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【摘要】报告1例PICC置管食道癌患者出现肺栓塞的救治和护理过程。通过对疾病的及时发现、处理，包括使用抗凝药物中加强用药观察，穿刺侧手臂的护理等，使病人转危为安，顺利出院。为今后护理静脉血栓导致肺栓塞病例提供参考。
关键词：PICC置管 肺栓塞护理体会
中图分类号：R563.5 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0174-03
PICC（Peripherally inserted central catheter）是经外周静脉穿刺置入中心静脉的导管，导管尖端位于上腔静脉[1]。PICC在使用的过程中会出现静脉炎、堵管、导管破损、断裂以及静脉血栓等并发症，其中静脉血栓是较为严重的并发症之一，脱落的栓子随静脉血流入肺动脉可导致肺栓塞。国外国内对于静脉血栓的病例报导较多，而由于血栓进一步导致急性肺栓塞病例的报导甚少。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，是呼吸系统中最常见的急症，病死率高达20%-30%，其中肺血栓栓塞症是肺栓塞中最常见的一种类型[2]。我院从2006年至今开展PICC置管有六千余例，静脉血栓的发生率为3%，之前未出现脱落后远处栓塞现象，但在2010年9月份，发现1例PICC置管食道癌患者，在PICC置管侧手臂出现静脉血栓的同时出现了肺栓塞，经临床及早诊断，积极治疗和护理，病人转危为安，现将病例的治疗经过和护理体会报告如下。
1 患者资料
患者，男性，69岁，绍兴人，高血压、Ⅱ型糖尿病十余年。2005.11行食道癌根治术，术后行正规放化疗。2011年6月，患者术后5年余，发现纵膈淋巴结肿大两月再次入院，确诊为纵膈淋巴结转移，予7月2日在MST+超声引导下行右上臂PICC置管术，置管过程顺利，置入BARD 4Fr导管40cm，臂围26cm，导管尖端位于第6胸椎，回血、冲封管畅。7月5日予爱必妥、奈达铂、5氟脲嘧啶顺利完成化疗。8月27日入院再次行放化疗，9月24日在放化疗的过程中发现PICC穿刺点周围发红，刺痛，少量脓性分泌物，右上臂肿胀，测臂围27cm。9月25日行右上肢彩超示：右上肢肱静脉上段及腋静脉起始段血栓形成。查血D-二聚体2005ug/ L。9月27日患者出现明显胸闷气急，胸痛，咯血，听诊肺部无明显啰音，予行肺部CTPA示：右下肺动脉及其分支部分栓塞。心脏彩色多普勒超声常规检查示：1二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣返流2主动脉瓣退变3升主动脉增宽。动脉氧分压为61mmHg，体温正常，胃纳差。医嘱予告病重且暂停放疗。9月30日拔除PICC导管，拔管过程顺利，拔出导管尖端完整。经约半月的治疗后，患者呼吸困难、胸痛、咯血等症状消失；动脉氧分压上升至75%。予10月11日再次行右上肢彩超，显示右上肢深静脉血流通畅；肺部CTPA示右下肺动脉及其分支影较淡，未见明显充盈缺损影。PICC穿刺侧上臂肿胀消退。医嘱予停病重，停吸氧，恢复放疗。11月15日放疗结束出院。
2 治疗
2.1消炎平喘：
氨溴索氯化钠液100ml ivgtt qd；左氧氟沙星0.5g ivgtt qd；
2.2抗凝治疗：
9月25日予低分子肝素鈉针0.3ml H q12h；9月29日改低分子肝素钠针0.6ml H q12h，同时予华法林钠片5mg po st；9月30日再予华法林5mg po st；10月1日改华法林钠片2.5mg po qd；10月3日停低分子肝素钠针；10月4日华法林钠改为1.25mgpoqd；10月15日起华法林钠片改为3/2#po qd，10月29日改华法林钠片为1/2#、2/3#po qod.。出院时华法林钠片维持该剂量，定期监测血常规、血小板、凝血功能、尿液分析及大便隐血等，将国际标准化比值（INR）控制在2.0-3.0之间。
2.3 PICC导管：
穿刺点予75%酒精+5%碘伏加强换药，1次/日。
2.4予4L/min鼻导管给氧。
3 护理
