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【中图分类号】R978.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0315-02
药物性肝病（ drug induced hepatotoxicity，DIH ） 是指使用某种或几种药物后，由于药物或及其代谢产物而引起的肝脏损伤。药物性肝病可以表现为任何类型的急性或慢性肝脏疾病，但以急性肝损害最常见，约占报告比例的90%以上，少数可以发生暴发性或重型肝功能衰竭。近年来药物性肝病越来越引起人们的关注，其中尤以抗结核药物所致的肝损害报道较多。我国是结核病高发区，因抗结核药物需要联合及长期应用，因此在发挥杀灭结核分枝杆菌作用的同时不可避免地出现一定程度的药物不良反应；药物性肝病是结核病人停止化疗最常见的原因之一。因此，了解抗结核药物致肝损害的影响因素至关重要，本研究通过对我院3年来收治的初诊结核病患者使用抗结核药物致药物性肝病相关因素进行分析， 以总结其发病特点。
1 一般资料
病例来自于我院2009年1月- 2012年12月在我院呼吸病区住院治疗并诊断为肺结核的患者，共计744例。所有患者均符合肺结核诊断标准并给予联合抗结核治疗，抗结核治疗前连续两次检查肝功均在正常范围内，抗结核治疗采用标准方案：2HRZ（E）/4HR。抗结核治疗后每半个月监测1次肝功，参照药物性肝病诊断标准，将3个月内出现转氨酶升高或（和）胆红素升高的患者诊断为药物性肝病，共计116例。
2 诊断标准
2.1 肺结核诊断标准 采用2008年中华人民共和国卫生部发布的肺结核诊断标准[1]。
2.2 药物性肝病诊断标准 ①用药开始后5～90天，出 现 肝 功 能 损害；②首发症状主要有发热、皮疹、瘙痒等变态反应表现；③外周血嗜酸性粒细胞≥6%；④药物敏感试验（淋巴细胞培养试验、皮肤试验）为阳性；⑤再次用药时又发生肝损害。凡具备有上述①②或①①③可拟诊，①④或①⑤可确诊[2]。
3 统计学方法
采用 SPSS 18. 0 统计分析软件，计量资料均由 表示，比较用本t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05，差异有统计学意义。
4 结果
4.1 不同性别患者药物性肝病发生率的比较
男性450例，女性294例，发生肝损害例数分别是81例和例，分别是18.00%和11.90%，两组患者发生肝损害比例的比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：男性肺结核病患者抗结核治疗中更容易出现肝损害。
4.2 不同年龄段患者药物性肝病发生率的比较
<20岁77例，20—40岁223例，40—60岁348例，≥60岁96例，发生肝损害人数分别是14例、26例、51例、25例，发生率分别是18.19%、11.66%、14.66%和26.04%，四组之间患者肝损害发生率的比较，差异有统计学意义（P<0.05），故认为不同年龄段患者抗结核治疗时，肝损害的发生率不同。60岁以上人群发生肝损害的概率较高，20岁以下次之。结论：60岁以上肺结核病患者抗结核治疗中更容易出现肝损害。
4.3 有无饮酒史患者药物性肝病发生率的比较
有饮酒史287例，无饮酒史457例，发生肝损害人数分别是68例和例，发生率分别是23.69%和10.50%，两组患者发生肝损害比例的比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：有饮酒史的肺结核病患者抗结核治疗中更容易出现肝损害。
4.4 不同类型肺结核病患者药物性肝病发生率比较
原发性肺结核5例，血型播散性结核20例，继发性肺结核485例，结核性胸膜炎135例，肺外结核99例，发生肝损害人数分别是1例、11例、57例、24例和23例，发生率分别是20.00%、55.00%、11.75%、17.78%和23.234%，五组患者之间肝损害发生率的比较，差异有统计学意义（P<0.05），故认为不同肺结核病类型患者抗结核治疗时，肝损害的发生率不同。其中血型播散性肺结核患者抗结核治疗中发生肝损害的概率最高。结论：血型播散性肺结核患者抗结核治疗中更易出现肝损害。
4.5 有无肝病患者药物性肝病发生率的比较
HBsAg或HCVAb阳性85例，HBsAg和HCVAb均阴性659例，发生肝损害人数分别是39例和77例，发生率分别是45.88%和11.68%，两组患者发生肝损害比例的比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：有乙肝或丙肝感染的肺结核病患者抗结核治疗中更容易出现肝损害。
