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张浚睿 杨 成 彭品祥 胡晓光
(第四军医大学口腔医院颌面外科 西安710032)
张浚睿 男，1969年出生。1993年毕业于第四军医大学口腔系，毕业后留校工作。现任第四军医大学口腔医学院主治医师、讲师。［摘 要］ 目的：对Tennison法修复单侧唇裂中鼻底及鼻翼部分进行改进设计。 方法：58例唇裂患者实施 Tennison法+鼻翼旋转三角瓣法修复，并以经Tennison法修复二次整复患者的鼻翼部外形作对比。 结果：用鼻翼旋转三角瓣有效弥补了Tennison法中对鼻部形态重建的不足，使患侧鼻底丰满，内收鼻翼恢复鼻翼脚形态，使其两侧对称一致。 结论：鼻部形态和唇部形态为一整体，改进Tennison法弥补了对鼻畸形修复的不足。达到了对两者整体修复的目的。
［关键词］ 唇裂 Tennison法 改进
［中图分类号］R782.2+ ［文献标识码］A ［文章编号］1008-6455(2000)06-0458-03
THE IMPROVEMENT OF TENNISONS FOR THE UNILATERAL
CLEFT LIP NASAL DEFORMITY
ZHANG Jun-rui YANG Cheng PENG Pin-xiang et al.
The Forth Military Medical University,Qindu Stomatological
Medical College(Xian710032)
［Abstract］ Objective：To improve the Tennisons method to rebuild unilateral cleft lip nasal deformity. Method：〖WT5"BZ〗To analyses the 58 patients by retrospective method,and evaluate effects between the improvement method and Tennisons. Results：The improvement method is more effective in plastic for unilateral cleft lip nasal deformity,in which the nasal floor is repaired significantly,and the angle of alaris is more symmetrical than Tennisons. Conclusion：The improvement method is more concern repairing the deformity of nose and it is more advantage than Tennisons.
［Key words］ Cleft lip Tennisons method Improvement
Tennison法又称下三角瓣法，是常用的一种修复单侧唇裂畸形的手术方法，因该方法定点设计比较明确，恢复自然唇弓形态比较理想，手术中牺牲组织少，能恢复自然状态下口轮匝肌的连续性，而且，手术操作技术容易掌握，因而在临床上仍然被广泛使用。但该方法在修复鼻翼、鼻小柱及鼻底形态方面存在着明显的不足，在很多手术后遗留有鼻小柱偏斜、鼻翼脚内收不良、鼻底部存在着凹陷畸形。我科近两年来设计应用鼻翼旋转三角瓣法，弥补了Tennison法对鼻底畸形修复的不足，在临床应用过程中取得了良好的效果。
1 资料和方法
1.1 研究对象 近年来部分单侧完全性和不完全性唇裂患者共58例，男性41例，女性17例，年龄在4个月至2岁5个月。
1.2 研究方法 对以往经常规Tennison法进行修复、现来院要求二次整复的患者鼻部畸形特点进行观察分析，提出大多数病人都不同程度的存在以下几种畸形：①患侧鼻底部凹陷畸形，导致该侧唇长显短，此点在Tennison法修复的受术者中表现最为突出、普遍，单侧完全性唇裂更为明显；②鼻小柱不正；③患侧鼻翼外侧角水平较健侧稍低，内收不够，导致双侧鼻孔形态不对称，尤其当患者仰面时表现得更明显。
2 手术方法
