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从建立和谐社会的角度出发，按统筹城乡、均衡发展的原则，将城市社区卫生与农村公共卫生、农民健康工程统筹考虑，加快建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，加强农村三级卫生服务网络建设，大力发展城市社区卫生服务，努力为群众提供公平、安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，是各级政府的应有职能，也理应是公共财政必须保障的重要方面。
一、政策依据
（一）国家政策
《财政部、国家发改委、卫生部关于城市社区卫生服务补助政策的意见》（财社[2006]61号）：1、公共卫生服务经费补助。内容包含传染病、地方病、寄生虫病和有关慢性病预防控制，有关妇女、儿童、老年保健，健康教育，计划生育技术服务，卫生信息管理等公共卫生服务，并应由政府采取购买服务的方式，根据社区卫生服务机构服务人口数和提供的公共卫生服务项目、数量、质量以及单位（或综合）项目补助定额，在全面考核评价的基础上核定补助。2、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和离退休人员经费等经费补助。对符合区域卫生规划的政府举办的社区卫生服务机构，其房屋修缮、基本设备配置，经有关部门批准和专家论证后，进入财政专项资金补助滚动项目库，由同级政府本着轻重缓急的原则统筹安排。根据社区卫生服务工作实际需要，针对社区卫生服务人员开展的岗位培训等有关培训，由同级财政给予适当补助，并根据是否取得相应的从业资格等考核结果核拨。在事业单位养老保险制度建立以前，政府举办的社区卫生服务机构符合国家规定离退休人员的费用，根据离退休人数和国家统一规定的离退休金、补贴项目和标准由同级财政核定补助。基本医疗服务原则上通过医疗保险、医疗救助以及个人付费等方式，由服务收费补偿。因政策原因造成的基本医疗服务亏损，由同级财政根据基本医疗服务成本与收费标准之间的差额，统筹考虑社区卫生服务机构的整体收支情况给予适当补助。3、固定资产投资。社区卫生服务机构建设要充分利用现有资源，对政府举办的一级、部分二级医院和国有企事业单位所属基层医疗机构进行转型或改造设立，同时，按照填平补齐的原则辅以扩建和新建，保证社区卫生服务工作的实际需要。政府举办的社区卫生服务机构的建设项目，按照社区卫生服务机构建设标准、建设程序编报项目建议书、可行性研究报告、初步设计方案等，按分级管理的要求，经发展改革部门综合平衡、审核批准后，列入年度投资计划，所需资金由同级发展改革部门核定安排，上级发展改革部门根据实际情况对困难地区给予支持。
（二）江苏省政策
江苏省财政厅、省发展计划委员会、省卫生厅关于印发《关于政府对农村卫生补助政策的意见》的通知（苏财社[2003]59号），各级人民政府对农村卫生的补助范围包括：卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生工作，必要的医疗服务，卫生事业发展建设支出以及支持新型农村合作医疗制度等：（1）农村公共卫生经费：①卫生监督经费，包括人员经费、公务费、业务费和发展建设支出。②疾病控制、妇幼保健和健康教育等经费。（2）乡镇卫生院（或社区卫生服务组织）医疗服务经费。（3）农村卫生事业发展建设资金。要加大对农村卫生基础建设的投入力度，到2010年全省要基本完成县级医院、预防保健机构和乡镇卫生院房屋、设备的改造和建设任务，保证其开展公共卫生和基本医疗服务所需的基础设施和条件。政府举办的县乡两级农村卫生基础设施建设投资，由县级卫生行政部门依据县乡区域卫生规划，提出项目可行性研究报告，经计划部门按基建程序審核批准后，列入县级计划部门年度投资计划。