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皮肤微囊性附属器癌（Microcystic adnexal carcinoma of skin）属于汗腺癌的一个亚型，又称硬化性汗腺导管癌，是一种少见的低度恶性肿瘤，好发于头面部和颈部，特别是鼻唇沟和眶周，男女发病机会均等，40～50岁为高发期。肿瘤表现为硬性斑块、局限性结节或囊性肿物，一般没有临床症状，偶有胀感及麻痹感，该瘤生长缓慢，其生长方式是深在限局性浸润性生长，肿瘤细胞常侵袭神经周围，常规切除后局部复发率为50%，转移罕见。我科于2010年2月收治一例微囊性附属器癌导致鼻部畸形的患者，运用额部旋转皮瓣移植修复畸形组织，术后恢复良好，并取得满意的效果，现将护理体会报道如下。
1病例简介
患者：男，44岁，20年前不慎被砖砸到鼻部至反复发生感染，约12年前经当地医院治疗后，鼻部遗留瘢痕，逐渐畸形，近几年局部病灶无明显变化。患者自觉影响鼻部美观，于2010年2月25日来我院就诊，以“鼻部外伤后畸形” 收治入院。入院后查体可见鼻背瘢痕样组织，略高出周边皮肤，面积约2.0cm×3.0cm，颜色较淡，质地硬，弹性差，无明显压痛，局部无破损、糜烂。完善各项术前准备，于2010年2月26 日局部浸润麻醉下行“额部扩张器埋置术”，共间断注水132ml。2010年4月23日“局部浸润麻醉下行额部扩张器取出＋鼻部畸形矫正＋额部皮瓣旋转修复术＋左大腿取植皮术”。术后病理检查诊断为“微囊性附属器癌（低度恶性）”。于2010年4月30日局部浸润麻醉下再次行病灶扩大切除术，术中冰冻示：病灶边缘基底阴性。术后通过对移植皮瓣准确、有效、及时的观察，“三抗” 治疗，皮瓣成活良好，于2010年5月21日在局部浸润麻醉下行额部旋转皮瓣断蒂术，局部創面愈合良好，患者对鼻外形满意，半年复查未见异常。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：患者由于鼻部畸形多年，常有焦虑、紧张等心理反应，担心手术能否成功，鼻部畸形能否改善，癌症能否根治，既渴望手术，又害怕手术，顾虑重重，情绪多变。故应给予理解安慰和心理支持，耐心解释手术的重要性和必要性、手术方法、术后并发症及预防等，让患者对手术有充分了解，使其增强信心，解除顾虑，主动积极配合治疗和护理，以免因过度紧张，引起交感神经功能亢进，导致支配的外周血管痉挛，影响皮瓣成活。
2.1.2常规准备：完善各项术前检查，了解患者心、肺、肝、肾功能及对手术的耐受能力，术前一周禁烟、酒；禁用血管收缩药和止血药。术前一天进行药物过敏试验，预防性应用抗生素。术前晚保证充足的睡眠，必要时给予口服地西泮片2.5mg～5mg。
2.1.3皮肤准备：检查皮瓣切取部位有无炎症、皮癣、瘢痕等，术前3天予肥皂水清洗术区皮肤，术前一天备皮，备皮时勿损伤术区皮肤。
2.1.4环境准备：吻合血管可因寒冷刺激而长时间处于痉挛状态，造成血栓形成，导致皮瓣坏死；闷热的环境可使患者汗腺分泌增加，导致伤口感染[1]，温度过高易使患者疲劳和烦躁不安，故病房需要安静舒适，置于单间病房，温度保持在25℃～27℃，相对湿度55%～65%。定时开窗通风，保持病室空气新鲜及床单整洁舒适。每日紫外线灯照射消毒2次，减少陪探视人员出入，病房内禁止吸烟，备烤灯及测温仪。
2.2术后护理
2.2.1病情观察：监测生命体征和神志变化，根据需要给予吸氧。严密观察手术部位出血情况，保持床单清洁、干燥。
2.2.2体位：术后体位取110°～120°半卧位，利于血液回流，减轻肿胀，头颈部适当予以制动，必要时在患者头部两侧予以沙袋固定。保持患者舒适体位，防止吻合血管扭曲、牵拉，影响皮瓣成活。
2.2.3疼痛护理：术后疼痛可加重心理创伤，使机体释放5-羟色胺，它具有强烈的收缩血管作用，如不及时处理可导致血管腔闭塞或血栓形成[2]，皮瓣血液循环障碍，直接影响皮瓣成活，同时疼痛也可影响睡眠，加重紧张、焦虑等不良情绪。可遵医嘱在术后1～3天内适当口服止痛片，必要时肌肉注射哌替啶等镇痛药。除药物治疗外，护士更应关心体贴患者，主动与患者交流，适时恰当地给予心理护理，使患者精神愉快，情绪稳定，从而减轻疼痛。
