论文部分内容阅读
关键词 原发性甲状旁腺功能亢进症 甲状旁腺腺瘤
资料与方法
2003年6月～2005年6月收治原发性甲状旁腺功能亢进症患者7例，男2例，女5例；年龄28～73 岁，平均37岁。病程5个月～18年，平均4.8年。以骨骼改变为首发症状4例，表现为全身骨痛、关节疼痛、行走困难等，1例单纯表现为反复发作的肾绞痛，2例表现为四肢关节疼痛和泌尿系结石症状，其中1例出现间歇性跛行加重，另1例合并严重胃肠道症状。
生化检查：7例术前血钙均增高，为3.12～3.87mmol/L，平均3.48mmol/L，术前血磷4例降低，平均0.74mmol/L，7例患者血清碱性磷酸酶均增高，平均662U/L，7例均行血清PTH 测定，明显高于正常值，最高达1980pg/ml，平均为466ng/L。
影像学检查：6例X线检查示骨关节阳性改变，表现为纤维囊性改变、骨质疏松或骨皮质变薄，其中1例出现病理性骨折；3例X线和B超示泌尿系统结石；颈部B超有阳性发现4例，提示甲状旁腺占位，1例误诊为甲状腺腺瘤；5例CT 检查提示甲状旁腺低密度病灶；5例ECT 检查示甲状旁腺增大呈阳性表现。
手术方式与结果：7例均手术治疗，5例行单侧探查、单纯甲状旁腺腺瘤切除术，与术前定位结果一致；2例术前未能定位者，术中均行双侧颈部探查。结果：在左甲状腺下极血管处发现甲状旁腺瘤(1.5cm×1.5cm×1.0cm)1例；另1例经探查亦在双侧甲状腺下极血管锁骨下方处均发现肿大的甲状旁腺，右侧1.5cm×1.0cm×0.8cm，左侧1.3cm×0.8cm×0．5cm。术中冷冻病理切片提示甲状旁腺腺瘤6例，增生1例。6例腺瘤都为单发，左中部1枚，左下3枚，右下2枚，瘤体最大3.2cm×3.0cm×2.5cm，最小1.0cm×0.6cm×0.7cm，重量0．8~7．4g。全组病例均行术中冰冻切片检查，术后石蜡切片病理检查结果与术中冰冻切片检查完全相同，甲状旁腺腺瘤6 例，1例为2个增生的甲状旁腺组织。
预后及随访：术后随访5例患者，随访6～24月。术后4例出现一过性低钙血症，主要表现为口唇、手指麻木，无抽搐，给予短期静脉补钙后症状缓解。1例甲状旁腺瘤术后出现颜面部、双上肢麻木、手足抽搐，给予静推10%葡萄糖酸钙40～60ml/日，7天后口服钙片及α3骨化醇，视血钙调整用量，1月后血钙恢复正常，3个月后跛行缓解。
本组术后1个月内血清钙平均2.08mmol/L(P<0．05)，血清磷平均为1.16ng/L(P<0.05)。4例骨痛症状缓解，2例泌尿系结石反复发作。有4例患者PTH 逐渐恢复至正常范围，症状均缓解，无甲状旁腺功能亢进复发，亦无甲状旁腺功能低下发生。
讨 论
原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺腺瘤、腺体增生或腺癌等疾病引起甲状旁腺素分泌过多所致全身代谢紊乱性疾病，患病率0.027%～1%[1]。原发性甲状旁腺功能亢进有较为典型的临床表现及实验室检查结果，但由于其发病率较低，且本病以骨骼改变及泌尿系结石为主要症状，而接诊的专科医师大多未受过系统的内分泌科诊治训练，对本病的认识不够，故往往不易早期发现[2]。
原发性甲状旁腺功能亢进的临床诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学定位来综合分析。对反复出现、双侧、多发的泌尿系结石，不明原因的骨关节痛、病理性骨折并同时有血钙增高、血磷下降的患者，应考虑PHPT 的可能。实验室检查以高血钙、低血磷、高尿钙“三联征”加上血PTH 增高作为甲旁亢诊断的可靠依据。B超是甲状旁腺功能亢进术前定位的有效手段，对>5mm 的病灶，B超因其方便、价廉、无创而作为首选，对甲状旁腺功能亢进诊断总的敏感性为66%～84%[3]，单发腺瘤的敏感性为77%～91%。
外科手术是治疗原发性甲状旁腺功能亢进的惟一有效方法，可取得95%～98%的治愈率和极低的并发症[6，7]。传统的手术方式是颈部两侧探查，确定全部4枚甲状旁腺后切除甲状旁腺瘤。20世纪80年代Wang[8]提出了小创伤的甲状旁腺切除，即直接在腺瘤所在腺叶中进行单侧探查和单纯腺瘤切除。许多研究表明，这种手术方式可降低术后低钙血症和声带麻痹的危险性。
我们认为，对于术前影像学定位准确的单发甲状旁腺腺瘤，可采取小范围手术探查单纯腺瘤切除。本组5例单发腺瘤均行腺瘤切除术，未发生喉返神经损伤，术后血钙恢复正常，症状缓解。另外，重视术中冷冻切片，根据病变的性质决定是否探查其他3个甲状旁腺或再切除多少组织，以及是否需做同侧扩大切除及淋巴结清扫等。为防止多发性甲状旁腺瘤存在而影像学又不能准确定位，许多学者建议术中进行同位素检测和术中PTH即时测定，为寻找和切除病变甲状旁腺提供帮助。
参考文献
1 尹潍.原发性甲状旁腺功能亢进的诊断和治疗.中国医刊，2002，37(11)：7.
