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【摘要】 目的 探究充血性心力衰竭引起胸腔积液的临床特点及治疗措施。方法 回顾性分析我院自2003年5月至2012年8月收治的146例充血性心力衰竭引起胸腔积液患者的临床资料，结合现代医学研究，总结该病的临床特点及有效治疗措施。结果 充血性心力衰竭引起胸腔积液患者多具有明显的特异性，临床应当密切观察以及时的做出有效的诊疗措施。结论 充血性心力衰竭引起胸腔积液往往伴有一系列的临床特点，应当与单纯的胸腔积液相鉴别，避免误诊，改善患者预后。
【关键词】 充血性心力衰竭；胸腔积液；临床特点
有多种心血管疾病可引起胸腔积液，充血性心力衰竭是胸腔积液的常见原因，资料显示，每年平均胸腔积液150万例中，约有1/3的病例为心力衰竭引起[1]。本文旨在总结充血性心力衰竭引起胸腔积液的临床特点，并总结其临床治疗经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 146例患者均是我院心血管科自2003年5月至2012年8月收治的病人。男性81例，女性65例，年龄在37-71岁之间，平均年龄61.3岁，其中年龄大于60周岁者103例；合并基础疾病情况：主要有冠状动脉硬化性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病及心肌病等。
1.2 临床表现及体征 患者均出现不同程度咳嗽、咯痰、胸闷及呼吸困难等表现，部分患者双肺可闻及细湿性啰音，74例患者出现颈静脉怒张，92例患者出现不同程度的双下肢水肿，少数患者出现肝脏肿大及心脏杂音。
1.3 临床诊断 结合患者的临床表现、体征、X线特点、B超结果及胸腔穿刺结果做出明确诊断，按照NYHA分级辨别患者的心功能等级。
1.4 方法 根据患者的病例资料分析患者的胸腔积液的部位、性质、颜色及临床预后情况。同时，所有患者均实施限制水盐摄入、吸氧、利尿、强心、扩血管并注意休息等治疗措施，胸水明显者给予胸腔穿刺治疗以减轻压迫。
2 结果
全心衰者113例，单纯左心衰者19例，单纯右心衰者14例；胸腔积液情况：双侧胸腔积液108例，大量者11例，中等量者21例，少量者75例；单纯右侧胸腔积液21例，大量者3例，中等量者6例，少量者15例；单纯左侧胸腔积液17例，大量者3例，中等量者5例，少量者9例；胸腔积液情况：漏出液114例，渗出液32例；积液颜色：101例患者积液呈现淡黄色，23例呈现黄色，14例呈现红色，8例呈现红色；心功能Ⅰ级25例，Ⅱ级42例，Ⅲ级71例，Ⅳ级8例；146例患者治愈103例，明显好转者39例，死亡4例。
3 讨论
3.1 充血性心力衰竭合并胸腔积液的特点
3.1.1 全心衰患者引发充血性心力衰竭合并胸腔积液的可能性较高，且以右侧积液量较多 资料显示，虽然单纯左心衰竭或右心衰竭均可引起胸腔积液，但多数患者为全心衰竭，每100万胸腔积液患者，50%系全心衰引起，其中胸腔积液以双侧为主，一般右侧量多于左侧[2]。其原因可能为：①右心房扩张对右肺静脉的压迫明显；②心功能不全患者多为右侧卧位，导致胸腔积液因重力作用而倾向于右侧胸腔；③右侧胸膜的浅表淋巴结相对少，致使其淋巴清除率偏低，导致积液增加；④右肺容量相对较大，其表面滤出面积明显大于左肺；⑤同奇静脉位于右侧胸腔存在一定关联。
3.1.2 积液性质以漏出液为主 心源性胸腔积液在接受治疗前以漏出液为主，而在接受治疗过程中及治疗结束后可转变为渗出液。其原因与在治疗过程中使用利尿剂及改善心功能的药物，引起胸腔积液的吸收及浓缩，致使蛋白、细胞数相对增加相关。张祥认为，心源性胸腔积液多为漏出液，主要与体静脉压和肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关，因为胸水中蛋白含量明显高于水肿液[3]。
