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【摘要】论述中药在冠心病联合用药使用中疗效确切，值得临床推广与应用。并探讨中药在治疗冠心病的研究方向上应着重注意联合用药的用药种类、药物之间的相互作用以及减少药物相互作用引起的药物不良反应等，目的在于进一步推进中药治疗冠心病临床应用的实效。
【关键词】冠心病；急性冠状动脉综合征；联合用药；中药
Application of Traditional Chinese Medicine in Drug Combination for Coronary Heart Disease
Abstract：Discusses the use of Traditional Chinese Medicine（TCM） is worthy of clinical application in drug combination for Coronary Heart Disease（CHD）.To explore TCM in the treatment of CHD should focus on the type of combination therapy drugs， drug interactions and reducing adverse drug reactions caused by drug interactions and so on..The Analysis aimed at further promoting TCM treatment of CHD in clinical applications effectiveness .
Key words：coronary heart disease，CHD ；acute coronary syndromes，ACS ；drug combination；traditional Chinese medicine，TCM
冠心病是危害中老年人健康的常见病，由于其发病机理复杂、合并症多，所以需要联合用药治疗，来达到治疗效果。调查分析表明，治疗冠心病联合用药情况高达91.3%，所以联合用药是治疗冠心病的最有效的药物治疗方法[1]。中药在治疗治疗冠心病方面，无论是复方制剂、中成药口服或注射剂，疗效均确切，在临床上得到广泛的推广与应用。然而，中药与西药联合治疗冠心病依然存在需要解决的诸多问题。
1、冠心病的联合用药的特点
1.1西药联合用药的效果确切
联合用药（drug combination）是指为了达到治疗目的而采用的两种或两种以上药物同时或先后应用。冠心病分临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）。冠心病的联合用药包括：应用阿司匹林等药物进行抗血小板治疗、抗心肌缺血药物包括硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙离子拮抗剂及他汀类药物。联合用药目的在于控制心血管危险因素：控制血压、调脂治疗、血糖管理和康复治疗等方面。其中，控制血压在正常的范围内首选β-受体阻滞剂和（或）ACEI治疗，必要时可考虑应用小剂量噻嗪类利尿剂等药物；ACS患者调脂治疗是在出院后应坚持使用他汀类药物，或者联合使用胆固醇吸收抑制剂或其他贝特类或烟酸降脂药物。
1.2西药联合用药的药物之间的作用关系
众所周知，药物在体内发生相互作用，主要发生在药动学和药效学方面。西药联合用药的药物之间的作用关系比较清晰。例如：阿司匹林是防治血栓的常用药，不可与降糖灵、优降糖及氯磺丙脲等口服降糖药、催眠药、降血脂药、利尿药、消炎镇痛药、维生素、激素等同时服用。易出现使降血糖作用增强，合用会引起低血糖昏迷；苯巴比妥促使药酶活性增强，加速阿司匹林代谢，降低其治疗效果；消胆胺不宜与阿司匹林合用，否则会形成复合物妨碍药物吸收；乙酰唑胺与阿司匹林联用，可使血药浓度增高，引起毒性反应；非甾体镇痛布洛芬和阿司匹林同用可能引起胃肠道出血；抗痛风药丙磺舒、保泰松等可能被阿司匹林拮抗，导致痛风病发作；阿司匹林能减少维生素C在肠内吸收，促其排泄，降低疗效；阿斯匹林可加重地塞米松引起的胃、十二指肠，甚至食管和大肠消化道溃疡等不良反应等等。