所有病例均采用Tennison法+鼻翼旋转三角瓣法修复。以左侧不完全唇裂为例来介绍，为常规Tennison法切口线及标志点，在鼻底的d点处通常要去除部分组织，以使缝合的双侧鼻底等宽；但本方法要求在鼻底d处不去除组织，而靠鼻翼组织瓣旋转插入程度来调整鼻孔宽度，从d点开始，沿鼻翼基部做水平弧形切口，向外延伸至鼻翼外侧脚处，此切口长度可视调整鼻孔大小及三角瓣插入深度而灵活变化，切口应达骨膜上，以便充分游离鼻翼组织，自由的内收鼻翼，改善鼻翼塌陷。在相应的鼻翼鼻腔侧，自d点做一斜向内的等长切口，自骨膜上将三角瓣切起，从而形成本方法中最重要的鼻翼旋转三角瓣。仍自d点向鼻小柱根部做一水平切口，即至d′点，切口长度以三角瓣旋入的程度而决定。在缝合至鼻底部分时，三角瓣旋转插入d-d′切口形成的缺隙，在缝合前注意调整鼻底宽度与右侧一致，鼻翼脚水平与右侧对称，此法如鼻底下方组织较多，可适当切除。此法同样在单侧完全唇裂修复中运用效果良好。
3 结果
本方法治疗58例患儿，其中单侧Ⅱ度唇裂41例，单侧Ⅲ度唇裂17例。手术后伤口均Ⅰ期愈合，无感染及裂开发生。其中23例Ⅱ度唇裂修复后，双侧鼻孔及鼻翼形态基本对称。其他病例不同程度存在着两侧的不对称，可能与患者的自身条件和手术中鼻底三角瓣大小和旋转插入的程度有关。但是，较以前的下三角瓣法对鼻底鼻翼部分的修复还是有明显的改善。
4 讨论
4.1 唇裂鼻畸形是先天性缺陷或不足所致，更多的学者认为是鼻部发育正常结构的移位。单侧唇裂鼻畸形的临床特征为：外鼻孔不对称(过大或过小)，鼻翼基部前后或上下错位，鼻翼塌平，鼻小柱偏斜。所以，鼻整复术的目的是关闭鼻底缺陷，建立两侧对称的鼻底，鼻尖居中，鼻翼基部重新就位，左右对称。〔1〕唇裂修复的一般要求是修复后上唇不再有缺损畸形并且有正常的宽度和长度，很多人在手术中把注意力都放在怎样恢复正常的唇部形态而忽略了鼻形态对整个修复效果的影响。而要全面评价修复手术的效果，应把唇裂畸形中唇部畸形和鼻畸形综合考虑。
4.2 Tennison法能很好的恢复自然唇弓形态，重建患侧唇峰点即三角瓣的下端，该三角瓣的存在有效地防止了因直线瘢痕挛缩而造成术后唇峰点上移和"口哨"畸形。但是，Tennison法对鼻底的修复不够重视，用该方法治疗的患者术后不同程度地存在着鼻尖、鼻翼不正，患侧鼻孔基底有或深或浅的凹迹。金青〔2〕等研究表明，Tennison法Ⅰ期手术缩小鼻孔，手术后非对称率达22.8%，超出正常生理范围，表明该方法Ⅰ期手术缩小鼻孔不易达到理想效果，可能是因鼻底组织少，对局部切开，直线拉拢缝合所致。由于鼻部畸形和唇部畸形本是一个整体，所以，我们设计采用鼻翼旋转三角瓣，就是为了弥补Tennison法的不足，将三角瓣设计在鼻翼侧，可以视组织缺损多少而灵活掌握大小，同时内收鼻翼，调整鼻翼外侧脚与健侧对称。对于鼻底组织严重缺损的完全性唇裂，甚至可以将该三角瓣的尖端设计为向下，然后旋转置入鼻底。这种设计方法通过我们的应用，效果较满意，可供临床医师在实际操作中借鉴使用。
4.3 目前较流行的几种单侧唇裂修复方法中以Millard法对鼻底、鼻翼部的重建有着明显的优势，这也是该法被很多医师使用的原因之一。Millard观点认为单侧唇裂的裂隙虽呈三角形，似乎组织缺损位于裂隙的下方，但实际上组织缺损乃是位于裂隙上部。因为胚胎期，裂隙两侧的唇组织都有生长停顿的现象，本来应该位于上唇下缘的组织，由于生长停顿而停留于患侧鼻小柱附近，以致该处的唇裂组织时常出现一种扭转情况，施行修复手术时，应将向上扭转的唇组织松解下来，使三角组织缺损由唇下方移到原来的缺损部位，即上唇部〔3〕。同样，Tennison法也是通过三角瓣的方法将扭转的唇组织松解下来，在某种意义上也是将组织缺损上移至底部。