3.1.3 胸腔积液以少量多见，其次为中等量，大量者最少 多数学者支持这一观点，同时，大量胸腔积液者又以右侧为多[4-5]。本组患者当中，胸腔积液少量者共计99例，占67.8%。
3.1.4 多发生于中老年人，且多伴有心脏病病史 这主要与中老年人由于长期的心脏病病史导致心功能严重减退，心输出量下降，引起肺静脉及体静脉的压力增高，引起胸膜毛细血管的渗透性增加相关。刘淑芹[6]认为，心源性胸腔积掖的发生率随着年龄增长而增加，因为充血性心力衰竭的发生率亦随年龄的增长而增加。
3.1.5 积液情况与心功能情况密切相关 此类患者的胸腔积液随着心功能的变化而消长。何金兴认为，随着心功能恶化，胸腔积液的发生率增高[7]。
3.1.6 抗炎、抗结核效果欠佳，而强心、利尿剂扩血管等治疗效果良好 此类患者的胸腔积液由于主要是因为心功能衰竭而引发，故而抗炎、抗结核等治疗往往无效。
3.1.7 影像学特点 此类患者的影像学及超声检查往往显示伴有心脏扩大、肺水肿、胸腔积液、肺底或肺叶间积液等征像。
3.1.8 临床症状 症状上往往伴有端坐呼吸，阵发性呼吸困难及咳嗽，而无明显的发热、盗汗、胸痛等表现，同时可出现不同程度的双下肢水肿、颈静脉怒张等体征。
3.2 临床治疗
3.2.1 纠正心力衰竭 临床治疗以强心、利尿、扩血管为主，由于充血性心力衰竭引起胸腔积液的根本原因在于心功能的减退，因而改善心功能是治疗该病的基本措施，同时也是最为关键得治疗措施，可选择使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂等，必要时可使用洋地黄类药物。血管紧张素转换酶抑制剂可逆转心室肥厚，有效的预防动脉血管中层的肥厚，进而改善患者预后；洋地黄类药物则可以提高心室的射血分数，增加心排出量，进而改善血流动力学，适合于合并房颤或心室率较快者；利尿剂则可以减轻水肿，降低血容量，进而降低心脏的前后负担，纠正心衰，也可以防止胸腔积液的再生；扩血管药物可有效的降低心脏后负荷，减轻心脏负担。
3.2.2 抽取胸腔积液 对于胸腔积液量较大者应当实施胸腔积液的引流，以减轻积液对于心脏的压迫，同时可以降低心脏的后负荷，降低心脏负担。同时，由于大量的积液会导致压迫性肺不张及肺容量的减小，抽取胸腔积液后会减轻患者胸闷、心悸的情况，改善呼吸功能，改善低氧血症情况。
3.2.3 基本治疗 卧床休息、吸氧及对症治疗，如低蛋白血症者应当积极补充蛋白及血浆进行营养支持，伴有细菌感染者则加用抗菌药物，电解质紊乱者则稳定内环境等。
总之，我们认为，医师应当充分认知充血性心力衰竭引起胸腔积液的临床特点，及时的做出正确的诊断及治疗，这有利于患者的预后。
参考文献
[1] 张同风.中西医结合治疗充血性心力衰竭合并胸腔积液疗效观察[J].中医药临床杂志，2009，21（6）：525-526.
[2] 孙建勋，李树龙.充血性心力衰竭致胸腔积液125例临床分析[J].河南科技大学学报，2006，24（3）：182-183.
[3] 张祥，谢玉娥.以胸腔积液为主要表现的充血性心力衰竭误诊48例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（27）：6482-6483.
[4] 于鹏飞，刘茂月.充血性心力衰竭合并胸腔积液182例分析[J].现代中西医结合杂志，2011，18（3）：1511-1512.
[5] 肖志华，周立远.充血性心力衰竭致胸腔积液137例临床分析[J].西部医学，2009，21（4）：569-570.