3.1心理护理：肺栓塞引起胸闷气急不适往往会让患者产生濒死感，加上肿瘤晚期病人本身内心的恐惧，这时极易造成患者焦躁、绝望的心理，从而不配合治疗。医护人员应和家属陪伴左右，向其及家属耐心解释急性肺栓塞的临床症状，目前所用药物的作用等等，用温柔的言语、坚定的眼神，鼓励患者安静，树立起战胜疾病的信心。教会患者放松分散注意力的方法，比如深呼吸、听音乐、读报等，必要时给予止痛剂及镇静剂[3]。同时宽慰患者家属，强调家属的支持对病人良好预后的重要性，鼓励与主管医师及时交流病人病情、心理等，做到医、护、患共同完成心理护理[4]。
3.2病情观察：予心电监护和血氧饱和度监测，密切观察患者生命体征变化，有无咳嗽及尿量情况等，同时观察呼吸困难、胸痛症状有无改善。床边备齐急救药品和物品。
3.3一般护理：创造安静舒适的环境，患者绝对卧床休息，注意患肢保暖，室温保持在25℃左右[1]，定时开窗通风。饮食应合理安排，进食低脂、高蛋白、高维生素、粗纤维食物，多饮水，多吃水果蔬菜，保持大便通畅，必要时按医嘱给予缓泻剂[5]。同时做好记录和交班。
3.4穿刺侧手臂及PICC导管维护：对患肢进行制动、避免机械刺激，可在患肢下垫软枕，以抬高20-30度，密切观察患肢皮肤色泽、温度、肿胀、末梢循环等情况，注意PICC穿刺点有无红肿刺痛。
3.5抗凝治疗护理：
3.5.1抗凝治疗前护理：向患者及家属解释目前病情、治疗情况、抗凝剂的作用和副作用。评估患者血常规，凝血功能，有无活动性出血等。血压血糖控制在正常水平。
3.5.2抗凝治疗时护理：抗凝所用药物为低分子肝素钠和华法林，两者均可引起出血。在用药期间要密切注意有无出血倾向。①低分子肝素进行腹部皮下注射，注射部位为脐上下5cm，左右10cm范围内。注射点避开皮肤破损处，每次注射间距2cm以上，拔针后按针眼至少3min[6]。②华法林口服时，嘱病人严格服药，如果漏服一次剂量立即补服，不要一次双倍服药，忌食用木瓜芹菜葫芦等。
3.5.3抗凝治疗后护理：密切观察生命体征的变化，注意有无出血情况。
3.5.4出院指导：由于病程长，需要继续服用华法林抗凝，指导患者出院后定时服药，定时监测凝血时间，指导患者自己观察出血情况。同时在服药期间使用软毛牙刷，避免碰撞。如遇突发情况应及时到院就诊。宣教注意休息、保持心情舒畅的重要性。
4 原因分析
4.1 上肢静脉血栓。静脉血栓是肺栓塞最主要的基础病因，占55.1%[7]。患者留置PICC管，形成静脉血栓有以下几种可能：①穿刺导管时，穿刺针附着的脂肪颗粒带入血管内，随血液进入肺动脉。②导管在血管内长期留置，感染栓子或者血液中的有形成分形成的血栓脱落进入肺动脉③在导管使用过程中，输入血液或浓度、粘稠度较高的液体，而又冲封管不完全时，致其形成的凝块脱落进入肺动脉[8]。
4.2恶性肿瘤患者。在西方国家一般人群的肺栓塞年发病率是1‰-3‰，而恶性肿瘤使其发病率增加4倍[9]。原因为①血液呈高凝状态。高纤维蛋白血症可见于50%-80%的患者，在肿瘤终末期尤为明显[10]。②化疗药物使血管内膜损伤的同时，引起患者恶心呕吐，导致血容量相对减少，血液粘稠度增高促使血栓形成。③患者同时行放疗，引起食欲减退，血容量减少。④肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床等因素也可促使血栓形成[11]。
4.3 基础疾病。 患者有高血压，糖尿病史。以往我们认为外科手术是肺栓塞最常见的诱因，但其实内科危险因素更加常见，尤其是肿瘤、高血糖、高脂血症[2]。
5 体会
PICC导管在体内可以留置1年，在这1年中，随着每次维护质量的不同、治疗后引起血液动力学和血液成分的变化以及自身抵抗力的改变，都直接或间接地威胁着静脉血栓的发生，所以一个良好的置管宣教对病人来说至关重要，告诉病人维护的时间、指征；置管侧手臂的活动度；自身如何去观察导管等；其次是需要操作者对导管性能的熟悉以及熟练的穿刺技巧，力争做到“一针见血”；再次是我们广大的维护人员，要有敏锐仔细的观察能力，及时发现问题及时处理。
参考文献
[1] 沈褶，赵美娟，钱文军.1例PICC置管肺癌患者出现肺栓塞、多发性静脉血栓的护理分析和体会[J].中外医学研究，2010，06（8）：123-124.
