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【摘要】目的:分析贲门癌切除手术后切缘镜下癌残留相关原因及预后。方法:回顾性分析贲门癌手术后切缘癌残留65例临床资料,分析切缘癌残留的影响因素。结果:贲门癌不同的病理分期、分化程度、浸润深度、生长方式及手术切除长度的切缘癌残留率差异均有显著性(P<0.05)。结论:贲门癌切缘癌残留明显降低生存率,术前对其进行正确估计、选择最佳手术径路、充分切除癌灶是减少和防止切缘癌残留的关键。
【关键词】贲门癌;切缘镜下癌残留
贲门癌是一种常见的恶性肿瘤,多数患者就诊时已处于中、晚期,目前手术是首选的治疗方案,手术的根治率是提高疗效的关键。但贲门癌的外科治疗有一定的切缘癌残留率。同时吻合口局部复发率高,切缘癌残留意味着手术为姑息性的,切缘癌残留是影响贲门癌预后的一个重要因素。
1材料与方法
1.1一般资料本组收集在我院胸外科自2005～2008年收治的贲门癌切缘癌残留患者,男54例,女11例;平均年龄65.5岁(36～86岁),其中肉眼癌残留18例,镜下癌残留47例,所有病例均行上消化道钡餐造影及胃镜检查并经术后病理确诊。
1.2手术情况及病理诊断本组病例59例采用左后外侧第7肋间开胸,经左胸切开左侧膈肌入腹。6例采用左胸腹联合切口,术中见瘤体大于5cm者42例,瘤体小于5cm者23例,瘤体平均长度5.3cm,瘤体浸及食管外膜或胃浆膜者44例,仅侵及肌层以下组织者21例。病理证实低分化腺癌43例,粘液腺癌7例,分化程度较高的腺癌15例,有淋巴结转移者49例,无淋巴结转移者16例。
切端癌细胞浸润方式:直接浸润者14例,指瘤体直接延伸到切缘者。肌层或全层浸润者14例;粘膜下层浸润者34例,原位癌浸润者3例。
2结果
65例贲门癌肿瘤最长径均数为6.8±3.2cm,中位数为6cm,范围为0.5～15cm。术后病理诊断癌细胞浸润上切端者41例,癌细胞浸润下切端者16例,浸润双切端者8例,切端到癌肿边缘距离小于5cm者41例,大于5cm者24例。其中5cm～5.9cm11例,6cm～6.9cm8例,大于7cm5例。贲门癌的术后分期应用国际胃癌分期UICC分期标准,Ⅰ期9例,Ⅱ期17例,Ⅲ期26例,Ⅳ期13例。
3贲门癌切缘阳性与预后的关系
65例贲门癌切缘癌1和3年生存率分别为30例,11例,中位生存期11.6个月。
4讨论
贲门癌手术切端癌细胞残留是指断端病理检查可见癌细胞浸润,通常认为贲门癌手术距瘤体上下各5cm切端即可,但结合本组资料及近期报道,在此切除范围内常易形成切端癌细胞残留[1]。贲门癌的细胞学类型主要是腺癌,食管胃交界处固有粘膜肥厚,淋巴丰富,无明显屏障结构,贲门癌易沿食道粘膜或粘膜下向上浸润,进而发生癌残留。本组资料显示65例切端癌细胞残留病例中,低分化腺癌及粘液腺癌共50例,占76.9%,其浸润方式主要是粘膜下浸润,其次是肌层或全层浸润,本组粘膜下浸润病例34例,并以上切端癌细胞残留为主。本组粘膜下浸润向上距离瘤体最远达11cm。结合本组资料可见瘤体大小与切端癌细胞残留亦有较大关系。瘤瘤直径大于5cm者,切端癌细胞残留机会明显增加,其浸润方式主要以直接浸润为主,且以下切端癌细胞残留为主。贲门癌的外科治疗直到目前没有一种标准术式,有关手术入路,食管胃切除范围都有不同意见,近年来越来越多的文献认为全胃切除术治疗贲门癌能提高生存率[2]。