4.4 很多有经验的医师在手术中都有一种感受，就是唇裂修复中组织张力最大的区域不在上唇下部，而在上唇上部和鼻底部，通常习惯在裂隙两侧前庭沟处做松弛切口来缓解张力。所以，不能很好的解决鼻底部组织张力的问题就意味着无法恢复鼻底形态的坚固和丰满度。Millard法解决这个问题的方法是利用鼻小柱基底部的三角形组织瓣(即"C"瓣)补充唇上部和鼻底的组织缺损。但对于重度完全性唇裂，特别是尚有全腭裂的患者，其鼻小柱的基部往往没有足够的组织可以形成一个足够旋转的三角瓣组织瓣。另外，由于裂隙上部组织缺损多，组织移位明显，单纯弧形切口显长度不足，健侧唇瓣下降不足，表现为上唇短、唇峰点过高，文抑西等〔4〕采用的改良Millard法，实际上是一个典型的上三角瓣加不典型的下三角瓣法，利用了Millard法封闭鼻底和Tennison法延长唇长的优点。因而，Millard法也有其应用的局限性和缺点。笔者所改良方法是在基于Tennison法设计的基础上灵活应用了鼻翼旋转三角瓣法，发挥了Tennison法优点的同时，弥补了该方法中对鼻底、鼻翼修复的不足，可以充分恢复鼻底的丰满度，防止术后出现鼻底凹陷缺损，同时，内收、上提鼻翼，再现鼻翼外侧脚的正常形态，在内收鼻翼的同时，由于组织相互牵拉的作用，亦可在一定程度上将鼻小柱向患侧牵拉，矫正鼻小柱偏斜。对不完全唇裂可基本恢复鼻外形的对称，对完全性唇裂；尤其伴重度牙槽嵴裂的患者，往往仍需要行鼻翼软骨悬吊术，才能重建患者的正常的鼻外形〔5〕。
［参考文献］
1 左晖.初期整复单侧唇裂鼻畸形的进展［J］.临床口腔医学杂志.1996；12(4)：250
2 金青.下三角瓣法单侧唇裂修复术唇鼻部形态的测量研究［J］.实用口腔医学杂志.1997；213(4)：252～254
3 宋儒耀.唇裂与腭裂的修复［M］.第三版.北京.人民卫生出版社，1990：2
4 文抑西.改良Millard法修复单侧完全性唇裂［J］.华西口腔医学杂志.1996；14(1)：51
5 刘建华.唇腭裂患者颌骨畸形治疗方法的进展［J］.中国美容医学杂志.2000；9(3)177
收稿日期 2000-08-19
编辑/张惠娟
(第四军医大学口腔医院颌面外科 西安710032)
张浚睿 男，1969年出生。1993年毕业于第四军医大学口腔系，毕业后留校工作。现任第四军医大学口腔医学院主治医师、讲师。［摘 要］ 目的：对Tennison法修复单侧唇裂中鼻底及鼻翼部分进行改进设计。 方法：58例唇裂患者实施 Tennison法+鼻翼旋转三角瓣法修复，并以经Tennison法修复二次整复患者的鼻翼部外形作对比。 结果：用鼻翼旋转三角瓣有效弥补了Tennison法中对鼻部形态重建的不足，使患侧鼻底丰满，内收鼻翼恢复鼻翼脚形态，使其两侧对称一致。 结论：鼻部形态和唇部形态为一整体，改进Tennison法弥补了对鼻畸形修复的不足。达到了对两者整体修复的目的。
［关键词］ 唇裂 Tennison法 改进
［中图分类号］R782.2+ ［文献标识码］A ［文章编号］1008-6455(2000)06-0458-03
THE IMPROVEMENT OF TENNISONS FOR THE UNILATERAL
CLEFT LIP NASAL DEFORMITY
ZHANG Jun-rui YANG Cheng PENG Pin-xiang et al.
The Forth Military Medical University,Qindu Stomatological
Medical College(Xian710032)
［Abstract］ Objective：To improve the Tennisons method to rebuild unilateral cleft lip nasal deformity. Method：〖WT5"BZ〗To analyses the 58 patients by retrospective method,and evaluate effects between the improvement method and Tennisons. Results：The improvement method is more effective in plastic for unilateral cleft lip nasal deformity,in which the nasal floor is repaired significantly,and the angle of alaris is more symmetrical than Tennisons. Conclusion：The improvement method is more concern repairing the deformity of nose and it is more advantage than Tennisons.