同时，联合用药不良反应的研究也很清楚。例如：利尿剂中常用的氢氯噻嗪和吲达帕胺，联合用药降压时，要与利尿剂联合。不良反应可能出现糖代谢异常、血糖升高。注意高尿酸血症。吲达帕胺扩张血管，可明显减少脑卒中再发危险，其不良反应是出现低血钾，需要定期化验监测；硝苯地平控释片和尼莫地平等钙拮抗剂需要注意钙拮抗剂的负性肌力作用，尼莫地平对脑血管的选择性强，对血管性头痛有良好的疗效；福辛普利（蒙诺）和依娜普利等血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与利尿剂合用增强疗效。不良反应引起血肌酐值升高、血钾升高，注意监测；替米沙坦、缬沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可以降低胰岛素，更适合糖尿病伴有高血压的患者。不良反应是高钾血症和肾功能损害；倍他乐克、比索洛尔和美托洛尔等β肾上腺素受体阻滞剂适用于交感神经活性增高伴心率较快者。却是降压药物联合治疗方案选择的药物之一，不良反应是减慢心率、支气管肺部不良反应、性功能障碍等。联合用药方案通常有：（1）利尿剂+β肾上腺素受体阻滞剂；（2）利尿剂+ACEI或ARB；（3）二氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平、尼莫地平）+β肾上腺素受体阻滞剂；（4）钙拮抗剂+ACEI或ARB。
1.3存在的问题分析
西药治疗达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。会引起极大的不适感，甚至是副作用。西药靶向性明确的同时，成分单一，没有给人的机体自身缓冲和调整的过程。例如：进行降脂治疗时对于合并糖尿病者，应将LDL-C控制在<2.08mmol/L（80mg/dl）以下。达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。LDL-C未达标时，联合使用胆固醇吸收抑制剂或其他降脂药物。LDL-C达标后，若甘油三酯过高，则联合使用贝特类或烟酸类药物；降压、降脂的同时引起的血糖不稳定。这是西药无法同时解决的。必须引入中药活血化瘀、补气补血等缓冲性介入治疗；尤其在CHD、ACS等病康复治疗方面，中药具有不可替代的优势，疗效确切并且副作用少，有利于长期服用。 2、中药在冠心病联合用药中的应用
2.1中药联合用药的疗效确切
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）在中医学体系属于“胸痹”、“心悸”、“真心痛”等范畴。治疗包括传统古方、新验方、中成药、单方单药等方法。中药剂型也分为汤剂、丸散膏丹、浓缩液、静脉注射等剂型。近年来，出现中药与西药联合治疗治疗冠心病的临床观察研究报道：采用单硝酸异山梨酯、阿司匹林肠溶片、倍他乐克、卡托普利、辛伐他丁等西药配合生脉注射液治疗老年冠心病心绞痛总有效率显著高于单纯使用西药，且中西医联合治疗安全可靠，易被患者接受，临床应用未发现明显的毒副作用[2]。银杏叶滴丸和丹参片与常规冠心病心绞痛药物卡托普利、倍他乐克、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片联合用药的临床研究表明采用银杏叶滴丸、丹参片联合西药治疗冠心病心绞痛的效果优于单纯使用西药，是较有前途的治疗缺血性心血管病的联合用药，有较高的临床应用及推广价值[3]。灯盏花素联合阿托伐他汀治疗冠心病的临床疗效也得到充分的验证和肯定[4]。
2.2 中药与西药联合用药的药物之间的关系
治疗冠心病应以饮食生活习惯的改变及调节血脂、活血化瘀治疗为基础，这是应用中药治疗的优势所在；配合抗血小板药物，硝酸酯类以及β-受体阻滞剂等药物，减轻患者症状，提高生活质量，必要时进行介入性手术治疗这是应用西药治疗的优势所在。很遗憾的是目前中药与西药联合用药的药物之间的关系不甚明确，机理不清晰，需要做大量的基础研究以及临床验证工作。
2.3加强中药在冠心病联合用药中的应用