选择胃大部切除术,还是全胃切除术,在贲门癌手术中是一个尚有争议的热点问题,在贲门癌的外科治疗中,近端胃切除术和全胃切除术均存在术后镜下癌残留的情况,近端胃切除术存在上、下切缘癌残留,而全胃切除术能够明显减少远端切缘镜下癌残留的发生率,但仍然存在食管切缘即上切缘癌残留的情况。无论何种切除范围,保证上下切缘均有足够长度是减少切缘癌残留的重要基础。TNM分期与切缘癌残留的关系,在不同TNM分期,切缘癌残留发生率不同,肿瘤分期至Ⅳ期与非Ⅳ期相比,切缘癌残留发生率差异有显著性(P<0.05),表明Ⅳ期是贲门癌手术切缘癌残留的主要危险因素之一。Ⅳ期为贲门癌晚期,由于肿瘤有明显的浆膜外侵犯及淋巴结转移,大多数手术为姑息性手术,因此,推测手术时切缘长度均较短,容易出现切缘癌残留[4]。肿瘤最长径<4cm时无切缘癌残留发生,肿瘤最长径超过10cm时切缘癌发生率明显升高;切缘癌残留者肿瘤最长径要明显大于无切缘癌残留者;肿瘤最长径<7cm组与肿瘤最长径>7cm组切缘癌残留发生率有显著性差异。
术前常规行纤维内窥镜检查,并用甲苯胺蓝染色,以明确肿瘤浸润位置,确定术中切除范围。手术时应尽可能向上游离食管,在无牵张状态下判断切除长度,至少在5cm以上,必要时行快速冰冻活检以确定切除长度是否足够,及时补充扩大切除范围。对于弥漫浸润型贲门癌,因肿瘤浸润范围广,甚至可能累及全胃,应常规行全胃切除术。尽量争取经胸腹联合或经胸手术径路。对于弥漫浸润型贲门癌,应常规行全胃切除术。
参考文献
[1]Paolini A,Tosato F,et al. Total gastrectomy in the treatment of adenocarcinoma of the cardia. Review of the results in 73 resected patients[J]. Am J Surg,2006,151(2):238-243.
【关键词】贲门癌;切缘镜下癌残留
贲门癌是一种常见的恶性肿瘤,多数患者就诊时已处于中、晚期,目前手术是首选的治疗方案,手术的根治率是提高疗效的关键。但贲门癌的外科治疗有一定的切缘癌残留率。同时吻合口局部复发率高,切缘癌残留意味着手术为姑息性的,切缘癌残留是影响贲门癌预后的一个重要因素。
1材料与方法
1.1一般资料本组收集在我院胸外科自2005～2008年收治的贲门癌切缘癌残留患者,男54例,女11例;平均年龄65.5岁(36～86岁),其中肉眼癌残留18例,镜下癌残留47例,所有病例均行上消化道钡餐造影及胃镜检查并经术后病理确诊。
1.2手术情况及病理诊断本组病例59例采用左后外侧第7肋间开胸,经左胸切开左侧膈肌入腹。6例采用左胸腹联合切口,术中见瘤体大于5cm者42例,瘤体小于5cm者23例,瘤体平均长度5.3cm,瘤体浸及食管外膜或胃浆膜者44例,仅侵及肌层以下组织者21例。病理证实低分化腺癌43例,粘液腺癌7例,分化程度较高的腺癌15例,有淋巴结转移者49例,无淋巴结转移者16例。
切端癌细胞浸润方式:直接浸润者14例,指瘤体直接延伸到切缘者。肌层或全层浸润者14例;粘膜下层浸润者34例,原位癌浸润者3例。
2结果