[2] 邓家莲，王艳霞，韦海涛.肺栓塞58例临床观察研究[J].内科，2010，10（5）：494-496.
[3] 鲍志红，肺栓塞的护理体会[J].吉林医学，2010，10（31）：5022-5023.
[4] 梁添玉，张振香.下肢深静脉血栓的预防及护理[J].护理研究，2005，19（1）：165.
[5] 卢焕平.肺栓塞病人抗凝治疗的护理体会[J].当代医学，2010，6（16）：131-132.
[6] 刘晓青，苌燕莉.1例重症肺栓塞的护理[J].现代护士进修杂志，2010，20（5）：14-15.
[7] 宋卓，刘琰，刘旭之.肺栓塞的病因及病程分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（11）：1735-1736.
[8] 陳丽萍.深静脉置管致肺栓塞原因分析及护理[J].当代护士，2002，8：56-57.
[9] Greene C M，Miller S D，Carroll T,et al.Alpha-1 antitrypsin deficiency：a conformational disease associated with lung and liver manifestations[J].J Inherit Metab Dis，2008，31：21-34.
[10]权燕敏，张卫柱，李灵君，等.a1-抗胰蛋白酶的研究进展[J].现代农业科学，2009，16（5）：14-16.
[11]Palevsky HI，Kelley MA，Fishman AP.Pulmonary thromboembolicdisease In：Fishman AP，ed.Fishman′s pulmonary disease and disorders[M].3rd.New York：MoGraw---Hill，1998：297-1329.
关键词：PICC置管 肺栓塞护理体会
中图分类号：R563.5 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0174-03
PICC（Peripherally inserted central catheter）是经外周静脉穿刺置入中心静脉的导管，导管尖端位于上腔静脉[1]。PICC在使用的过程中会出现静脉炎、堵管、导管破损、断裂以及静脉血栓等并发症，其中静脉血栓是较为严重的并发症之一，脱落的栓子随静脉血流入肺动脉可导致肺栓塞。国外国内对于静脉血栓的病例报导较多，而由于血栓进一步导致急性肺栓塞病例的报导甚少。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，是呼吸系统中最常见的急症，病死率高达20%-30%，其中肺血栓栓塞症是肺栓塞中最常见的一种类型[2]。我院从2006年至今开展PICC置管有六千余例，静脉血栓的发生率为3%，之前未出现脱落后远处栓塞现象，但在2010年9月份，发现1例PICC置管食道癌患者，在PICC置管侧手臂出现静脉血栓的同时出现了肺栓塞，经临床及早诊断，积极治疗和护理，病人转危为安，现将病例的治疗经过和护理体会报告如下。
1 患者资料
