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【摘 要】 目的：观察星蒌承气汤加减联合甘露醇治疗大面积脑梗死脑水肿的效果。方法：选择64例大面积脑梗死脑水肿患者为研究对象，随机分为对照组与观察组各32例，对照组采用甘露醇治疗，观察组接受星蒌承气汤加减联合甘露醇治疗，对比两组治疗后疗效及治疗前后脑水肿体积、脑电图（δ + θ） 波与（α + β） 波的比率（DTABR） 及高敏C-反应蛋白（hs-CRP）。结果：观察组治疗总有效率为93.75%，明显较对照组71.88%高（P<0.05）；治疗后1d时，两组患者脑水肿体积、DTABR及hs-CRP水平无统计学差异（P>0.05），观察组治疗后2d、7d时的脑水肿体积、DTABR及hs-CRP水平均较治疗后1d明显下降，与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）。结论：星蒌承气汤加减联合甘露醇可有效治疗大面积脑梗死脑水肿，可快速控制脑水肿体积，也能降低DTABR及hs-CRP水平，值得临床推广。
【关键词】 大面积脑梗死；脑水肿；星蒌承气汤；甘露醇
【中图分类号】R445 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）10-0115-03
脑梗死是高致死率、高致残率疾病，是目前人类疾病三大死亡原因之一。經数据显示[1]，大面积脑梗死存活患者占60%～80%，伴有失语、偏瘫等严重并发症，对患者生存质量造成严重影响。脑水肿是大面积脑梗死常见并发症，也是导致患者死亡的主要原因。针对大面积脑梗死脑水肿临床尚无特异性手段，现代医学主要采用高渗性脱水药治疗，但是作用缓慢，费用较高[2]。有学者发现[3]，中医汤药对脑梗死后脑水肿具有一定的疗效。本研究为探讨大面积脑梗死脑水肿的有效治疗方法，将星蒌承气汤加减联合甘露醇用于临床治疗中，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2015年6月至2017年7月收治的64例大面积脑梗死脑水肿患者为研究对象，以随机数字表法分为对照组与观察组，每组32例。观察组：男性19例，女性13例；年龄51～78岁，平均年龄（62.1±6.3）岁；梗死直径4～12cm，平均（7.2±1.2）cm；合并糖尿病4例，合并高血压8例，心脏病2例。对照组：男性18例，女性14例；年龄50～79岁，平均年龄（62.8±6.1）岁；梗死直径4～13cm，平均（7.5±1.3）cm；合并糖尿病3例，合并高血压9例，心脏病3例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：符合脑梗死诊断标准[4]；年龄45～85岁；颅脑CT显示梗死直径>3 cm并累及2个以上解剖部位大血管主干供血区；梗死直径>4cm，或者影响2个以上脑叶。
排除标准：发病24h死亡，或48h内病情急剧变化者；严重感染或合并血液疾病者；卒中病史。
1.2 方法 两组患者入院后均根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）》[5]接受脑梗死基础治疗，包括亚低温保护、吸氧、呼吸支持、营养神经、改善循环、抗血小板聚集、清除自由基、控制血脂、血糖及血压等，对中风危险因素进行干预，加强并发症预防。对照组在上述基础上使用20%甘露醇注射液（生产厂家：华仁药业；规格：250mL∶50 g；批号：150238）125mL，每8小时1次，随脑水肿程度增减剂量，使用7d。观察组在对照组基础上加用星蒌承气汤：全瓜蒌40g，胆南星8g，芒硝10g（冲服），生大黄12g，羌活6g。便秘而大便干结不甚者去芒硝，改元明粉浸生大黄6g后煎服；气滞者加厚朴10g，枳实6g；舌底脉络迂曲，口唇暗紫者加红花6g，桃花6g；躁动不安者加石决明6g，羚羊角6g。全方煎煮至200mL药汁，每日2次早晚口服。
1.3 观察指标 ①疗效判断标准[6]：显效：症状消失，颅内压下降>75%，神志清醒，CT显示脑水肿减轻>75%；有效：患者临床症状减轻，颅内压下降25%～75%，神志部分恢复，脑水肿减轻25%～75%；无效：症状无改善，甚至加重。有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