对政府举办卫生机构的基础设施修缮、设备购置、人才培养等支出，县级卫生行政部门要根据全县的经济发展水平制定卫生事业发展中长期总体规划，经县级政府批准后，列入县级财政支出项目库，在年度财政预算中逐年给予安排。（4）新型农村合作医疗补助经费。县级财政要按实际参加合作医疗人数和补助定额对合作医疗给予资助，并按参加合作医疗人数及工作任务量等因素合理安排合作医疗经办机构的人员经费和工作经费。省、市财政分别视不同情况给予补助。另外，要通过政府投入和社会自愿捐赠等多渠道筹集资金，建立农村五保户及贫困家庭的医疗救助制度。县级财政根据实际需要和财力情况，合理安排医疗救助资金。
《省财政厅、省物价局、省卫生厅、省中医药局关于印发〈关于完善城镇医疗机构补偿机制落实补偿政策的若干意见〉的通知》（苏财社[2002]41号）。各级政府要随着经济发展逐年增加卫生投入，增长幅度不低于财政支出的增幅。各地要按照社会主义市场经济条件下公共财政管理的要求，根据省《关于印发〈关于卫生事业补助政策的意见〉的通知》精神，明确政府对非营利性医疗机构提供资金补助的范围和方式，逐步建立起投资责任明确、补偿渠道规范、资金利用合理的医院投入机制。“对确定为政府举办的县及县以上非营利性医疗机构，以定项补助为主。在安排财政补助时，对中医、专科医院给予适当照顾。”“随着医疗服务价格的提高，财政补助应逐步转为专项经费。”“对医疗机构房屋设施大型修缮和符合区域卫生规划的大型医疗设备的添置、就医环境改善等专项经费，实行项目管理。项目预算根据卫生事业及医疗机构的发展规划、功能、任务和政府财力状况确定。经论证后的项目预算纳入财政预算支出项目库，逐年安排落实。”
二、政府对卫生投入的现状
目前，市以下的各级政府因为社会事业发展迅速，政府欠账过多，在政府收支矛盾尖锐的情况下，卫生事业投入不足的现象普遍存在，其原因有二：一是上级政府对下一级政府的考核评价体系未能起到作用。虽然有明文规定各级政府在公共卫生方面的责权划分，但由于对这些职责的履行的考评却落在了相关行政部门上，表现在形式上的考核，很难对其效果作出科学的绩效评价，因此一些不到位、不正常的现象未能得到及时的补救与纠正；二是目前对各级卫生投入的机制不尽科学合理。现阶段，上级有关部门缺少科学测算与充分调研的前提下，在出台相关政策时对其中的资金保障及保障内容等条款除少数有明确的刚性规定外，采取了模糊的字眼或是原则的意见，使得基层政府的卫生、财政部门很难准确把握政策。
三、几点建议
按上述政策要求，应坚持以下几个原则：一是量入为出，量力而行。科学发展观要求社会是均衡发展的，财政对社会事业发展的投入在保证各项事业发展的同时必须是平衡的，即事业发展的需求和财力提供的可能应该保持一致；二是统筹城乡，因地制宜。随着社会发展，城乡差距缩小，城乡居民的医疗、保健的需求趋向一致，因此在经济较为发达的苏南地区，发展城市社区卫生和农村卫生方面应在区域卫生规划的前提下统筹考虑，兼顾公平，对直接涉及城乡居民身心健康的项目应同布置、同标准、同考核，但因地域因素不同而开展的项目可以分类实施，区别对待；三是职责分明，管理科学。按照分税制财政体制和各级政府卫生工作规范的要求，应当明确按行政体制划分的各级卫生和财政部门的职责，对公共卫生涉及的内容和资金实行项目化管理，分项实施，分项考核；四是政事分开，管办分开。强化卫生行政部门公共卫生服务和行业管理职能，健全统一、有序、公平、竞争、规范的卫生服务市场，鼓励社会资本参与举办、投资包括社区卫生服务中心在内的各级医疗机构。政府对卫生的投入也重点向疾病预防控制、卫生执法监督、公共卫生信息网络系统等公共卫生领域倾斜，政府不再“办医”而是通过购买服务的形式向居民提供公共卫生产品，而服务的提供方式包括各种所有制的医疗机构和社区卫生服务机构。现结合江苏省镇江市加强公共卫生建设，对建立卫生政府补偿机制提出如下建议：