患者，男性，69岁，绍兴人，高血压、Ⅱ型糖尿病十余年。2005.11行食道癌根治术，术后行正规放化疗。2011年6月，患者术后5年余，发现纵膈淋巴结肿大两月再次入院，确诊为纵膈淋巴结转移，予7月2日在MST+超声引导下行右上臂PICC置管术，置管过程顺利，置入BARD 4Fr导管40cm，臂围26cm，导管尖端位于第6胸椎，回血、冲封管畅。7月5日予爱必妥、奈达铂、5氟脲嘧啶顺利完成化疗。8月27日入院再次行放化疗，9月24日在放化疗的过程中发现PICC穿刺点周围发红，刺痛，少量脓性分泌物，右上臂肿胀，测臂围27cm。9月25日行右上肢彩超示：右上肢肱静脉上段及腋静脉起始段血栓形成。查血D-二聚体2005ug/ L。9月27日患者出现明显胸闷气急，胸痛，咯血，听诊肺部无明显啰音，予行肺部CTPA示：右下肺动脉及其分支部分栓塞。心脏彩色多普勒超声常规检查示：1二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣返流2主动脉瓣退变3升主动脉增宽。动脉氧分压为61mmHg，体温正常，胃纳差。医嘱予告病重且暂停放疗。9月30日拔除PICC导管，拔管过程顺利，拔出导管尖端完整。经约半月的治疗后，患者呼吸困难、胸痛、咯血等症状消失；动脉氧分压上升至75%。予10月11日再次行右上肢彩超，显示右上肢深静脉血流通畅；肺部CTPA示右下肺动脉及其分支影较淡，未见明显充盈缺损影。PICC穿刺侧上臂肿胀消退。医嘱予停病重，停吸氧，恢复放疗。11月15日放疗结束出院。
2 治疗
2.1消炎平喘：
氨溴索氯化钠液100ml ivgtt qd；左氧氟沙星0.5g ivgtt qd；
2.2抗凝治疗：
9月25日予低分子肝素鈉针0.3ml H q12h；9月29日改低分子肝素钠针0.6ml H q12h，同时予华法林钠片5mg po st；9月30日再予华法林5mg po st；10月1日改华法林钠片2.5mg po qd；10月3日停低分子肝素钠针；10月4日华法林钠改为1.25mgpoqd；10月15日起华法林钠片改为3/2#po qd，10月29日改华法林钠片为1/2#、2/3#po qod.。出院时华法林钠片维持该剂量，定期监测血常规、血小板、凝血功能、尿液分析及大便隐血等，将国际标准化比值（INR）控制在2.0-3.0之间。
2.3 PICC导管：
穿刺点予75%酒精+5%碘伏加强换药，1次/日。
2.4予4L/min鼻导管给氧。
3 护理
3.1心理护理：肺栓塞引起胸闷气急不适往往会让患者产生濒死感，加上肿瘤晚期病人本身内心的恐惧，这时极易造成患者焦躁、绝望的心理，从而不配合治疗。医护人员应和家属陪伴左右，向其及家属耐心解释急性肺栓塞的临床症状，目前所用药物的作用等等，用温柔的言语、坚定的眼神，鼓励患者安静，树立起战胜疾病的信心。教会患者放松分散注意力的方法，比如深呼吸、听音乐、读报等，必要时给予止痛剂及镇静剂[3]。同时宽慰患者家属，强调家属的支持对病人良好预后的重要性，鼓励与主管医师及时交流病人病情、心理等，做到医、护、患共同完成心理护理[4]。
3.2病情观察：予心电监护和血氧饱和度监测，密切观察患者生命体征变化，有无咳嗽及尿量情况等，同时观察呼吸困难、胸痛症状有无改善。床边备齐急救药品和物品。
3.3一般护理：创造安静舒适的环境，患者绝对卧床休息，注意患肢保暖，室温保持在25℃左右[1]，定时开窗通风。饮食应合理安排，进食低脂、高蛋白、高维生素、粗纤维食物，多饮水，多吃水果蔬菜，保持大便通畅，必要时按医嘱给予缓泻剂[5]。同时做好记录和交班。
3.4穿刺侧手臂及PICC导管维护：对患肢进行制动、避免机械刺激，可在患肢下垫软枕，以抬高20-30度，密切观察患肢皮肤色泽、温度、肿胀、末梢循环等情况，注意PICC穿刺点有无红肿刺痛。
3.5抗凝治疗护理：
3.5.1抗凝治疗前护理：向患者及家属解释目前病情、治疗情况、抗凝剂的作用和副作用。评估患者血常规，凝血功能，有无活动性出血等。血压血糖控制在正常水平。