［Key words］ Cleft lip Tennisons method Improvement
Tennison法又称下三角瓣法，是常用的一种修复单侧唇裂畸形的手术方法，因该方法定点设计比较明确，恢复自然唇弓形态比较理想，手术中牺牲组织少，能恢复自然状态下口轮匝肌的连续性，而且，手术操作技术容易掌握，因而在临床上仍然被广泛使用。但该方法在修复鼻翼、鼻小柱及鼻底形态方面存在着明显的不足，在很多手术后遗留有鼻小柱偏斜、鼻翼脚内收不良、鼻底部存在着凹陷畸形。我科近两年来设计应用鼻翼旋转三角瓣法，弥补了Tennison法对鼻底畸形修复的不足，在临床应用过程中取得了良好的效果。
1 资料和方法
1.1 研究对象 近年来部分单侧完全性和不完全性唇裂患者共58例，男性41例，女性17例，年龄在4个月至2岁5个月。
1.2 研究方法 对以往经常规Tennison法进行修复、现来院要求二次整复的患者鼻部畸形特点进行观察分析，提出大多数病人都不同程度的存在以下几种畸形：①患侧鼻底部凹陷畸形，导致该侧唇长显短，此点在Tennison法修复的受术者中表现最为突出、普遍，单侧完全性唇裂更为明显；②鼻小柱不正；③患侧鼻翼外侧角水平较健侧稍低，内收不够，导致双侧鼻孔形态不对称，尤其当患者仰面时表现得更明显。
2 手术方法
所有病例均采用Tennison法+鼻翼旋转三角瓣法修复。以左侧不完全唇裂为例来介绍，为常规Tennison法切口线及标志点，在鼻底的d点处通常要去除部分组织，以使缝合的双侧鼻底等宽；但本方法要求在鼻底d处不去除组织，而靠鼻翼组织瓣旋转插入程度来调整鼻孔宽度，从d点开始，沿鼻翼基部做水平弧形切口，向外延伸至鼻翼外侧脚处，此切口长度可视调整鼻孔大小及三角瓣插入深度而灵活变化，切口应达骨膜上，以便充分游离鼻翼组织，自由的内收鼻翼，改善鼻翼塌陷。在相应的鼻翼鼻腔侧，自d点做一斜向内的等长切口，自骨膜上将三角瓣切起，从而形成本方法中最重要的鼻翼旋转三角瓣。仍自d点向鼻小柱根部做一水平切口，即至d′点，切口长度以三角瓣旋入的程度而决定。在缝合至鼻底部分时，三角瓣旋转插入d-d′切口形成的缺隙，在缝合前注意调整鼻底宽度与右侧一致，鼻翼脚水平与右侧对称，此法如鼻底下方组织较多，可适当切除。此法同样在单侧完全唇裂修复中运用效果良好。
3 结果
本方法治疗58例患儿，其中单侧Ⅱ度唇裂41例，单侧Ⅲ度唇裂17例。手术后伤口均Ⅰ期愈合，无感染及裂开发生。其中23例Ⅱ度唇裂修复后，双侧鼻孔及鼻翼形态基本对称。其他病例不同程度存在着两侧的不对称，可能与患者的自身条件和手术中鼻底三角瓣大小和旋转插入的程度有关。但是，较以前的下三角瓣法对鼻底鼻翼部分的修复还是有明显的改善。
4 讨论
4.1 唇裂鼻畸形是先天性缺陷或不足所致，更多的学者认为是鼻部发育正常结构的移位。单侧唇裂鼻畸形的临床特征为：外鼻孔不对称(过大或过小)，鼻翼基部前后或上下错位，鼻翼塌平，鼻小柱偏斜。所以，鼻整复术的目的是关闭鼻底缺陷，建立两侧对称的鼻底，鼻尖居中，鼻翼基部重新就位，左右对称。〔1〕唇裂修复的一般要求是修复后上唇不再有缺损畸形并且有正常的宽度和长度，很多人在手术中把注意力都放在怎样恢复正常的唇部形态而忽略了鼻形态对整个修复效果的影响。而要全面评价修复手术的效果，应把唇裂畸形中唇部畸形和鼻畸形综合考虑。
