
正确的呼吸道护理技巧与方法，可以降低肺部感染的发生率，避免并发症的发生，改善患者预后。
参考文献
［1］党世明，外科护理学[M]北京。人民卫生出版社，2003；239-249
［2］孙书业，气管内置管护理[J]国外医学护理学分册，1995,14（6）；229
［3］赵春，张春燕，李爱军，气管切开病人应用机械通气的呼吸道管理体会[J] 实用护理学杂志，1999,15（12）；35-36