②分别在治疗1d、2d、7d时计算脑水肿体积、脑电图（δ + θ） 波与（α + β） 波的比率（DTABR）、高敏C-反应蛋白（hs-CRP）。脑水肿体积：经颅脑CT检测，以多田式公式计算脑水肿体积[7]。Hs-CRP：抽取空腹静脉血4mL，经3000r/min离心10min，取上层血清，以酶联免疫吸附法检测hs-CRP，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。
1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件对所有数据进行统计学处理，计量资料经以（x[TX-*3]±s）表示，t检验；疗效对比采用百分率（%）表示，χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效对比 观察组治疗总有效率为87.50%，明显较对照组65.63%高（P<0.05）。见表1。
2.2 两组脑水肿体积、DTABR及hs-CRP水平对比 治疗后1d，两组脑水肿体积、DTABR及hs-CRP水平差异无统计学意义（P>0.05），对照组治疗后7d的脑水肿体积、DTABR及hs-CRP水平较治疗后1d明显下降（P<0.05），观察组治疗后2d、7d的脑水肿体积、DTABR及hs-CRP水平均较治疗后1d明显下降（P<0.05），且与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
大面积脑梗死是中老年人群多发病，是颈内动脉主干、大脑中动脉或皮质支完全性卒中的诱因之一，可产生明显脑水肿及颅内压上升现象，若未及时控制脑水肿及颅内压，可能发生脑疝，对患者生命造成威胁[8]。脑水肿是指脑组织内水平衡被破坏，水分子大量聚集于细胞内，进而产生神经元及神经胶质细胞肿胀，出现广泛脑组织体积增大，造成颅内压上升，颅内血流灌注下降，加重神经细胞损伤[9]。因此，采取有效措施及时控制大面积脑梗死患者脑水肿进展，可减轻神经功能缺损程度，对改善患者远期预后有重要意义。 甘露醇是临床常用于脑水肿治疗中的药物，为强效高渗性脱水剂，其渗透压为血浆的3～4倍，可迅速提高血浆渗透压，使脑组织中多余水分转移至血管，经利尿作用排出体外[10]。有研究显示[11]，甘露醇有强效自由基清除作用，可抑制神经细胞膜氧化，减轻迟发性脑损伤。本研究结果显示，观察组治疗有效率高于对照组，表明甘露醇联合星篓承气汤治疗大面积脑梗死脑水肿效果优于单用甘露醇，可快速减轻脑水肿，降低颅内压。
中医认为急性大面积脑梗死病位在脑，脑为元神之府，藏髓主神志，可调五脏气血，统百骸之灵动，故发病可致神昏、失语、偏瘫等症状[12]。本病与火、虚、风、痰等因素相关，为本虚标实之证，急性期以标实为主，风火痰瘀中，又以痰浊壅盛为中心，卒中后神机失用，脏腑失调，痰热瘀滞，脏腑传导不畅，且患者制动，若过多使用脱水剂易致肠燥便秘，形成腑实证。脑卒中脑水肿治疗应以通腑泄浊而缓解脑水肿。本研究使用星蒌承气汤治疗脑卒中后脑水肿，该方可使腑气畅通，气血输布，通窍达络，以致脑水肿得缓[13]。方中全瓜蒌可化痰散结，清热理气；胆南星可息风解痉，燥湿化痰，两药结合能去痰浊之邪；生大黄能通腑化浊，清热泻火；芒硝可软坚散结，与生大黄配合可起涤荡肠胃之效；加羌活，可取辛温之性通督脉，达到宣郁开窍，升举清气之效。大黄与羌活一开一通，一升一降，能调和气机，正对中风病气机逆乱，中焦升降失和[14]。经现代药理研究显示[15]，星篓承气汤可抗自由基损伤，减轻脑组织水肿症状。本研究显示，观察组治疗后，脑水肿体积与DTABR、hs-CRP均较对照组低，表明星蒌承气汤加减联合甘露醇具有相互协同作用。两者作用机制不同，甘露醇脱水，星蒌承气汤可降除肠胃痰热积滞湿邪，防治内闭，起到互补，增强治疗效果作用。
综上所述，星篓承气汤联合甘露醇治疗大面积脑梗死脑水肿效果确切，可快速减轻脑水肿及颅内压，值得临床推广。
参考文献
[1]张亚，刘艺，王珊珊，等.脑梗死后脑水肿的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2015，6（3）：331-333.