2 林宗伟，陈声乐，伍衡.甲状旁腺腺瘤7例临床分析.实用医学志，2001，17 (1)：58-59.
3 张缙熙，姜玉新，主编.浅表器官及组织超声诊断学.北京：科学技术文献出版社，2000：67-73.
4 韩恩昆，刘自宽，朱理玮，等.原发性甲状旁腺功能亢进症101 例分析.中国实用外科杂志，1998，18(3)：147.
5 周建平，李昱骥，董明，等.原发性甲状旁腺功能亢进的定位诊断.中华普通外科杂志，2005，20(4)：227.
6 Chen H.Surgery for primary hyperparat hyroidism：what is the best approach ? Ann Surg，2002，236：552 - 553.
7 Flint RS，Harman CK，Carter J，et al.Primary hyperparathyroidism：referral patterns and outcom of surgery.ANZ J Surg，2003，72：200.
8 Wang CA，Surgical management of primary hyerparat hyroidism.Curr Prob Surg，1985，22：1-50.
资料与方法
2003年6月～2005年6月收治原发性甲状旁腺功能亢进症患者7例，男2例，女5例；年龄28～73 岁，平均37岁。病程5个月～18年，平均4.8年。以骨骼改变为首发症状4例，表现为全身骨痛、关节疼痛、行走困难等，1例单纯表现为反复发作的肾绞痛，2例表现为四肢关节疼痛和泌尿系结石症状，其中1例出现间歇性跛行加重，另1例合并严重胃肠道症状。
生化检查：7例术前血钙均增高，为3.12～3.87mmol/L，平均3.48mmol/L，术前血磷4例降低，平均0.74mmol/L，7例患者血清碱性磷酸酶均增高，平均662U/L，7例均行血清PTH 测定，明显高于正常值，最高达1980pg/ml，平均为466ng/L。
影像学检查：6例X线检查示骨关节阳性改变，表现为纤维囊性改变、骨质疏松或骨皮质变薄，其中1例出现病理性骨折；3例X线和B超示泌尿系统结石；颈部B超有阳性发现4例，提示甲状旁腺占位，1例误诊为甲状腺腺瘤；5例CT 检查提示甲状旁腺低密度病灶；5例ECT 检查示甲状旁腺增大呈阳性表现。
手术方式与结果：7例均手术治疗，5例行单侧探查、单纯甲状旁腺腺瘤切除术，与术前定位结果一致；2例术前未能定位者，术中均行双侧颈部探查。结果：在左甲状腺下极血管处发现甲状旁腺瘤(1.5cm×1.5cm×1.0cm)1例；另1例经探查亦在双侧甲状腺下极血管锁骨下方处均发现肿大的甲状旁腺，右侧1.5cm×1.0cm×0.8cm，左侧1.3cm×0.8cm×0．5cm。术中冷冻病理切片提示甲状旁腺腺瘤6例，增生1例。6例腺瘤都为单发，左中部1枚，左下3枚，右下2枚，瘤体最大3.2cm×3.0cm×2.5cm，最小1.0cm×0.6cm×0.7cm，重量0．8~7．4g。全组病例均行术中冰冻切片检查，术后石蜡切片病理检查结果与术中冰冻切片检查完全相同，甲状旁腺腺瘤6 例，1例为2个增生的甲状旁腺组织。
预后及随访：术后随访5例患者，随访6～24月。术后4例出现一过性低钙血症，主要表现为口唇、手指麻木，无抽搐，给予短期静脉补钙后症状缓解。1例甲状旁腺瘤术后出现颜面部、双上肢麻木、手足抽搐，给予静推10%葡萄糖酸钙40～60ml/日，7天后口服钙片及α3骨化醇，视血钙调整用量，1月后血钙恢复正常，3个月后跛行缓解。
