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【关键词】剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；早期；超声诊断
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.707文章编号：1004-7484（2014）-04-2364-02剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，是发生在子宫内的异位妊娠，发生率很低，但近年来随着剖宫产率的上升有所增加，并伴有严重并发症，临床在诊断不明的情况下，以宫内早期妊娠行人工流产或药物流产时，则有可能发生意外的大出血[1]。Seow[2]等报道其发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%，它是剖宫产的远期并发症，确切原因不清，可能与前次剖宫产导致子宫切口部位肌层或内膜损伤，修复不全，或子宫切口愈合不良，瘢痕过大有关。本文对子宫切口瘢痕妊娠的病例进行回顾性分析，重点讨论了子宫下段切口处早期胚胎着床的声像图特点以及超声诊断的价值，为临床早期诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠提供依据。1资料与方法
1.1一般资料选择我院2003年1月——2012年2月间收治的剖宫产子宫瘢痕早期妊娠的患者36例，年龄21-38岁，平均年龄28岁，孕2-4次，均行子宫下段剖宫产术，3例有2次剖宫产史，9例有人工流产史，3例有3次以上流产史，发病至末次剖宫产最短6个月，最长10年，均经超声、血尿HCG，病理及手术四种方法中的两种或三种证实。
1.2临床表现与体征所有患者均有停经史，停经时间最短38天，最长75天，19例患者停经后有不同程度的阴道流血，时间为2-15天，17例无异常。妇科检查，36例患者外阴均无异常，其中19例有阴道少量暗红色血迹，宫颈正常，子宫体增大如早孕反应，质地软，无压痛，5例下段局部压痛，双侧附件均未触及异常，尿妊娠试验均为阳性。
1.3仪器与方法飞利浦—iu22型彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为3.5MHz，阴道探头频率为5.0-7.5MHz。患者适度充盈膀胱后平卧在检查床上，于耻骨联合上方显示子宫图像，或患者排空膀胱，经阴道显示子宫图像，后行纵、横、斜切等多切面反复探查。仔细观察妊娠物着床的位置，尤其与剖宫产切口间的肌层厚度及宫腔、宫颈的情况，并进一步观察妊娠物的大小、形态、血流滋养情况。
1.4诊断标准Godin等[3]。提出子宫下段切口处妊娠的超声诊断标准：①宫腔内未见妊娠囊依据；②子宫颈管内未见妊娠囊依据；③子宫峡部前壁见妊娠囊；④孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷；彩色超声和多普勒频谱具有典型特点，即呈非均质改变的区域内见丰富的血流信号，与子宫动静脉瘘的血流频谱相像。2结果
36例子宫下段切口处早期妊娠的二维声像图表现为：①单纯孕囊型，19例，表现为妊娠囊着床在子宫下段切口处，其周边肌层回声均匀，宫颈形态正常，宫颈管内未见妊娠物。宫颈内外口紧闭，CDFI显示滋养血流来自切口肌层。②不均质团块型17例，表现为子宫下段内膜形态失常，同时在前壁下段切口处见强弱不均的团状回声，团状回声呈海绵状或网格状与肌层分界不清，切口处肌层菲薄，测量下段肌层非均质回声区距子宫浆膜层的距离约为2-6mm。宫颈管内未见妊娠物。彩色多普勒血流显示团状回声周边肌层血流依据绒毛侵入、种植肌层程度不同可有不同的表现。15例子宫下段非均质病灶区内及周边均见丰富的血流信号，并可见五彩状血流显示，RI=0.33-0.52。3讨论
剖宫产瘢痕妊娠是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌層粘连、植入，严重者可穿透子宫，造成子宫破裂[4]，子宫下段剖宫产切口处，即子宫解剖学的峡部，该部分在非妊娠状态下长约1cm，峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，因此收缩力差，出血后不易止血[5]。很多病例由于诊断延误、处理不当以致大量阴道流血或发生子宫破裂而不得已行子宫切除术。
超声检查是诊断剖宫产瘢痕妊娠首选的方法，国外的研究认为阴道超声是诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠的“金标准”[6]，因此在临床工作中对于有剖宫产史，再次妊娠的患者应提高警惕，必要时进行超声动态观察，避免盲目进行流产手术，造成严重的后果。
通过对本组剖宫产切口处早期妊娠的观察，发现该病彩色多普勒声像图具有以下特点：①子宫瘢痕部位肌层回声不均，子宫下段内膜形态失常。②妊娠物呈椭圆形囊状回声或混合性低回声包块，均着床于剖宫产切口附近（即子宫前壁下段）。有文献报道62.4%的子宫下段剖宫产切口瘢痕处由黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺损，为妊娠绒毛再次在此植入提供了条件[7]。这与本文所观察到的孕囊着床部位相符合。③妊娠物周边血流丰富且来自前壁肌层，依据绒毛侵入、种植肌层程度不同血流表现不同。④子宫切口处与膀胱间的子宫肌层较正常子宫明显变薄，回声不均。⑤本病声像图应与宫颈妊娠相鉴别，后者妊娠囊着床于宫颈，与切口有一定距离，且其膨大部分为宫颈而非子宫下段。