2.2.4“三抗” 治疗护理： ①抗痉挛：局部应用40～60W的烘灯烘烤，灯距45～50cm，以提高局部温度，有利血液循环，局部烘烤持续7～10天；②抗感染：术后联合应用抗生素并注意给药时间间隔，以保持抗生素的血药浓度；③抗血栓：遵医嘱予以低分子右旋糖苷静脉滴注、罂粟碱肌肉注射、阿司匹林及潘生丁片口服。
2.2.5皮瓣的观察与护理：①色泽：皮瓣颜色的改变是判断血运是否正常的主要依据，观察应在自然光线下进行，正常皮瓣应红润、温暖、丰满而有弹性，当动脉供血不足时，皮瓣颜色变为苍白，局部温度下降，此时可根据情况适当调整体位，注意保暖；当静脉回流受阻时，皮瓣颜色青紫、暗红，有瘀斑及水肿，提示有血运障碍，如发现异常情况应及时报告医师，并协助处理；②温度：皮瓣温度是反应血管循环最敏感的指标之一，温度下降是动脉供血不良的先兆，温度过高应警惕伤口感染。术后24～48h内应每1～2h测温1次，以后根据病情每2～3h测1次，一般术后2～3天皮瓣温度略高于正常体温1℃～2℃，低于2℃～3℃提示有血液循环障碍存在，局部动脉血流不畅，应及时采取适当解痉挛措施；③肿胀程度：初期皮瓣有轻度肿胀，为手术创伤所致的正常皮肤反应，一般术后4天左右开始消肿。皮瓣肿胀明显或出现水疱时，说明皮瓣静脉回流障碍；皮瓣干瘪出现皱褶，则可能为动脉供血不足，应及时处理；④毛细血管反应：毛细血管充盈反应是监测早期静脉危象的方法。术后每1～2h观察1次，可用棉签轻压皮瓣的方法，按压后皮瓣局部立即苍白，松开后转红润为正常，超过30s恢复者为毛细血管充盈慢，1min后不能恢复提示血管危象发生[3]。
2.2.6供皮区的护理：保持伤口敷料干燥，清洁，应告知患者绝对卧床，制动同时观察敷料渗血、渗液情况，皮肤的感觉是否正常。
2.2.7加强基础护理：皮瓣术后常需固定制动，给患者生活带来诸多不便，护理人员应协助其床上生活护理，以最适宜的体位完成饮食、排泄，并向患者及家属进行饮食指导，为其提供高蛋白、高维生素易于消化的饮食，满足患者的基本营养。
2.2.8皮瓣断蒂前护理：术后10天开始行皮瓣夹蒂实验，使移植皮瓣重新建立新的血液循环。进行断蒂训练时应动作轻柔，在蒂部垫一块无菌纱布，用橡皮筋绕皮瓣蒂部拉紧，用止血钳夹紧，皮瓣的血液供应即被阻断，若皮瓣颜色无改变，第1天可夹5 min，以后逐日延长阻断时间，直至夹住1h无皮肤颜色变化或水肿，3周后可考虑行皮瓣断蒂手术[4]。
2.3康复指导
2.3.1提高自我保护意识，防止误伤：移植愈合后不久皮瓣感觉功能差，指导患者注意保暖及局部清洁，预防局部的烫伤、冻伤或感染。由于病灶在鼻尖部，外出时可戴口罩或围巾保护局部组织，避免碰撞、挤压，以免造成局部损伤。
2.3.2指导患者避免搔抓移植愈合后的皮肤，以免引起局部瘢痕增生，影响美观。术后半年内可适当使用防瘢痕的软膏，防止瘢痕增生，淡化痕迹。
2.3.3告知患者每年定期复查，发现皮瓣及附近出现红肿，破溃，皮温升高时及时来院复诊。
3小结
随着显微外科技术的发展，吻合血管的皮瓣移植已成为整形美容外科修复常用方法之一。皮肤微囊性附属器癌迄今在国内报道甚少，属罕见病例。采用额部旋转皮瓣移植修复鼻尖微囊性附属器癌是少见及有一定难度的整形外科手术，做好术前准备和术后观察与护理非常重要，因此要求护理时要有高度的责任心，细致地观察皮瓣的血运情况，避免血管危象的发生，做到早期发现、早期处理，确保伤口顺利愈合，才能保证皮瓣移植术的成功。
[参考文献]
[1]潘亚男，杨仲莉，顾 斐.显微镜移植耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损患者的护理[J].中华护理杂志，2004，39(6):463-464.
[2]谢 军，丁新伟.带蒂皮瓣移植修复颌面外缺损的观察与护理[J].中国医学前沿，2007,7(14)：18-19.