5 分析讨论
药物性肝病是由药物及代谢产物的毒性作用或机体对药物产生的过敏反应引起肝组织炎症，进而引起肝脏损害。临床上多由药物用量过大、联合用药以及长期用药引起。按照受累部位不同可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型三种。国外报道药物性肝病的发病率占所有药物反应的10%-15%，并呈上升趋势[3]。美国15%-25%的爆发性肝衰竭均由药物引起，其病死率高达50%。
抗结核药物治疗需要长期、联合应用。在抗结核治疗中，几乎所有的抗结核药物均具有潜在的肝毒性，因此肝损害是其最常见的不良反应，是引起结核病治疗失败的关键。抗结核药物引起肝损害的机制主要为内源性肝毒性和特异质反应，主要表现为肝细胞变性、坏死和肝内淤胆。
本文通过回顾性研究发现：男性、老年、血型播散性肺结核、饮酒史以及合并乙肝和丙肝的肺结核患者在抗结核治疗中更容易出现肝损害。分析原因如下：1.男性容易发生肝损害，考虑与本地区男性有饮酒嗜好有关，乙醇可使消化道血管扩张， 增加药物的吸收， 同时乙醇作为许多药物代谢酶的诱导剂， 可降低药物疗效， 增加药物不良反应，增加肝脏的损害。2.老年患者容易发生肝损害，可能因为老年人肝脏流量减少，肝细胞功能下降，白蛋白含量减少，与药物的结合能力降低，对药物的吸收及排泄能力减弱，加上机体适应能力下降引起耐受性的降低，进而发生肝损害。3.乙型、丙型肝炎患者是结核病的易感人群，有研究发现同时合并乙型或丙型肝炎的结核患者肝损害发生率更高。总之，男性、老年、血型播散性肺结核、饮酒史以及乙肝、丙肝病毒性肝炎患者是肺结核出现药物性肝损害的高危人群，在临床肺结核的治疗过程中，对于此类患者，我们应该尽早采取有效的措施以减少药物性肝损害的发生。
参考文献：
[1] 中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生行业标准[M].北京.人民卫生出版社，2008
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].北京.人民卫生出版社，2004.1863-1865
[3] Masubuchi Y，Bourdi M，Reilly TP，et al Role of interleukin liver disease.Biochem Biophys Res Commun，2003，304：207
药物性肝病（ drug induced hepatotoxicity，DIH ） 是指使用某种或几种药物后，由于药物或及其代谢产物而引起的肝脏损伤。药物性肝病可以表现为任何类型的急性或慢性肝脏疾病，但以急性肝损害最常见，约占报告比例的90%以上，少数可以发生暴发性或重型肝功能衰竭。近年来药物性肝病越来越引起人们的关注，其中尤以抗结核药物所致的肝损害报道较多。我国是结核病高发区，因抗结核药物需要联合及长期应用，因此在发挥杀灭结核分枝杆菌作用的同时不可避免地出现一定程度的药物不良反应；药物性肝病是结核病人停止化疗最常见的原因之一。因此，了解抗结核药物致肝损害的影响因素至关重要，本研究通过对我院3年来收治的初诊结核病患者使用抗结核药物致药物性肝病相关因素进行分析， 以总结其发病特点。
1 一般资料
病例来自于我院2009年1月- 2012年12月在我院呼吸病区住院治疗并诊断为肺结核的患者，共计744例。所有患者均符合肺结核诊断标准并给予联合抗结核治疗，抗结核治疗前连续两次检查肝功均在正常范围内，抗结核治疗采用标准方案：2HRZ（E）/4HR。抗结核治疗后每半个月监测1次肝功，参照药物性肝病诊断标准，将3个月内出现转氨酶升高或（和）胆红素升高的患者诊断为药物性肝病，共计116例。
2 诊断标准
2.1 肺结核诊断标准 采用2008年中华人民共和国卫生部发布的肺结核诊断标准[1]。
2.2 药物性肝病诊断标准 ①用药开始后5～90天，出 现 肝 功 能 损害；②首发症状主要有发热、皮疹、瘙痒等变态反应表现；③外周血嗜酸性粒细胞≥6%；④药物敏感试验（淋巴细胞培养试验、皮肤试验）为阳性；⑤再次用药时又发生肝损害。凡具备有上述①②或①①③可拟诊，①④或①⑤可确诊[2]。
3 统计学方法
采用 SPSS 18. 0 统计分析软件，计量资料均由 表示，比较用本t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05，差异有统计学意义。
4 结果
4.1 不同性别患者药物性肝病发生率的比较