CHD病因病机主要是虚与实：本虚表现在心气、心阳、心血、心阴、脾肾肝肾亏虚；标实表现在痰浊、瘀血、寒凝、气滞。调畅气机、活血化瘀、化痰泄浊、温经散寒等治疗方法涉及的中药种类繁多。柴胡疏肝理气，黄芪、丹参、川芎等活血化瘀，瓜蒌、薤白化痰泄浊，人参、生脉散温阳较为常见，患者大多很熟悉。从传统古方补阳还五汤、养心汤、仙方活命饮、血府逐瘀汤等到血栓生脉宁、速效救心丸、血塞通、刺五加注射液、丹参注射液、舒血宁注射液、地奥心血康、熊胆救心丹等中成药，以及党参、三七、红花等单个药物治疗CHD疗效确切都有成为联合用药之一的可能。但需要更多在联合用药配伍机理上的进行深入的基础和应用研究。钩藤总碱、绞股蓝总皂甙、银杏内酯、银杏黄酮、丹参酮、川芎嗪、红花黄色素以及苦参碱等中药的化学成分现代药理研究表明治疗CHD的活血化瘀中药，其疗效好、活性强、副反应少。这些成分与阿司匹林肠溶片、硝苯地平缓释片等经典的治疗CHD药物联合用药相互作用机理的研究亟待深入研究[5]。克服单一性治疗，采用多种给药途径，加强综合治疗，提高临床疗效势在必行。
综上所述，冠心病这类心脑血管疾病为慢性老年病，患上就很难根治，只能控制维持，治疗是一个漫长的过程。同时，冠心病常合并多种并发症，用药种类繁多，需联合用药以控制病情。中药与西药的联合用药能够很好地改善冠心病患者的临床症状，值得在临床推广应用。但是，联合用药时药物之间的相互作用不明确，患者不清楚并且迫切想知道的是：联合用药有无毒副作用、是否发生协同或拮抗作用以及如何正确联合使用。治疗冠心病的各种药物在体内发生相互作用的药动学和药效学方面的研究必将成为今后心脏病药学发展必须解决的瓶颈问题。
参考文献
[1]李雪，应颖秋.冠心病联合用药使用调查分析[J].中央民族大学学报（自然科学版），2011，20（1）：82-89.
[2]吴海鹰，陈晓东.冠心病心绞痛的联合用药[J].延安大学学报（医学科学版），2008，6（4）：40.
[3]丁进京. 联合用药治疗冠心病心绞痛临床研究[J].新中医，2013，45（9）：19-20.
[4]师本云.联合用药治疗冠心病心绞痛临床探讨[J].中国医学工程，2010，18（3）：120-122.
[5]罗万玲，李宝才.中药治疗心血管病研究现状[J].中西医结合心脑血管病杂志，2006，4（6）：514-517.
【关键词】冠心病；急性冠状动脉综合征；联合用药；中药
Application of Traditional Chinese Medicine in Drug Combination for Coronary Heart Disease
Abstract：Discusses the use of Traditional Chinese Medicine（TCM） is worthy of clinical application in drug combination for Coronary Heart Disease（CHD）.To explore TCM in the treatment of CHD should focus on the type of combination therapy drugs， drug interactions and reducing adverse drug reactions caused by drug interactions and so on..The Analysis aimed at further promoting TCM treatment of CHD in clinical applications effectiveness .
Key words：coronary heart disease，CHD ；acute coronary syndromes，ACS ；drug combination；traditional Chinese medicine，TCM
冠心病是危害中老年人健康的常见病，由于其发病机理复杂、合并症多，所以需要联合用药治疗，来达到治疗效果。调查分析表明，治疗冠心病联合用药情况高达91.3%，所以联合用药是治疗冠心病的最有效的药物治疗方法[1]。中药在治疗治疗冠心病方面，无论是复方制剂、中成药口服或注射剂，疗效均确切，在临床上得到广泛的推广与应用。然而，中药与西药联合治疗冠心病依然存在需要解决的诸多问题。