[2]黄德，谢向前，蒙泽明，等.高渗盐水治疗急性期大面积脑梗死的临床观察[J].中国医学创新，2014，11（17）：8-10，11.
[3]覃家敏，吴雪松.无创脑水肿监测仪监测重型脑损伤脑水肿变化的临床研究[J].广西医学，2015，11（12）：1846-1847.
[4]杜伟，庞长河，薛亚轲，等.美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南（2015）》解读[J].中华神经医学杂志，2016，15（1）：2-5.
[5]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性脑 缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）：146.
[6]王桂红，王拥军.急性脑梗死的欧洲治疗指南[J].国外医学（脑血管疾病分册），2001，9（2）：101-103.
[7]张英杰，元小冬，吴宗武，等.无创动态脑水肿监测在脑出血患者临床应用探讨[J].中华老年心脑血管病杂志，2017，10（12）：1302-1305.
[8]于朝旭，孙实安，朱炎杰，等.补阳还五汤加减联合小剂量甘露醇对高血压脑出血术后脑水肿患者的影响[J].现代中西医结合杂志，2017，26（16）：1789-1791.
[9]李琛.急性脑梗死患者血清高敏C-反应蛋白水平与脑水肿严重程度的相关性研究[D].桂林：桂林医学院，2013：1-58.
[10]李冬梅，张红岩，张立新，等.依达拉奉与甘露醇联合应用对大鼠脑梗死后脑组织内水通道蛋白-4表达的影响[J].医学临床研究，2015，5（10）：1882-1885.
[11]陆蒂青，张冬云，闪海霞.甘露醇联合地塞米松对感染性脑水肿患者相关指标的影响[J].中国药房，2017，28（24）：3362-3364.
[12]于海燕，徐凤超，朱薇，等.针刺联合星蒌承气汤对脑卒中大鼠血液流变学的影响[J].中国中医急症，2016，25（5）：849-851.
[13]王欢，林忠，袁京宁，等.吡拉西坦联合甘露醇对老年脑出血后脑水肿的疗效比较[J].现代生物医学进展，2016，16（30）：5900-5903.
[14]周喜燕，李彬，吕以静，等.星蒌承气汤对缺血性中风大鼠自由基代谢及脑水肿的影響[J].中国中医急症，2016，25（5）：846-848.
[15]王威.星蒌承气汤对急性脑缺血 SIRS 期患者血清 D-乳酸水平的影响[J].西部中医药，2016，29（10）：100-102.
（收稿日期：2018-03-29 编辑：程鹏飞）
【关键词】 大面积脑梗死；脑水肿；星蒌承气汤；甘露醇
【中图分类号】R445 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）10-0115-03
脑梗死是高致死率、高致残率疾病，是目前人类疾病三大死亡原因之一。經数据显示[1]，大面积脑梗死存活患者占60%～80%，伴有失语、偏瘫等严重并发症，对患者生存质量造成严重影响。脑水肿是大面积脑梗死常见并发症，也是导致患者死亡的主要原因。针对大面积脑梗死脑水肿临床尚无特异性手段，现代医学主要采用高渗性脱水药治疗，但是作用缓慢，费用较高[2]。有学者发现[3]，中医汤药对脑梗死后脑水肿具有一定的疗效。本研究为探讨大面积脑梗死脑水肿的有效治疗方法，将星蒌承气汤加减联合甘露醇用于临床治疗中，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2015年6月至2017年7月收治的64例大面积脑梗死脑水肿患者为研究对象，以随机数字表法分为对照组与观察组，每组32例。观察组：男性19例，女性13例；年龄51～78岁，平均年龄（62.1±6.3）岁；梗死直径4～12cm，平均（7.2±1.2）cm；合并糖尿病4例，合并高血压8例，心脏病2例。对照组：男性18例，女性14例；年龄50～79岁，平均年龄（62.8±6.1）岁；梗死直径4～13cm，平均（7.5±1.3）cm；合并糖尿病3例，合并高血压9例，心脏病3例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：符合脑梗死诊断标准[4]；年龄45～85岁；颅脑CT显示梗死直径>3 cm并累及2个以上解剖部位大血管主干供血区；梗死直径>4cm，或者影响2个以上脑叶。