65例贲门癌肿瘤最长径均数为6.8±3.2cm,中位数为6cm,范围为0.5～15cm。术后病理诊断癌细胞浸润上切端者41例,癌细胞浸润下切端者16例,浸润双切端者8例,切端到癌肿边缘距离小于5cm者41例,大于5cm者24例。其中5cm～5.9cm11例,6cm～6.9cm8例,大于7cm5例。贲门癌的术后分期应用国际胃癌分期UICC分期标准,Ⅰ期9例,Ⅱ期17例,Ⅲ期26例,Ⅳ期13例。
3贲门癌切缘阳性与预后的关系
65例贲门癌切缘癌1和3年生存率分别为30例,11例,中位生存期11.6个月。
4讨论
贲门癌手术切端癌细胞残留是指断端病理检查可见癌细胞浸润,通常认为贲门癌手术距瘤体上下各5cm切端即可,但结合本组资料及近期报道,在此切除范围内常易形成切端癌细胞残留[1]。贲门癌的细胞学类型主要是腺癌,食管胃交界处固有粘膜肥厚,淋巴丰富,无明显屏障结构,贲门癌易沿食道粘膜或粘膜下向上浸润,进而发生癌残留。本组资料显示65例切端癌细胞残留病例中,低分化腺癌及粘液腺癌共50例,占76.9%,其浸润方式主要是粘膜下浸润,其次是肌层或全层浸润,本组粘膜下浸润病例34例,并以上切端癌细胞残留为主。本组粘膜下浸润向上距离瘤体最远达11cm。结合本组资料可见瘤体大小与切端癌细胞残留亦有较大关系。瘤瘤直径大于5cm者,切端癌细胞残留机会明显增加,其浸润方式主要以直接浸润为主,且以下切端癌细胞残留为主。贲门癌的外科治疗直到目前没有一种标准术式,有关手术入路,食管胃切除范围都有不同意见,近年来越来越多的文献认为全胃切除术治疗贲门癌能提高生存率[2]。选择胃大部切除术,还是全胃切除术,在贲门癌手术中是一个尚有争议的热点问题,在贲门癌的外科治疗中,近端胃切除术和全胃切除术均存在术后镜下癌残留的情况,近端胃切除术存在上、下切缘癌残留,而全胃切除术能够明显减少远端切缘镜下癌残留的发生率,但仍然存在食管切缘即上切缘癌残留的情况。无论何种切除范围,保证上下切缘均有足够长度是减少切缘癌残留的重要基础。TNM分期与切缘癌残留的关系,在不同TNM分期,切缘癌残留发生率不同,肿瘤分期至Ⅳ期与非Ⅳ期相比,切缘癌残留发生率差异有显著性(P<0.05),表明Ⅳ期是贲门癌手术切缘癌残留的主要危险因素之一。Ⅳ期为贲门癌晚期,由于肿瘤有明显的浆膜外侵犯及淋巴结转移,大多数手术为姑息性手术,因此,推测手术时切缘长度均较短,容易出现切缘癌残留[4]。肿瘤最长径<4cm时无切缘癌残留发生,肿瘤最长径超过10cm时切缘癌发生率明显升高;切缘癌残留者肿瘤最长径要明显大于无切缘癌残留者;肿瘤最长径<7cm组与肿瘤最长径>7cm组切缘癌残留发生率有显著性差异。
术前常规行纤维内窥镜检查,并用甲苯胺蓝染色,以明确肿瘤浸润位置,确定术中切除范围。手术时应尽可能向上游离食管,在无牵张状态下判断切除长度,至少在5cm以上,必要时行快速冰冻活检以确定切除长度是否足够,及时补充扩大切除范围。对于弥漫浸润型贲门癌,因肿瘤浸润范围广,甚至可能累及全胃,应常规行全胃切除术。尽量争取经胸腹联合或经胸手术径路。对于弥漫浸润型贲门癌,应常规行全胃切除术。
参考文献
[1]Paolini A,Tosato F,et al. Total gastrectomy in the treatment of adenocarcinoma of the cardia. Review of the results in 73 resected patients[J]. Am J Surg,2006,151(2):238-243.