[6] 刘淑芹，陈玉风.充血性心力衰竭致胸腔积液30例临床分析[J].实用医学杂志，2011，17（10）：997-998.
[7] 何金兴.慢性充血性心力衰竭合并胸腔积液诊疗体会[J].现代中西医结合杂志，2010，17（28）：4448-4449.
【关键词】 充血性心力衰竭；胸腔积液；临床特点
有多种心血管疾病可引起胸腔积液，充血性心力衰竭是胸腔积液的常见原因，资料显示，每年平均胸腔积液150万例中，约有1/3的病例为心力衰竭引起[1]。本文旨在总结充血性心力衰竭引起胸腔积液的临床特点，并总结其临床治疗经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 146例患者均是我院心血管科自2003年5月至2012年8月收治的病人。男性81例，女性65例，年龄在37-71岁之间，平均年龄61.3岁，其中年龄大于60周岁者103例；合并基础疾病情况：主要有冠状动脉硬化性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病及心肌病等。
1.2 临床表现及体征 患者均出现不同程度咳嗽、咯痰、胸闷及呼吸困难等表现，部分患者双肺可闻及细湿性啰音，74例患者出现颈静脉怒张，92例患者出现不同程度的双下肢水肿，少数患者出现肝脏肿大及心脏杂音。
1.3 临床诊断 结合患者的临床表现、体征、X线特点、B超结果及胸腔穿刺结果做出明确诊断，按照NYHA分级辨别患者的心功能等级。
1.4 方法 根据患者的病例资料分析患者的胸腔积液的部位、性质、颜色及临床预后情况。同时，所有患者均实施限制水盐摄入、吸氧、利尿、强心、扩血管并注意休息等治疗措施，胸水明显者给予胸腔穿刺治疗以减轻压迫。
2 结果
全心衰者113例，单纯左心衰者19例，单纯右心衰者14例；胸腔积液情况：双侧胸腔积液108例，大量者11例，中等量者21例，少量者75例；单纯右侧胸腔积液21例，大量者3例，中等量者6例，少量者15例；单纯左侧胸腔积液17例，大量者3例，中等量者5例，少量者9例；胸腔积液情况：漏出液114例，渗出液32例；积液颜色：101例患者积液呈现淡黄色，23例呈现黄色，14例呈现红色，8例呈现红色；心功能Ⅰ级25例，Ⅱ级42例，Ⅲ级71例，Ⅳ级8例；146例患者治愈103例，明显好转者39例，死亡4例。
3 讨论
3.1 充血性心力衰竭合并胸腔积液的特点
3.1.1 全心衰患者引发充血性心力衰竭合并胸腔积液的可能性较高，且以右侧积液量较多 资料显示，虽然单纯左心衰竭或右心衰竭均可引起胸腔积液，但多数患者为全心衰竭，每100万胸腔积液患者，50%系全心衰引起，其中胸腔积液以双侧为主，一般右侧量多于左侧[2]。其原因可能为：①右心房扩张对右肺静脉的压迫明显；②心功能不全患者多为右侧卧位，导致胸腔积液因重力作用而倾向于右侧胸腔；③右侧胸膜的浅表淋巴结相对少，致使其淋巴清除率偏低，导致积液增加；④右肺容量相对较大，其表面滤出面积明显大于左肺；⑤同奇静脉位于右侧胸腔存在一定关联。
3.1.2 积液性质以漏出液为主 心源性胸腔积液在接受治疗前以漏出液为主，而在接受治疗过程中及治疗结束后可转变为渗出液。其原因与在治疗过程中使用利尿剂及改善心功能的药物，引起胸腔积液的吸收及浓缩，致使蛋白、细胞数相对增加相关。张祥认为，心源性胸腔积液多为漏出液，主要与体静脉压和肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关，因为胸水中蛋白含量明显高于水肿液[3]。
3.1.3 胸腔积液以少量多见，其次为中等量，大量者最少 多数学者支持这一观点，同时，大量胸腔积液者又以右侧为多[4-5]。本组患者当中，胸腔积液少量者共计99例，占67.8%。