（一）科学制订卫生区域规划，严格界定公共卫生政府补偿项目
按照省、市有关文件精神，以及民政社区规划调整，修订完善卫生区域规划，科学设置社区卫生服务中心与社区卫生服务站，推动乡镇卫生院向社区服务中心转变，实行社区卫生服务中心和社区服务站一体化管理，整合卫生资源，以有限的财政专项资金，引导和推广社区公共卫生的发展。
从广义上讲，凡是涉及到公众身心健康的，都应属于公共卫生的工作对象；从狭义上讲，卫生部明确公共卫生包含四个体系：疾病预防控制体系、卫生监督体系、医疗救治体系和公共卫生信息网络体系。按其服务功能分，应包括三大类：（1）基础公共卫生服务项目：健康教育、计划免疫、爱国卫生等；（2）重点人群卫生服务项目：妇女保健、儿童保健、传染病及重大疾病防治、残疾人人群（含精神病患者）的康复保健、慢性病人与老年人的动态健康管理等；（3）卫生安全保障服务项目：食品和饮用水卫生、放射卫生、学校卫生、职业卫生检测和预防、公共卫生信息收集与报告。按财政资金的使用分，可分为：（1）基本建设项目：相应专业机构基本设施建设、机构运转等；（2）能力建设：符合地方实际需要的公共实验室建设、专业人才培养、新技术新项目的建设；（3）经常性专业项目：计划生育、计划免疫、健康教育、重大疾病防治、血地防、慢性病防治、残疾人康复、精神病防治、爱国卫生、卫生安全监测；（4）突发性公共卫生事件保障。
作为政府理财部门，应以项目绩效为准绳，合理确定财政补偿项目、补助标准，确保财政资金发挥最大的效益。对机构基本设施、机构能力建设项目，必须坚持实事求是，因地制宜的原则，根据地方实际需要和财力可能，有计划、分步骤地予以保障，切忌贪大求洋，盲目大而全，造成资源的浪费；对于经常性专业项目，坚持考核补偿，足额保证的原则，按服务对象建立相应的公共卫生基金，采取政府购买服务的模式，以服务人口和服务质量补偿，确保资金落到实处；对于突发性公共卫生事件，坚持灵活调度，项目补助的原则，政府立项，财政保障。
（二）建立城鄉基本公共卫生服务专项资金
辖市、区财政按照辖市区覆盖人口每人不低于10元的标准，设立城乡基本公共卫生服务专项资金，主要用于城乡公共卫生服务项目的补助，在其中用于社区及村级补助不得低于30%。各辖市区财政部门要积极会商卫生及计生等行政部门，严格界定本区域范围内的公共卫生项目，整合原有卫生、计生、残疾人康复等相关的资金，盘活存量，要确保达到人均10元的标准。公共卫生服务专项资金还必须按经常性项目分类管理，设置二级专项，明确项目的工作要求和资金安排，实行项目库管理。专项资金的使用必须根据省、市有关文件精神，采取政府购买服务的形式补助，由卫生、财政行政主管部门对各社区卫生服务机构的提供的公共卫生服务的数量与质量进行考核，并据以补助。
市财政和卫生局进一步调整目前市级财政安排用于公共卫生服务项目的资金，并据以建立市级专项资金，实行不同服务项目的分类管理，根据各辖市区的开展公共服务的数量和质量等情况进行补助与支持。
（三）建立社区卫生机构基本服务能力建设专项资金
各辖市、区级财政按每个社区服务中心不低于40万元，每个社区卫生服务站不低于2万元的标准对其基础设施建设和基本设备装备予以一次性补助，分五年到位。社会主义新农村五年建设期满，应对符合卫生区域规划的社区卫生机构的基础设施及设备补助、人才培养、新技术和新项目的应用给予奖励性资助。对于达到市级重点的项目，市级卫生发展基金应给予资助。
（四）建立社区卫技人员培训专项资金
对全市政府举办的社区卫生服务中心服务人员进行岗位业务培训，所需经费由市、辖市区两级负担。其中社区卫生服务中心管理干部、技术骨干以及卫生人员岗位培训所需经费由市财政补助。其他的如社区医生业务培训所需费用由辖市区财政承担。
（五）建立市级城乡居民健康工程考核奖补专项资金
