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目的探索慢性肾脏病（CKD）患者的随访管理方法，并进行效果评价。方法2011年8月成立CKD随访管理中心；合理进行人员配置，组建以肾科医生、肾脏专科护士和营养师为核心的随访团队，明确岗位职责；优化随访流程；开展多样化的健康指导及全面收集患者资料并存档。结果截止2012年11月底，CKD建档病例数共705例，回访率100％，门诊量：复诊10～30个／d，建档3～5个／d，健康教育2—3个／d。结论随访是提高患者疾病自我管理能力，预防和延缓CKD进展的有效途径。而规范的管理、合理的人员配置、优化的随访流程、全