[3]宋晓萱,王芝云,柯翠芬,等.股前外侧皮瓣移植肢体组织缺损效果观察与护理[J].中国实用护理杂志,2001,17(9):5.
[4]顾凤仙.手外伤带蒂皮瓣修复术后的护理[J]. 局解手术学杂志，2008,17(3):218-219.
[收稿日期]2011-03-29[修回日期]2011-05-09
编辑/贺艳梅
1病例简介
患者：男，44岁，20年前不慎被砖砸到鼻部至反复发生感染，约12年前经当地医院治疗后，鼻部遗留瘢痕，逐渐畸形，近几年局部病灶无明显变化。患者自觉影响鼻部美观，于2010年2月25日来我院就诊，以“鼻部外伤后畸形” 收治入院。入院后查体可见鼻背瘢痕样组织，略高出周边皮肤，面积约2.0cm×3.0cm，颜色较淡，质地硬，弹性差，无明显压痛，局部无破损、糜烂。完善各项术前准备，于2010年2月26 日局部浸润麻醉下行“额部扩张器埋置术”，共间断注水132ml。2010年4月23日“局部浸润麻醉下行额部扩张器取出＋鼻部畸形矫正＋额部皮瓣旋转修复术＋左大腿取植皮术”。术后病理检查诊断为“微囊性附属器癌（低度恶性）”。于2010年4月30日局部浸润麻醉下再次行病灶扩大切除术，术中冰冻示：病灶边缘基底阴性。术后通过对移植皮瓣准确、有效、及时的观察，“三抗” 治疗，皮瓣成活良好，于2010年5月21日在局部浸润麻醉下行额部旋转皮瓣断蒂术，局部創面愈合良好，患者对鼻外形满意，半年复查未见异常。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：患者由于鼻部畸形多年，常有焦虑、紧张等心理反应，担心手术能否成功，鼻部畸形能否改善，癌症能否根治，既渴望手术，又害怕手术，顾虑重重，情绪多变。故应给予理解安慰和心理支持，耐心解释手术的重要性和必要性、手术方法、术后并发症及预防等，让患者对手术有充分了解，使其增强信心，解除顾虑，主动积极配合治疗和护理，以免因过度紧张，引起交感神经功能亢进，导致支配的外周血管痉挛，影响皮瓣成活。
2.1.2常规准备：完善各项术前检查，了解患者心、肺、肝、肾功能及对手术的耐受能力，术前一周禁烟、酒；禁用血管收缩药和止血药。术前一天进行药物过敏试验，预防性应用抗生素。术前晚保证充足的睡眠，必要时给予口服地西泮片2.5mg～5mg。
2.1.3皮肤准备：检查皮瓣切取部位有无炎症、皮癣、瘢痕等，术前3天予肥皂水清洗术区皮肤，术前一天备皮，备皮时勿损伤术区皮肤。
2.1.4环境准备：吻合血管可因寒冷刺激而长时间处于痉挛状态，造成血栓形成，导致皮瓣坏死；闷热的环境可使患者汗腺分泌增加，导致伤口感染[1]，温度过高易使患者疲劳和烦躁不安，故病房需要安静舒适，置于单间病房，温度保持在25℃～27℃，相对湿度55%～65%。定时开窗通风，保持病室空气新鲜及床单整洁舒适。每日紫外线灯照射消毒2次，减少陪探视人员出入，病房内禁止吸烟，备烤灯及测温仪。
2.2术后护理
2.2.1病情观察：监测生命体征和神志变化，根据需要给予吸氧。严密观察手术部位出血情况，保持床单清洁、干燥。
2.2.2体位：术后体位取110°～120°半卧位，利于血液回流，减轻肿胀，头颈部适当予以制动，必要时在患者头部两侧予以沙袋固定。保持患者舒适体位，防止吻合血管扭曲、牵拉，影响皮瓣成活。
2.2.3疼痛护理：术后疼痛可加重心理创伤，使机体释放5-羟色胺，它具有强烈的收缩血管作用，如不及时处理可导致血管腔闭塞或血栓形成[2]，皮瓣血液循环障碍，直接影响皮瓣成活，同时疼痛也可影响睡眠，加重紧张、焦虑等不良情绪。可遵医嘱在术后1～3天内适当口服止痛片，必要时肌肉注射哌替啶等镇痛药。除药物治疗外，护士更应关心体贴患者，主动与患者交流，适时恰当地给予心理护理，使患者精神愉快，情绪稳定，从而减轻疼痛。
2.2.4“三抗” 治疗护理： ①抗痉挛：局部应用40～60W的烘灯烘烤，灯距45～50cm，以提高局部温度，有利血液循环，局部烘烤持续7～10天；②抗感染：术后联合应用抗生素并注意给药时间间隔，以保持抗生素的血药浓度；③抗血栓：遵医嘱予以低分子右旋糖苷静脉滴注、罂粟碱肌肉注射、阿司匹林及潘生丁片口服。