总之，随着剖宫产率的升高，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠已绝非罕见病例，需引起临床医师的重视。对于有剖宫产病史的妇女，再次妊娠时应高度警惕剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生，加强对该病的认识，做到早诊断、早治疗，减少并发症的发生。超声检查应为子宫瘢痕妊娠的首选诊断方法，提高超声医生的技术水平，对剖宫产术后再次妊娠患者仔细检查孕囊与子宫的关系，为临床早期诊断及治疗本病提供有价值的依据，减少对患者的损伤。参考文献
[1]Seow KW，Huang LW，Lin YH et al.Cesarean scar pregnancy issues in management [J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247.
[2]Marcus S，Cheng E，Goff B.Extrauterine pregnancy resultingFrom early uterine rupture[J].Obstet Gynecol，1999，94（5 Pt 2）：804-805.
[3]Godin PA，Bassil S，Donnez J.Anectopic pregnancy developing in a prvious caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.
[4]戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志，2007，23（6）：339.
[5]Jarkovic D，Hillaby K，Woelfe B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine Segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.
[6]Vial Y，Petignat P，Holfeld P.Pregnancy in a cesarean scar [J].Ultracound Obset Gynecol，2000，16（6）：592.
[7]焦光琼，凌梅立.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值[J].上海医学影像杂志，2004，13（1）：16-18.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.707文章编号：1004-7484（2014）-04-2364-02剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，是发生在子宫内的异位妊娠，发生率很低，但近年来随着剖宫产率的上升有所增加，并伴有严重并发症，临床在诊断不明的情况下，以宫内早期妊娠行人工流产或药物流产时，则有可能发生意外的大出血[1]。Seow[2]等报道其发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%，它是剖宫产的远期并发症，确切原因不清，可能与前次剖宫产导致子宫切口部位肌层或内膜损伤，修复不全，或子宫切口愈合不良，瘢痕过大有关。本文对子宫切口瘢痕妊娠的病例进行回顾性分析，重点讨论了子宫下段切口处早期胚胎着床的声像图特点以及超声诊断的价值，为临床早期诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠提供依据。1资料与方法
1.1一般资料选择我院2003年1月——2012年2月间收治的剖宫产子宫瘢痕早期妊娠的患者36例，年龄21-38岁，平均年龄28岁，孕2-4次，均行子宫下段剖宫产术，3例有2次剖宫产史，9例有人工流产史，3例有3次以上流产史，发病至末次剖宫产最短6个月，最长10年，均经超声、血尿HCG，病理及手术四种方法中的两种或三种证实。
1.2临床表现与体征所有患者均有停经史，停经时间最短38天，最长75天，19例患者停经后有不同程度的阴道流血，时间为2-15天，17例无异常。妇科检查，36例患者外阴均无异常，其中19例有阴道少量暗红色血迹，宫颈正常，子宫体增大如早孕反应，质地软，无压痛，5例下段局部压痛，双侧附件均未触及异常，尿妊娠试验均为阳性。
1.3仪器与方法飞利浦—iu22型彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为3.5MHz，阴道探头频率为5.0-7.5MHz。患者适度充盈膀胱后平卧在检查床上，于耻骨联合上方显示子宫图像，或患者排空膀胱，经阴道显示子宫图像，后行纵、横、斜切等多切面反复探查。仔细观察妊娠物着床的位置，尤其与剖宫产切口间的肌层厚度及宫腔、宫颈的情况，并进一步观察妊娠物的大小、形态、血流滋养情况。