4.2 Tennison法能很好的恢复自然唇弓形态，重建患侧唇峰点即三角瓣的下端，该三角瓣的存在有效地防止了因直线瘢痕挛缩而造成术后唇峰点上移和"口哨"畸形。但是，Tennison法对鼻底的修复不够重视，用该方法治疗的患者术后不同程度地存在着鼻尖、鼻翼不正，患侧鼻孔基底有或深或浅的凹迹。金青〔2〕等研究表明，Tennison法Ⅰ期手术缩小鼻孔，手术后非对称率达22.8%，超出正常生理范围，表明该方法Ⅰ期手术缩小鼻孔不易达到理想效果，可能是因鼻底组织少，对局部切开，直线拉拢缝合所致。由于鼻部畸形和唇部畸形本是一个整体，所以，我们设计采用鼻翼旋转三角瓣，就是为了弥补Tennison法的不足，将三角瓣设计在鼻翼侧，可以视组织缺损多少而灵活掌握大小，同时内收鼻翼，调整鼻翼外侧脚与健侧对称。对于鼻底组织严重缺损的完全性唇裂，甚至可以将该三角瓣的尖端设计为向下，然后旋转置入鼻底。这种设计方法通过我们的应用，效果较满意，可供临床医师在实际操作中借鉴使用。
4.3 目前较流行的几种单侧唇裂修复方法中以Millard法对鼻底、鼻翼部的重建有着明显的优势，这也是该法被很多医师使用的原因之一。Millard观点认为单侧唇裂的裂隙虽呈三角形，似乎组织缺损位于裂隙的下方，但实际上组织缺损乃是位于裂隙上部。因为胚胎期，裂隙两侧的唇组织都有生长停顿的现象，本来应该位于上唇下缘的组织，由于生长停顿而停留于患侧鼻小柱附近，以致该处的唇裂组织时常出现一种扭转情况，施行修复手术时，应将向上扭转的唇组织松解下来，使三角组织缺损由唇下方移到原来的缺损部位，即上唇部〔3〕。同样，Tennison法也是通过三角瓣的方法将扭转的唇组织松解下来，在某种意义上也是将组织缺损上移至底部。
4.4 很多有经验的医师在手术中都有一种感受，就是唇裂修复中组织张力最大的区域不在上唇下部，而在上唇上部和鼻底部，通常习惯在裂隙两侧前庭沟处做松弛切口来缓解张力。所以，不能很好的解决鼻底部组织张力的问题就意味着无法恢复鼻底形态的坚固和丰满度。Millard法解决这个问题的方法是利用鼻小柱基底部的三角形组织瓣(即"C"瓣)补充唇上部和鼻底的组织缺损。但对于重度完全性唇裂，特别是尚有全腭裂的患者，其鼻小柱的基部往往没有足够的组织可以形成一个足够旋转的三角瓣组织瓣。另外，由于裂隙上部组织缺损多，组织移位明显，单纯弧形切口显长度不足，健侧唇瓣下降不足，表现为上唇短、唇峰点过高，文抑西等〔4〕采用的改良Millard法，实际上是一个典型的上三角瓣加不典型的下三角瓣法，利用了Millard法封闭鼻底和Tennison法延长唇长的优点。因而，Millard法也有其应用的局限性和缺点。笔者所改良方法是在基于Tennison法设计的基础上灵活应用了鼻翼旋转三角瓣法，发挥了Tennison法优点的同时，弥补了该方法中对鼻底、鼻翼修复的不足，可以充分恢复鼻底的丰满度，防止术后出现鼻底凹陷缺损，同时，内收、上提鼻翼，再现鼻翼外侧脚的正常形态，在内收鼻翼的同时，由于组织相互牵拉的作用，亦可在一定程度上将鼻小柱向患侧牵拉，矫正鼻小柱偏斜。对不完全唇裂可基本恢复鼻外形的对称，对完全性唇裂；尤其伴重度牙槽嵴裂的患者，往往仍需要行鼻翼软骨悬吊术，才能重建患者的正常的鼻外形〔5〕。
［参考文献］
1 左晖.初期整复单侧唇裂鼻畸形的进展［J］.临床口腔医学杂志.1996；12(4)：250
2 金青.下三角瓣法单侧唇裂修复术唇鼻部形态的测量研究［J］.实用口腔医学杂志.1997；213(4)：252～254
3 宋儒耀.唇裂与腭裂的修复［M］.第三版.北京.人民卫生出版社，1990：2
4 文抑西.改良Millard法修复单侧完全性唇裂［J］.华西口腔医学杂志.1996；14(1)：51
5 刘建华.唇腭裂患者颌骨畸形治疗方法的进展［J］.中国美容医学杂志.2000；9(3)177
收稿日期 2000-08-19
编辑/张惠娟