排除标准：发病24h死亡，或48h内病情急剧变化者；严重感染或合并血液疾病者；卒中病史。
1.2 方法 两组患者入院后均根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）》[5]接受脑梗死基础治疗，包括亚低温保护、吸氧、呼吸支持、营养神经、改善循环、抗血小板聚集、清除自由基、控制血脂、血糖及血压等，对中风危险因素进行干预，加强并发症预防。对照组在上述基础上使用20%甘露醇注射液（生产厂家：华仁药业；规格：250mL∶50 g；批号：150238）125mL，每8小时1次，随脑水肿程度增减剂量，使用7d。观察组在对照组基础上加用星蒌承气汤：全瓜蒌40g，胆南星8g，芒硝10g（冲服），生大黄12g，羌活6g。便秘而大便干结不甚者去芒硝，改元明粉浸生大黄6g后煎服；气滞者加厚朴10g，枳实6g；舌底脉络迂曲，口唇暗紫者加红花6g，桃花6g；躁动不安者加石决明6g，羚羊角6g。全方煎煮至200mL药汁，每日2次早晚口服。
1.3 观察指标 ①疗效判断标准[6]：显效：症状消失，颅内压下降>75%，神志清醒，CT显示脑水肿减轻>75%；有效：患者临床症状减轻，颅内压下降25%～75%，神志部分恢复，脑水肿减轻25%～75%；无效：症状无改善，甚至加重。有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
②分别在治疗1d、2d、7d时计算脑水肿体积、脑电图（δ + θ） 波与（α + β） 波的比率（DTABR）、高敏C-反应蛋白（hs-CRP）。脑水肿体积：经颅脑CT检测，以多田式公式计算脑水肿体积[7]。Hs-CRP：抽取空腹静脉血4mL，经3000r/min离心10min，取上层血清，以酶联免疫吸附法检测hs-CRP，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。
1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件对所有数据进行统计学处理，计量资料经以（x[TX-*3]±s）表示，t检验；疗效对比采用百分率（%）表示，χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效对比 观察组治疗总有效率为87.50%，明显较对照组65.63%高（P<0.05）。见表1。
2.2 两组脑水肿体积、DTABR及hs-CRP水平对比 治疗后1d，两组脑水肿体积、DTABR及hs-CRP水平差异无统计学意义（P>0.05），对照组治疗后7d的脑水肿体积、DTABR及hs-CRP水平较治疗后1d明显下降（P<0.05），观察组治疗后2d、7d的脑水肿体积、DTABR及hs-CRP水平均较治疗后1d明显下降（P<0.05），且与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
大面积脑梗死是中老年人群多发病，是颈内动脉主干、大脑中动脉或皮质支完全性卒中的诱因之一，可产生明显脑水肿及颅内压上升现象，若未及时控制脑水肿及颅内压，可能发生脑疝，对患者生命造成威胁[8]。脑水肿是指脑组织内水平衡被破坏，水分子大量聚集于细胞内，进而产生神经元及神经胶质细胞肿胀，出现广泛脑组织体积增大，造成颅内压上升，颅内血流灌注下降，加重神经细胞损伤[9]。因此，采取有效措施及时控制大面积脑梗死患者脑水肿进展，可减轻神经功能缺损程度，对改善患者远期预后有重要意义。 甘露醇是临床常用于脑水肿治疗中的药物，为强效高渗性脱水剂，其渗透压为血浆的3～4倍，可迅速提高血浆渗透压，使脑组织中多余水分转移至血管，经利尿作用排出体外[10]。有研究显示[11]，甘露醇有强效自由基清除作用，可抑制神经细胞膜氧化，减轻迟发性脑损伤。本研究结果显示，观察组治疗有效率高于对照组，表明甘露醇联合星篓承气汤治疗大面积脑梗死脑水肿效果优于单用甘露醇，可快速减轻脑水肿，降低颅内压。