3.1.4 多发生于中老年人，且多伴有心脏病病史 这主要与中老年人由于长期的心脏病病史导致心功能严重减退，心输出量下降，引起肺静脉及体静脉的压力增高，引起胸膜毛细血管的渗透性增加相关。刘淑芹[6]认为，心源性胸腔积掖的发生率随着年龄增长而增加，因为充血性心力衰竭的发生率亦随年龄的增长而增加。
3.1.5 积液情况与心功能情况密切相关 此类患者的胸腔积液随着心功能的变化而消长。何金兴认为，随着心功能恶化，胸腔积液的发生率增高[7]。
3.1.6 抗炎、抗结核效果欠佳，而强心、利尿剂扩血管等治疗效果良好 此类患者的胸腔积液由于主要是因为心功能衰竭而引发，故而抗炎、抗结核等治疗往往无效。
3.1.7 影像学特点 此类患者的影像学及超声检查往往显示伴有心脏扩大、肺水肿、胸腔积液、肺底或肺叶间积液等征像。
3.1.8 临床症状 症状上往往伴有端坐呼吸，阵发性呼吸困难及咳嗽，而无明显的发热、盗汗、胸痛等表现，同时可出现不同程度的双下肢水肿、颈静脉怒张等体征。
3.2 临床治疗
3.2.1 纠正心力衰竭 临床治疗以强心、利尿、扩血管为主，由于充血性心力衰竭引起胸腔积液的根本原因在于心功能的减退，因而改善心功能是治疗该病的基本措施，同时也是最为关键得治疗措施，可选择使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂等，必要时可使用洋地黄类药物。血管紧张素转换酶抑制剂可逆转心室肥厚，有效的预防动脉血管中层的肥厚，进而改善患者预后；洋地黄类药物则可以提高心室的射血分数，增加心排出量，进而改善血流动力学，适合于合并房颤或心室率较快者；利尿剂则可以减轻水肿，降低血容量，进而降低心脏的前后负担，纠正心衰，也可以防止胸腔积液的再生；扩血管药物可有效的降低心脏后负荷，减轻心脏负担。
3.2.2 抽取胸腔积液 对于胸腔积液量较大者应当实施胸腔积液的引流，以减轻积液对于心脏的压迫，同时可以降低心脏的后负荷，降低心脏负担。同时，由于大量的积液会导致压迫性肺不张及肺容量的减小，抽取胸腔积液后会减轻患者胸闷、心悸的情况，改善呼吸功能，改善低氧血症情况。
3.2.3 基本治疗 卧床休息、吸氧及对症治疗，如低蛋白血症者应当积极补充蛋白及血浆进行营养支持，伴有细菌感染者则加用抗菌药物，电解质紊乱者则稳定内环境等。
总之，我们认为，医师应当充分认知充血性心力衰竭引起胸腔积液的临床特点，及时的做出正确的诊断及治疗，这有利于患者的预后。
参考文献
[1] 张同风.中西医结合治疗充血性心力衰竭合并胸腔积液疗效观察[J].中医药临床杂志，2009，21（6）：525-526.
[2] 孙建勋，李树龙.充血性心力衰竭致胸腔积液125例临床分析[J].河南科技大学学报，2006，24（3）：182-183.
[3] 张祥，谢玉娥.以胸腔积液为主要表现的充血性心力衰竭误诊48例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（27）：6482-6483.
[4] 于鹏飞，刘茂月.充血性心力衰竭合并胸腔积液182例分析[J].现代中西医结合杂志，2011，18（3）：1511-1512.
[5] 肖志华，周立远.充血性心力衰竭致胸腔积液137例临床分析[J].西部医学，2009，21（4）：569-570.
[6] 刘淑芹，陈玉风.充血性心力衰竭致胸腔积液30例临床分析[J].实用医学杂志，2011，17（10）：997-998.
[7] 何金兴.慢性充血性心力衰竭合并胸腔积液诊疗体会[J].现代中西医结合杂志，2010，17（28）：4448-4449.