1、冠心病的联合用药的特点
1.1西药联合用药的效果确切
联合用药（drug combination）是指为了达到治疗目的而采用的两种或两种以上药物同时或先后应用。冠心病分临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）。冠心病的联合用药包括：应用阿司匹林等药物进行抗血小板治疗、抗心肌缺血药物包括硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙离子拮抗剂及他汀类药物。联合用药目的在于控制心血管危险因素：控制血压、调脂治疗、血糖管理和康复治疗等方面。其中，控制血压在正常的范围内首选β-受体阻滞剂和（或）ACEI治疗，必要时可考虑应用小剂量噻嗪类利尿剂等药物；ACS患者调脂治疗是在出院后应坚持使用他汀类药物，或者联合使用胆固醇吸收抑制剂或其他贝特类或烟酸降脂药物。
1.2西药联合用药的药物之间的作用关系
众所周知，药物在体内发生相互作用，主要发生在药动学和药效学方面。西药联合用药的药物之间的作用关系比较清晰。例如：阿司匹林是防治血栓的常用药，不可与降糖灵、优降糖及氯磺丙脲等口服降糖药、催眠药、降血脂药、利尿药、消炎镇痛药、维生素、激素等同时服用。易出现使降血糖作用增强，合用会引起低血糖昏迷；苯巴比妥促使药酶活性增强，加速阿司匹林代谢，降低其治疗效果；消胆胺不宜与阿司匹林合用，否则会形成复合物妨碍药物吸收；乙酰唑胺与阿司匹林联用，可使血药浓度增高，引起毒性反应；非甾体镇痛布洛芬和阿司匹林同用可能引起胃肠道出血；抗痛风药丙磺舒、保泰松等可能被阿司匹林拮抗，导致痛风病发作；阿司匹林能减少维生素C在肠内吸收，促其排泄，降低疗效；阿斯匹林可加重地塞米松引起的胃、十二指肠，甚至食管和大肠消化道溃疡等不良反应等等。
同时，联合用药不良反应的研究也很清楚。例如：利尿剂中常用的氢氯噻嗪和吲达帕胺，联合用药降压时，要与利尿剂联合。不良反应可能出现糖代谢异常、血糖升高。注意高尿酸血症。吲达帕胺扩张血管，可明显减少脑卒中再发危险，其不良反应是出现低血钾，需要定期化验监测；硝苯地平控释片和尼莫地平等钙拮抗剂需要注意钙拮抗剂的负性肌力作用，尼莫地平对脑血管的选择性强，对血管性头痛有良好的疗效；福辛普利（蒙诺）和依娜普利等血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与利尿剂合用增强疗效。不良反应引起血肌酐值升高、血钾升高，注意监测；替米沙坦、缬沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可以降低胰岛素，更适合糖尿病伴有高血压的患者。不良反应是高钾血症和肾功能损害；倍他乐克、比索洛尔和美托洛尔等β肾上腺素受体阻滞剂适用于交感神经活性增高伴心率较快者。却是降压药物联合治疗方案选择的药物之一，不良反应是减慢心率、支气管肺部不良反应、性功能障碍等。联合用药方案通常有：（1）利尿剂+β肾上腺素受体阻滞剂；（2）利尿剂+ACEI或ARB；（3）二氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平、尼莫地平）+β肾上腺素受体阻滞剂；（4）钙拮抗剂+ACEI或ARB。
1.3存在的问题分析
西药治疗达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。会引起极大的不适感，甚至是副作用。西药靶向性明确的同时，成分单一，没有给人的机体自身缓冲和调整的过程。例如：进行降脂治疗时对于合并糖尿病者，应将LDL-C控制在<2.08mmol/L（80mg/dl）以下。达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。LDL-C未达标时，联合使用胆固醇吸收抑制剂或其他降脂药物。LDL-C达标后，若甘油三酯过高，则联合使用贝特类或烟酸类药物；降压、降脂的同时引起的血糖不稳定。这是西药无法同时解决的。必须引入中药活血化瘀、补气补血等缓冲性介入治疗；尤其在CHD、ACS等病康复治疗方面，中药具有不可替代的优势，疗效确切并且副作用少，有利于长期服用。 2、中药在冠心病联合用药中的应用