中医认为急性大面积脑梗死病位在脑，脑为元神之府，藏髓主神志，可调五脏气血，统百骸之灵动，故发病可致神昏、失语、偏瘫等症状[12]。本病与火、虚、风、痰等因素相关，为本虚标实之证，急性期以标实为主，风火痰瘀中，又以痰浊壅盛为中心，卒中后神机失用，脏腑失调，痰热瘀滞，脏腑传导不畅，且患者制动，若过多使用脱水剂易致肠燥便秘，形成腑实证。脑卒中脑水肿治疗应以通腑泄浊而缓解脑水肿。本研究使用星蒌承气汤治疗脑卒中后脑水肿，该方可使腑气畅通，气血输布，通窍达络，以致脑水肿得缓[13]。方中全瓜蒌可化痰散结，清热理气；胆南星可息风解痉，燥湿化痰，两药结合能去痰浊之邪；生大黄能通腑化浊，清热泻火；芒硝可软坚散结，与生大黄配合可起涤荡肠胃之效；加羌活，可取辛温之性通督脉，达到宣郁开窍，升举清气之效。大黄与羌活一开一通，一升一降，能调和气机，正对中风病气机逆乱，中焦升降失和[14]。经现代药理研究显示[15]，星篓承气汤可抗自由基损伤，减轻脑组织水肿症状。本研究显示，观察组治疗后，脑水肿体积与DTABR、hs-CRP均较对照组低，表明星蒌承气汤加减联合甘露醇具有相互协同作用。两者作用机制不同，甘露醇脱水，星蒌承气汤可降除肠胃痰热积滞湿邪，防治内闭，起到互补，增强治疗效果作用。
综上所述，星篓承气汤联合甘露醇治疗大面积脑梗死脑水肿效果确切，可快速减轻脑水肿及颅内压，值得临床推广。
参考文献
[1]张亚，刘艺，王珊珊，等.脑梗死后脑水肿的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2015，6（3）：331-333.
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[4]杜伟，庞长河，薛亚轲，等.美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南（2015）》解读[J].中华神经医学杂志，2016，15（1）：2-5.
[5]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性脑 缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）：146.
[6]王桂红，王拥军.急性脑梗死的欧洲治疗指南[J].国外医学（脑血管疾病分册），2001，9（2）：101-103.
[7]张英杰，元小冬，吴宗武，等.无创动态脑水肿监测在脑出血患者临床应用探讨[J].中华老年心脑血管病杂志，2017，10（12）：1302-1305.
[8]于朝旭，孙实安，朱炎杰，等.补阳还五汤加减联合小剂量甘露醇对高血压脑出血术后脑水肿患者的影响[J].现代中西医结合杂志，2017，26（16）：1789-1791.
[9]李琛.急性脑梗死患者血清高敏C-反应蛋白水平与脑水肿严重程度的相关性研究[D].桂林：桂林医学院，2013：1-58.
[10]李冬梅，张红岩，张立新，等.依达拉奉与甘露醇联合应用对大鼠脑梗死后脑组织内水通道蛋白-4表达的影响[J].医学临床研究，2015，5（10）：1882-1885.
[11]陆蒂青，张冬云，闪海霞.甘露醇联合地塞米松对感染性脑水肿患者相关指标的影响[J].中国药房，2017，28（24）：3362-3364.
[12]于海燕，徐凤超，朱薇，等.针刺联合星蒌承气汤对脑卒中大鼠血液流变学的影响[J].中国中医急症，2016，25（5）：849-851.
[13]王欢，林忠，袁京宁，等.吡拉西坦联合甘露醇对老年脑出血后脑水肿的疗效比较[J].现代生物医学进展，2016，16（30）：5900-5903.
[14]周喜燕，李彬，吕以静，等.星蒌承气汤对缺血性中风大鼠自由基代谢及脑水肿的影響[J].中国中医急症，2016，25（5）：846-848.
[15]王威.星蒌承气汤对急性脑缺血 SIRS 期患者血清 D-乳酸水平的影响[J].西部中医药，2016，29（10）：100-102.
（收稿日期：2018-03-29 编辑：程鹏飞）