取消原市级城市社区卫生建设专项和农村合作医疗奖补资金，按辖区内人口人均2元的标准建立市级城乡居民健康工程奖补专项资金，主要用于对全市的家民健康工程、城市社区卫生等各项工作进行考核补助，但60%用于辖区的奖补，40%用于辖市的奖补。
（作者单位：江苏省镇江市财政局）
一、政策依据
（一）国家政策
《财政部、国家发改委、卫生部关于城市社区卫生服务补助政策的意见》（财社[2006]61号）：1、公共卫生服务经费补助。内容包含传染病、地方病、寄生虫病和有关慢性病预防控制，有关妇女、儿童、老年保健，健康教育，计划生育技术服务，卫生信息管理等公共卫生服务，并应由政府采取购买服务的方式，根据社区卫生服务机构服务人口数和提供的公共卫生服务项目、数量、质量以及单位（或综合）项目补助定额，在全面考核评价的基础上核定补助。2、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和离退休人员经费等经费补助。对符合区域卫生规划的政府举办的社区卫生服务机构，其房屋修缮、基本设备配置，经有关部门批准和专家论证后，进入财政专项资金补助滚动项目库，由同级政府本着轻重缓急的原则统筹安排。根据社区卫生服务工作实际需要，针对社区卫生服务人员开展的岗位培训等有关培训，由同级财政给予适当补助，并根据是否取得相应的从业资格等考核结果核拨。在事业单位养老保险制度建立以前，政府举办的社区卫生服务机构符合国家规定离退休人员的费用，根据离退休人数和国家统一规定的离退休金、补贴项目和标准由同级财政核定补助。基本医疗服务原则上通过医疗保险、医疗救助以及个人付费等方式，由服务收费补偿。因政策原因造成的基本医疗服务亏损，由同级财政根据基本医疗服务成本与收费标准之间的差额，统筹考虑社区卫生服务机构的整体收支情况给予适当补助。3、固定资产投资。社区卫生服务机构建设要充分利用现有资源，对政府举办的一级、部分二级医院和国有企事业单位所属基层医疗机构进行转型或改造设立，同时，按照填平补齐的原则辅以扩建和新建，保证社区卫生服务工作的实际需要。政府举办的社区卫生服务机构的建设项目，按照社区卫生服务机构建设标准、建设程序编报项目建议书、可行性研究报告、初步设计方案等，按分级管理的要求，经发展改革部门综合平衡、审核批准后，列入年度投资计划，所需资金由同级发展改革部门核定安排，上级发展改革部门根据实际情况对困难地区给予支持。
（二）江苏省政策
江苏省财政厅、省发展计划委员会、省卫生厅关于印发《关于政府对农村卫生补助政策的意见》的通知（苏财社[2003]59号），各级人民政府对农村卫生的补助范围包括：卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生工作，必要的医疗服务，卫生事业发展建设支出以及支持新型农村合作医疗制度等：（1）农村公共卫生经费：①卫生监督经费，包括人员经费、公务费、业务费和发展建设支出。②疾病控制、妇幼保健和健康教育等经费。（2）乡镇卫生院（或社区卫生服务组织）医疗服务经费。（3）农村卫生事业发展建设资金。要加大对农村卫生基础建设的投入力度，到2010年全省要基本完成县级医院、预防保健机构和乡镇卫生院房屋、设备的改造和建设任务，保证其开展公共卫生和基本医疗服务所需的基础设施和条件。政府举办的县乡两级农村卫生基础设施建设投资，由县级卫生行政部门依据县乡区域卫生规划，提出项目可行性研究报告，经计划部门按基建程序審核批准后，列入县级计划部门年度投资计划。对政府举办卫生机构的基础设施修缮、设备购置、人才培养等支出，县级卫生行政部门要根据全县的经济发展水平制定卫生事业发展中长期总体规划，经县级政府批准后，列入县级财政支出项目库，在年度财政预算中逐年给予安排。（4）新型农村合作医疗补助经费。县级财政要按实际参加合作医疗人数和补助定额对合作医疗给予资助，并按参加合作医疗人数及工作任务量等因素合理安排合作医疗经办机构的人员经费和工作经费。省、市财政分别视不同情况给予补助。另外，要通过政府投入和社会自愿捐赠等多渠道筹集资金，建立农村五保户及贫困家庭的医疗救助制度。县级财政根据实际需要和财力情况，合理安排医疗救助资金。