男性450例，女性294例，发生肝损害例数分别是81例和例，分别是18.00%和11.90%，两组患者发生肝损害比例的比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：男性肺结核病患者抗结核治疗中更容易出现肝损害。
4.2 不同年龄段患者药物性肝病发生率的比较
<20岁77例，20—40岁223例，40—60岁348例，≥60岁96例，发生肝损害人数分别是14例、26例、51例、25例，发生率分别是18.19%、11.66%、14.66%和26.04%，四组之间患者肝损害发生率的比较，差异有统计学意义（P<0.05），故认为不同年龄段患者抗结核治疗时，肝损害的发生率不同。60岁以上人群发生肝损害的概率较高，20岁以下次之。结论：60岁以上肺结核病患者抗结核治疗中更容易出现肝损害。
4.3 有无饮酒史患者药物性肝病发生率的比较
有饮酒史287例，无饮酒史457例，发生肝损害人数分别是68例和例，发生率分别是23.69%和10.50%，两组患者发生肝损害比例的比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：有饮酒史的肺结核病患者抗结核治疗中更容易出现肝损害。
4.4 不同类型肺结核病患者药物性肝病发生率比较
原发性肺结核5例，血型播散性结核20例，继发性肺结核485例，结核性胸膜炎135例，肺外结核99例，发生肝损害人数分别是1例、11例、57例、24例和23例，发生率分别是20.00%、55.00%、11.75%、17.78%和23.234%，五组患者之间肝损害发生率的比较，差异有统计学意义（P<0.05），故认为不同肺结核病类型患者抗结核治疗时，肝损害的发生率不同。其中血型播散性肺结核患者抗结核治疗中发生肝损害的概率最高。结论：血型播散性肺结核患者抗结核治疗中更易出现肝损害。
4.5 有无肝病患者药物性肝病发生率的比较
HBsAg或HCVAb阳性85例，HBsAg和HCVAb均阴性659例，发生肝损害人数分别是39例和77例，发生率分别是45.88%和11.68%，两组患者发生肝损害比例的比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：有乙肝或丙肝感染的肺结核病患者抗结核治疗中更容易出现肝损害。
5 分析讨论
药物性肝病是由药物及代谢产物的毒性作用或机体对药物产生的过敏反应引起肝组织炎症，进而引起肝脏损害。临床上多由药物用量过大、联合用药以及长期用药引起。按照受累部位不同可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型三种。国外报道药物性肝病的发病率占所有药物反应的10%-15%，并呈上升趋势[3]。美国15%-25%的爆发性肝衰竭均由药物引起，其病死率高达50%。
抗结核药物治疗需要长期、联合应用。在抗结核治疗中，几乎所有的抗结核药物均具有潜在的肝毒性，因此肝损害是其最常见的不良反应，是引起结核病治疗失败的关键。抗结核药物引起肝损害的机制主要为内源性肝毒性和特异质反应，主要表现为肝细胞变性、坏死和肝内淤胆。
本文通过回顾性研究发现：男性、老年、血型播散性肺结核、饮酒史以及合并乙肝和丙肝的肺结核患者在抗结核治疗中更容易出现肝损害。分析原因如下：1.男性容易发生肝损害，考虑与本地区男性有饮酒嗜好有关，乙醇可使消化道血管扩张， 增加药物的吸收， 同时乙醇作为许多药物代谢酶的诱导剂， 可降低药物疗效， 增加药物不良反应，增加肝脏的损害。2.老年患者容易发生肝损害，可能因为老年人肝脏流量减少，肝细胞功能下降，白蛋白含量减少，与药物的结合能力降低，对药物的吸收及排泄能力减弱，加上机体适应能力下降引起耐受性的降低，进而发生肝损害。3.乙型、丙型肝炎患者是结核病的易感人群，有研究发现同时合并乙型或丙型肝炎的结核患者肝损害发生率更高。总之，男性、老年、血型播散性肺结核、饮酒史以及乙肝、丙肝病毒性肝炎患者是肺结核出现药物性肝损害的高危人群，在临床肺结核的治疗过程中，对于此类患者，我们应该尽早采取有效的措施以减少药物性肝损害的发生。
参考文献：
[1] 中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生行业标准[M].北京.人民卫生出版社，2008
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].北京.人民卫生出版社，2004.1863-1865
[3] Masubuchi Y，Bourdi M，Reilly TP，et al Role of interleukin liver disease.Biochem Biophys Res Commun，2003，304：207