2.1中药联合用药的疗效确切
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）在中医学体系属于“胸痹”、“心悸”、“真心痛”等范畴。治疗包括传统古方、新验方、中成药、单方单药等方法。中药剂型也分为汤剂、丸散膏丹、浓缩液、静脉注射等剂型。近年来，出现中药与西药联合治疗治疗冠心病的临床观察研究报道：采用单硝酸异山梨酯、阿司匹林肠溶片、倍他乐克、卡托普利、辛伐他丁等西药配合生脉注射液治疗老年冠心病心绞痛总有效率显著高于单纯使用西药，且中西医联合治疗安全可靠，易被患者接受，临床应用未发现明显的毒副作用[2]。银杏叶滴丸和丹参片与常规冠心病心绞痛药物卡托普利、倍他乐克、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片联合用药的临床研究表明采用银杏叶滴丸、丹参片联合西药治疗冠心病心绞痛的效果优于单纯使用西药，是较有前途的治疗缺血性心血管病的联合用药，有较高的临床应用及推广价值[3]。灯盏花素联合阿托伐他汀治疗冠心病的临床疗效也得到充分的验证和肯定[4]。
2.2 中药与西药联合用药的药物之间的关系
治疗冠心病应以饮食生活习惯的改变及调节血脂、活血化瘀治疗为基础，这是应用中药治疗的优势所在；配合抗血小板药物，硝酸酯类以及β-受体阻滞剂等药物，减轻患者症状，提高生活质量，必要时进行介入性手术治疗这是应用西药治疗的优势所在。很遗憾的是目前中药与西药联合用药的药物之间的关系不甚明确，机理不清晰，需要做大量的基础研究以及临床验证工作。
2.3加强中药在冠心病联合用药中的应用
CHD病因病机主要是虚与实：本虚表现在心气、心阳、心血、心阴、脾肾肝肾亏虚；标实表现在痰浊、瘀血、寒凝、气滞。调畅气机、活血化瘀、化痰泄浊、温经散寒等治疗方法涉及的中药种类繁多。柴胡疏肝理气，黄芪、丹参、川芎等活血化瘀，瓜蒌、薤白化痰泄浊，人参、生脉散温阳较为常见，患者大多很熟悉。从传统古方补阳还五汤、养心汤、仙方活命饮、血府逐瘀汤等到血栓生脉宁、速效救心丸、血塞通、刺五加注射液、丹参注射液、舒血宁注射液、地奥心血康、熊胆救心丹等中成药，以及党参、三七、红花等单个药物治疗CHD疗效确切都有成为联合用药之一的可能。但需要更多在联合用药配伍机理上的进行深入的基础和应用研究。钩藤总碱、绞股蓝总皂甙、银杏内酯、银杏黄酮、丹参酮、川芎嗪、红花黄色素以及苦参碱等中药的化学成分现代药理研究表明治疗CHD的活血化瘀中药，其疗效好、活性强、副反应少。这些成分与阿司匹林肠溶片、硝苯地平缓释片等经典的治疗CHD药物联合用药相互作用机理的研究亟待深入研究[5]。克服单一性治疗，采用多种给药途径，加强综合治疗，提高临床疗效势在必行。
综上所述，冠心病这类心脑血管疾病为慢性老年病，患上就很难根治，只能控制维持，治疗是一个漫长的过程。同时，冠心病常合并多种并发症，用药种类繁多，需联合用药以控制病情。中药与西药的联合用药能够很好地改善冠心病患者的临床症状，值得在临床推广应用。但是，联合用药时药物之间的相互作用不明确，患者不清楚并且迫切想知道的是：联合用药有无毒副作用、是否发生协同或拮抗作用以及如何正确联合使用。治疗冠心病的各种药物在体内发生相互作用的药动学和药效学方面的研究必将成为今后心脏病药学发展必须解决的瓶颈问题。
参考文献
[1]李雪，应颖秋.冠心病联合用药使用调查分析[J].中央民族大学学报（自然科学版），2011，20（1）：82-89.
[2]吴海鹰，陈晓东.冠心病心绞痛的联合用药[J].延安大学学报（医学科学版），2008，6（4）：40.
[3]丁进京. 联合用药治疗冠心病心绞痛临床研究[J].新中医，2013，45（9）：19-20.
[4]师本云.联合用药治疗冠心病心绞痛临床探讨[J].中国医学工程，2010，18（3）：120-122.
[5]罗万玲，李宝才.中药治疗心血管病研究现状[J].中西医结合心脑血管病杂志，2006，4（6）：514-517.