2.2.5皮瓣的观察与护理：①色泽：皮瓣颜色的改变是判断血运是否正常的主要依据，观察应在自然光线下进行，正常皮瓣应红润、温暖、丰满而有弹性，当动脉供血不足时，皮瓣颜色变为苍白，局部温度下降，此时可根据情况适当调整体位，注意保暖；当静脉回流受阻时，皮瓣颜色青紫、暗红，有瘀斑及水肿，提示有血运障碍，如发现异常情况应及时报告医师，并协助处理；②温度：皮瓣温度是反应血管循环最敏感的指标之一，温度下降是动脉供血不良的先兆，温度过高应警惕伤口感染。术后24～48h内应每1～2h测温1次，以后根据病情每2～3h测1次，一般术后2～3天皮瓣温度略高于正常体温1℃～2℃，低于2℃～3℃提示有血液循环障碍存在，局部动脉血流不畅，应及时采取适当解痉挛措施；③肿胀程度：初期皮瓣有轻度肿胀，为手术创伤所致的正常皮肤反应，一般术后4天左右开始消肿。皮瓣肿胀明显或出现水疱时，说明皮瓣静脉回流障碍；皮瓣干瘪出现皱褶，则可能为动脉供血不足，应及时处理；④毛细血管反应：毛细血管充盈反应是监测早期静脉危象的方法。术后每1～2h观察1次，可用棉签轻压皮瓣的方法，按压后皮瓣局部立即苍白，松开后转红润为正常，超过30s恢复者为毛细血管充盈慢，1min后不能恢复提示血管危象发生[3]。
2.2.6供皮区的护理：保持伤口敷料干燥，清洁，应告知患者绝对卧床，制动同时观察敷料渗血、渗液情况，皮肤的感觉是否正常。
2.2.7加强基础护理：皮瓣术后常需固定制动，给患者生活带来诸多不便，护理人员应协助其床上生活护理，以最适宜的体位完成饮食、排泄，并向患者及家属进行饮食指导，为其提供高蛋白、高维生素易于消化的饮食，满足患者的基本营养。
2.2.8皮瓣断蒂前护理：术后10天开始行皮瓣夹蒂实验，使移植皮瓣重新建立新的血液循环。进行断蒂训练时应动作轻柔，在蒂部垫一块无菌纱布，用橡皮筋绕皮瓣蒂部拉紧，用止血钳夹紧，皮瓣的血液供应即被阻断，若皮瓣颜色无改变，第1天可夹5 min，以后逐日延长阻断时间，直至夹住1h无皮肤颜色变化或水肿，3周后可考虑行皮瓣断蒂手术[4]。
2.3康复指导
2.3.1提高自我保护意识，防止误伤：移植愈合后不久皮瓣感觉功能差，指导患者注意保暖及局部清洁，预防局部的烫伤、冻伤或感染。由于病灶在鼻尖部，外出时可戴口罩或围巾保护局部组织，避免碰撞、挤压，以免造成局部损伤。
2.3.2指导患者避免搔抓移植愈合后的皮肤，以免引起局部瘢痕增生，影响美观。术后半年内可适当使用防瘢痕的软膏，防止瘢痕增生，淡化痕迹。
2.3.3告知患者每年定期复查，发现皮瓣及附近出现红肿，破溃，皮温升高时及时来院复诊。
3小结
随着显微外科技术的发展，吻合血管的皮瓣移植已成为整形美容外科修复常用方法之一。皮肤微囊性附属器癌迄今在国内报道甚少，属罕见病例。采用额部旋转皮瓣移植修复鼻尖微囊性附属器癌是少见及有一定难度的整形外科手术，做好术前准备和术后观察与护理非常重要，因此要求护理时要有高度的责任心，细致地观察皮瓣的血运情况，避免血管危象的发生，做到早期发现、早期处理，确保伤口顺利愈合，才能保证皮瓣移植术的成功。
[参考文献]
[1]潘亚男，杨仲莉，顾 斐.显微镜移植耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损患者的护理[J].中华护理杂志，2004，39(6):463-464.
[2]谢 军，丁新伟.带蒂皮瓣移植修复颌面外缺损的观察与护理[J].中国医学前沿，2007,7(14)：18-19.
[3]宋晓萱,王芝云,柯翠芬,等.股前外侧皮瓣移植肢体组织缺损效果观察与护理[J].中国实用护理杂志,2001,17(9):5.
[4]顾凤仙.手外伤带蒂皮瓣修复术后的护理[J]. 局解手术学杂志，2008,17(3):218-219.
[收稿日期]2011-03-29[修回日期]2011-05-09
编辑/贺艳梅