3.5.2抗凝治疗时护理：抗凝所用药物为低分子肝素钠和华法林，两者均可引起出血。在用药期间要密切注意有无出血倾向。①低分子肝素进行腹部皮下注射，注射部位为脐上下5cm，左右10cm范围内。注射点避开皮肤破损处，每次注射间距2cm以上，拔针后按针眼至少3min[6]。②华法林口服时，嘱病人严格服药，如果漏服一次剂量立即补服，不要一次双倍服药，忌食用木瓜芹菜葫芦等。
3.5.3抗凝治疗后护理：密切观察生命体征的变化，注意有无出血情况。
3.5.4出院指导：由于病程长，需要继续服用华法林抗凝，指导患者出院后定时服药，定时监测凝血时间，指导患者自己观察出血情况。同时在服药期间使用软毛牙刷，避免碰撞。如遇突发情况应及时到院就诊。宣教注意休息、保持心情舒畅的重要性。
4 原因分析
4.1 上肢静脉血栓。静脉血栓是肺栓塞最主要的基础病因，占55.1%[7]。患者留置PICC管，形成静脉血栓有以下几种可能：①穿刺导管时，穿刺针附着的脂肪颗粒带入血管内，随血液进入肺动脉。②导管在血管内长期留置，感染栓子或者血液中的有形成分形成的血栓脱落进入肺动脉③在导管使用过程中，输入血液或浓度、粘稠度较高的液体，而又冲封管不完全时，致其形成的凝块脱落进入肺动脉[8]。
4.2恶性肿瘤患者。在西方国家一般人群的肺栓塞年发病率是1‰-3‰，而恶性肿瘤使其发病率增加4倍[9]。原因为①血液呈高凝状态。高纤维蛋白血症可见于50%-80%的患者，在肿瘤终末期尤为明显[10]。②化疗药物使血管内膜损伤的同时，引起患者恶心呕吐，导致血容量相对减少，血液粘稠度增高促使血栓形成。③患者同时行放疗，引起食欲减退，血容量减少。④肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床等因素也可促使血栓形成[11]。
4.3 基础疾病。 患者有高血压，糖尿病史。以往我们认为外科手术是肺栓塞最常见的诱因，但其实内科危险因素更加常见，尤其是肿瘤、高血糖、高脂血症[2]。
5 体会
PICC导管在体内可以留置1年，在这1年中，随着每次维护质量的不同、治疗后引起血液动力学和血液成分的变化以及自身抵抗力的改变，都直接或间接地威胁着静脉血栓的发生，所以一个良好的置管宣教对病人来说至关重要，告诉病人维护的时间、指征；置管侧手臂的活动度；自身如何去观察导管等；其次是需要操作者对导管性能的熟悉以及熟练的穿刺技巧，力争做到“一针见血”；再次是我们广大的维护人员，要有敏锐仔细的观察能力，及时发现问题及时处理。
参考文献
[1] 沈褶，赵美娟，钱文军.1例PICC置管肺癌患者出现肺栓塞、多发性静脉血栓的护理分析和体会[J].中外医学研究，2010，06（8）：123-124.
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[7] 宋卓，刘琰，刘旭之.肺栓塞的病因及病程分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（11）：1735-1736.
[8] 陳丽萍.深静脉置管致肺栓塞原因分析及护理[J].当代护士，2002，8：56-57.
[9] Greene C M，Miller S D，Carroll T,et al.Alpha-1 antitrypsin deficiency：a conformational disease associated with lung and liver manifestations[J].J Inherit Metab Dis，2008，31：21-34.
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