《省财政厅、省物价局、省卫生厅、省中医药局关于印发〈关于完善城镇医疗机构补偿机制落实补偿政策的若干意见〉的通知》（苏财社[2002]41号）。各级政府要随着经济发展逐年增加卫生投入，增长幅度不低于财政支出的增幅。各地要按照社会主义市场经济条件下公共财政管理的要求，根据省《关于印发〈关于卫生事业补助政策的意见〉的通知》精神，明确政府对非营利性医疗机构提供资金补助的范围和方式，逐步建立起投资责任明确、补偿渠道规范、资金利用合理的医院投入机制。“对确定为政府举办的县及县以上非营利性医疗机构，以定项补助为主。在安排财政补助时，对中医、专科医院给予适当照顾。”“随着医疗服务价格的提高，财政补助应逐步转为专项经费。”“对医疗机构房屋设施大型修缮和符合区域卫生规划的大型医疗设备的添置、就医环境改善等专项经费，实行项目管理。项目预算根据卫生事业及医疗机构的发展规划、功能、任务和政府财力状况确定。经论证后的项目预算纳入财政预算支出项目库，逐年安排落实。”
二、政府对卫生投入的现状
目前，市以下的各级政府因为社会事业发展迅速，政府欠账过多，在政府收支矛盾尖锐的情况下，卫生事业投入不足的现象普遍存在，其原因有二：一是上级政府对下一级政府的考核评价体系未能起到作用。虽然有明文规定各级政府在公共卫生方面的责权划分，但由于对这些职责的履行的考评却落在了相关行政部门上，表现在形式上的考核，很难对其效果作出科学的绩效评价，因此一些不到位、不正常的现象未能得到及时的补救与纠正；二是目前对各级卫生投入的机制不尽科学合理。现阶段，上级有关部门缺少科学测算与充分调研的前提下，在出台相关政策时对其中的资金保障及保障内容等条款除少数有明确的刚性规定外，采取了模糊的字眼或是原则的意见，使得基层政府的卫生、财政部门很难准确把握政策。
三、几点建议
按上述政策要求，应坚持以下几个原则：一是量入为出，量力而行。科学发展观要求社会是均衡发展的，财政对社会事业发展的投入在保证各项事业发展的同时必须是平衡的，即事业发展的需求和财力提供的可能应该保持一致；二是统筹城乡，因地制宜。随着社会发展，城乡差距缩小，城乡居民的医疗、保健的需求趋向一致，因此在经济较为发达的苏南地区，发展城市社区卫生和农村卫生方面应在区域卫生规划的前提下统筹考虑，兼顾公平，对直接涉及城乡居民身心健康的项目应同布置、同标准、同考核，但因地域因素不同而开展的项目可以分类实施，区别对待；三是职责分明，管理科学。按照分税制财政体制和各级政府卫生工作规范的要求，应当明确按行政体制划分的各级卫生和财政部门的职责，对公共卫生涉及的内容和资金实行项目化管理，分项实施，分项考核；四是政事分开，管办分开。强化卫生行政部门公共卫生服务和行业管理职能，健全统一、有序、公平、竞争、规范的卫生服务市场，鼓励社会资本参与举办、投资包括社区卫生服务中心在内的各级医疗机构。政府对卫生的投入也重点向疾病预防控制、卫生执法监督、公共卫生信息网络系统等公共卫生领域倾斜，政府不再“办医”而是通过购买服务的形式向居民提供公共卫生产品，而服务的提供方式包括各种所有制的医疗机构和社区卫生服务机构。现结合江苏省镇江市加强公共卫生建设，对建立卫生政府补偿机制提出如下建议：
（一）科学制订卫生区域规划，严格界定公共卫生政府补偿项目
按照省、市有关文件精神，以及民政社区规划调整，修订完善卫生区域规划，科学设置社区卫生服务中心与社区卫生服务站，推动乡镇卫生院向社区服务中心转变，实行社区卫生服务中心和社区服务站一体化管理，整合卫生资源，以有限的财政专项资金，引导和推广社区公共卫生的发展。