本组术后1个月内血清钙平均2.08mmol/L(P<0．05)，血清磷平均为1.16ng/L(P<0.05)。4例骨痛症状缓解，2例泌尿系结石反复发作。有4例患者PTH 逐渐恢复至正常范围，症状均缓解，无甲状旁腺功能亢进复发，亦无甲状旁腺功能低下发生。
讨 论
原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺腺瘤、腺体增生或腺癌等疾病引起甲状旁腺素分泌过多所致全身代谢紊乱性疾病，患病率0.027%～1%[1]。原发性甲状旁腺功能亢进有较为典型的临床表现及实验室检查结果，但由于其发病率较低，且本病以骨骼改变及泌尿系结石为主要症状，而接诊的专科医师大多未受过系统的内分泌科诊治训练，对本病的认识不够，故往往不易早期发现[2]。
原发性甲状旁腺功能亢进的临床诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学定位来综合分析。对反复出现、双侧、多发的泌尿系结石，不明原因的骨关节痛、病理性骨折并同时有血钙增高、血磷下降的患者，应考虑PHPT 的可能。实验室检查以高血钙、低血磷、高尿钙“三联征”加上血PTH 增高作为甲旁亢诊断的可靠依据。B超是甲状旁腺功能亢进术前定位的有效手段，对>5mm 的病灶，B超因其方便、价廉、无创而作为首选，对甲状旁腺功能亢进诊断总的敏感性为66%～84%[3]，单发腺瘤的敏感性为77%～91%。
外科手术是治疗原发性甲状旁腺功能亢进的惟一有效方法，可取得95%～98%的治愈率和极低的并发症[6，7]。传统的手术方式是颈部两侧探查，确定全部4枚甲状旁腺后切除甲状旁腺瘤。20世纪80年代Wang[8]提出了小创伤的甲状旁腺切除，即直接在腺瘤所在腺叶中进行单侧探查和单纯腺瘤切除。许多研究表明，这种手术方式可降低术后低钙血症和声带麻痹的危险性。
我们认为，对于术前影像学定位准确的单发甲状旁腺腺瘤，可采取小范围手术探查单纯腺瘤切除。本组5例单发腺瘤均行腺瘤切除术，未发生喉返神经损伤，术后血钙恢复正常，症状缓解。另外，重视术中冷冻切片，根据病变的性质决定是否探查其他3个甲状旁腺或再切除多少组织，以及是否需做同侧扩大切除及淋巴结清扫等。为防止多发性甲状旁腺瘤存在而影像学又不能准确定位，许多学者建议术中进行同位素检测和术中PTH即时测定，为寻找和切除病变甲状旁腺提供帮助。
参考文献
1 尹潍.原发性甲状旁腺功能亢进的诊断和治疗.中国医刊，2002，37(11)：7.
2 林宗伟，陈声乐，伍衡.甲状旁腺腺瘤7例临床分析.实用医学志，2001，17 (1)：58-59.
3 张缙熙，姜玉新，主编.浅表器官及组织超声诊断学.北京：科学技术文献出版社，2000：67-73.
4 韩恩昆，刘自宽，朱理玮，等.原发性甲状旁腺功能亢进症101 例分析.中国实用外科杂志，1998，18(3)：147.
5 周建平，李昱骥，董明，等.原发性甲状旁腺功能亢进的定位诊断.中华普通外科杂志，2005，20(4)：227.
6 Chen H.Surgery for primary hyperparat hyroidism：what is the best approach ? Ann Surg，2002，236：552 - 553.
7 Flint RS，Harman CK，Carter J，et al.Primary hyperparathyroidism：referral patterns and outcom of surgery.ANZ J Surg，2003，72：200.
8 Wang CA，Surgical management of primary hyerparat hyroidism.Curr Prob Surg，1985，22：1-50.