1.4诊断标准Godin等[3]。提出子宫下段切口处妊娠的超声诊断标准：①宫腔内未见妊娠囊依据；②子宫颈管内未见妊娠囊依据；③子宫峡部前壁见妊娠囊；④孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷；彩色超声和多普勒频谱具有典型特点，即呈非均质改变的区域内见丰富的血流信号，与子宫动静脉瘘的血流频谱相像。2结果
36例子宫下段切口处早期妊娠的二维声像图表现为：①单纯孕囊型，19例，表现为妊娠囊着床在子宫下段切口处，其周边肌层回声均匀，宫颈形态正常，宫颈管内未见妊娠物。宫颈内外口紧闭，CDFI显示滋养血流来自切口肌层。②不均质团块型17例，表现为子宫下段内膜形态失常，同时在前壁下段切口处见强弱不均的团状回声，团状回声呈海绵状或网格状与肌层分界不清，切口处肌层菲薄，测量下段肌层非均质回声区距子宫浆膜层的距离约为2-6mm。宫颈管内未见妊娠物。彩色多普勒血流显示团状回声周边肌层血流依据绒毛侵入、种植肌层程度不同可有不同的表现。15例子宫下段非均质病灶区内及周边均见丰富的血流信号，并可见五彩状血流显示，RI=0.33-0.52。3讨论
剖宫产瘢痕妊娠是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌層粘连、植入，严重者可穿透子宫，造成子宫破裂[4]，子宫下段剖宫产切口处，即子宫解剖学的峡部，该部分在非妊娠状态下长约1cm，峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，因此收缩力差，出血后不易止血[5]。很多病例由于诊断延误、处理不当以致大量阴道流血或发生子宫破裂而不得已行子宫切除术。
超声检查是诊断剖宫产瘢痕妊娠首选的方法，国外的研究认为阴道超声是诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠的“金标准”[6]，因此在临床工作中对于有剖宫产史，再次妊娠的患者应提高警惕，必要时进行超声动态观察，避免盲目进行流产手术，造成严重的后果。
通过对本组剖宫产切口处早期妊娠的观察，发现该病彩色多普勒声像图具有以下特点：①子宫瘢痕部位肌层回声不均，子宫下段内膜形态失常。②妊娠物呈椭圆形囊状回声或混合性低回声包块，均着床于剖宫产切口附近（即子宫前壁下段）。有文献报道62.4%的子宫下段剖宫产切口瘢痕处由黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺损，为妊娠绒毛再次在此植入提供了条件[7]。这与本文所观察到的孕囊着床部位相符合。③妊娠物周边血流丰富且来自前壁肌层，依据绒毛侵入、种植肌层程度不同血流表现不同。④子宫切口处与膀胱间的子宫肌层较正常子宫明显变薄，回声不均。⑤本病声像图应与宫颈妊娠相鉴别，后者妊娠囊着床于宫颈，与切口有一定距离，且其膨大部分为宫颈而非子宫下段。
总之，随着剖宫产率的升高，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠已绝非罕见病例，需引起临床医师的重视。对于有剖宫产病史的妇女，再次妊娠时应高度警惕剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生，加强对该病的认识，做到早诊断、早治疗，减少并发症的发生。超声检查应为子宫瘢痕妊娠的首选诊断方法，提高超声医生的技术水平，对剖宫产术后再次妊娠患者仔细检查孕囊与子宫的关系，为临床早期诊断及治疗本病提供有价值的依据，减少对患者的损伤。参考文献
[1]Seow KW，Huang LW，Lin YH et al.Cesarean scar pregnancy issues in management [J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247.
[2]Marcus S，Cheng E，Goff B.Extrauterine pregnancy resultingFrom early uterine rupture[J].Obstet Gynecol，1999，94（5 Pt 2）：804-805.
[3]Godin PA，Bassil S，Donnez J.Anectopic pregnancy developing in a prvious caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.
[4]戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志，2007，23（6）：339.
[5]Jarkovic D，Hillaby K，Woelfe B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine Segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.
[6]Vial Y，Petignat P，Holfeld P.Pregnancy in a cesarean scar [J].Ultracound Obset Gynecol，2000，16（6）：592.
[7]焦光琼，凌梅立.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值[J].上海医学影像杂志，2004，13（1）：16-18.