从广义上讲，凡是涉及到公众身心健康的，都应属于公共卫生的工作对象；从狭义上讲，卫生部明确公共卫生包含四个体系：疾病预防控制体系、卫生监督体系、医疗救治体系和公共卫生信息网络体系。按其服务功能分，应包括三大类：（1）基础公共卫生服务项目：健康教育、计划免疫、爱国卫生等；（2）重点人群卫生服务项目：妇女保健、儿童保健、传染病及重大疾病防治、残疾人人群（含精神病患者）的康复保健、慢性病人与老年人的动态健康管理等；（3）卫生安全保障服务项目：食品和饮用水卫生、放射卫生、学校卫生、职业卫生检测和预防、公共卫生信息收集与报告。按财政资金的使用分，可分为：（1）基本建设项目：相应专业机构基本设施建设、机构运转等；（2）能力建设：符合地方实际需要的公共实验室建设、专业人才培养、新技术新项目的建设；（3）经常性专业项目：计划生育、计划免疫、健康教育、重大疾病防治、血地防、慢性病防治、残疾人康复、精神病防治、爱国卫生、卫生安全监测；（4）突发性公共卫生事件保障。
作为政府理财部门，应以项目绩效为准绳，合理确定财政补偿项目、补助标准，确保财政资金发挥最大的效益。对机构基本设施、机构能力建设项目，必须坚持实事求是，因地制宜的原则，根据地方实际需要和财力可能，有计划、分步骤地予以保障，切忌贪大求洋，盲目大而全，造成资源的浪费；对于经常性专业项目，坚持考核补偿，足额保证的原则，按服务对象建立相应的公共卫生基金，采取政府购买服务的模式，以服务人口和服务质量补偿，确保资金落到实处；对于突发性公共卫生事件，坚持灵活调度，项目补助的原则，政府立项，财政保障。
（二）建立城鄉基本公共卫生服务专项资金
辖市、区财政按照辖市区覆盖人口每人不低于10元的标准，设立城乡基本公共卫生服务专项资金，主要用于城乡公共卫生服务项目的补助，在其中用于社区及村级补助不得低于30%。各辖市区财政部门要积极会商卫生及计生等行政部门，严格界定本区域范围内的公共卫生项目，整合原有卫生、计生、残疾人康复等相关的资金，盘活存量，要确保达到人均10元的标准。公共卫生服务专项资金还必须按经常性项目分类管理，设置二级专项，明确项目的工作要求和资金安排，实行项目库管理。专项资金的使用必须根据省、市有关文件精神，采取政府购买服务的形式补助，由卫生、财政行政主管部门对各社区卫生服务机构的提供的公共卫生服务的数量与质量进行考核，并据以补助。
市财政和卫生局进一步调整目前市级财政安排用于公共卫生服务项目的资金，并据以建立市级专项资金，实行不同服务项目的分类管理，根据各辖市区的开展公共服务的数量和质量等情况进行补助与支持。
（三）建立社区卫生机构基本服务能力建设专项资金
各辖市、区级财政按每个社区服务中心不低于40万元，每个社区卫生服务站不低于2万元的标准对其基础设施建设和基本设备装备予以一次性补助，分五年到位。社会主义新农村五年建设期满，应对符合卫生区域规划的社区卫生机构的基础设施及设备补助、人才培养、新技术和新项目的应用给予奖励性资助。对于达到市级重点的项目，市级卫生发展基金应给予资助。
（四）建立社区卫技人员培训专项资金
对全市政府举办的社区卫生服务中心服务人员进行岗位业务培训，所需经费由市、辖市区两级负担。其中社区卫生服务中心管理干部、技术骨干以及卫生人员岗位培训所需经费由市财政补助。其他的如社区医生业务培训所需费用由辖市区财政承担。
（五）建立市级城乡居民健康工程考核奖补专项资金
取消原市级城市社区卫生建设专项和农村合作医疗奖补资金，按辖区内人口人均2元的标准建立市级城乡居民健康工程奖补专项资金，主要用于对全市的家民健康工程、城市社区卫生等各项工作进行考核补助，但60%用于辖区的奖补，40%用于辖市的奖补。
（作者单位：江苏省镇江市财政局）