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关键词肾结石经皮肾镜取石术护理
资料与方法
2010年4月～2011年6月对38例肾结石患者采用经皮肾镜取石术(PCNL)治疗，男15例，女23例，年龄18～74岁，平均44岁。单侧结石30例，双侧结石8例。其中5例合并输尿管上段结石，合并高血压4例，合并慢性肾功能不全1例，合并尿路感染15例。术前经腹部平片(KUB)、B超、静脉肾盂造影(IVP)或CT检查了解肾结石的大小、形态、积水程度，同时也了解对侧肾的情况。本组患者均有不同程度的肾积水，1例有肾积脓。
治疗方法：连续硬膜外麻醉下进行，患者先取截石位，经尿道膀胱镜于患侧逆行插入F6输尿管导管，后改俯卧位，肾区腹部下垫小枕，使腰背拱形，在B超定位下行肾穿刺，刺入所需肾盏，引入金属导丝，沿导丝以筋膜扩张器逐步扩张至F18，置入F16工作鞘，建立经皮肾取石通道，将输尿管镜沿工作鞘进入肾内，在电视监视下用气压弹道碎石机，将结石击碎，碎石用液压泵注水沿通道冲出，部分碎石用取石钳取出。术后常规放置双J管、肾造瘘管，术后5～6天复查KUB，如无残石，肾造瘘5～7天拔除，有残石需2次取石者，术后约1周在局麻下经原通道再次取石。双J管一般术后4周拔除。
结果
本组38例手术均获得成功，其中37例1次手术成功，1例因结石大、多0.2cm×0.3cm～3.0cm×2.0cm×1.7cm)行2次手术。术后并发出血2例，发热与感染3例，发生胸痛1例。经积极治疗和精心护理均痊愈出院。
护理
术前护理：1做好心理护理。2体位训练：术前3天指导患者体位练习，以耐受术中俯卧位，从俯卧30分钟开始训练，逐渐延长至3小时。同时要告知练习俯卧的重要意义，以取得患者配合。3术前准备：完善相关检查并对症处理，如抗感染、控制血压、血液透析改善肾功能，纠正贫血等。术前1天做好腰腹部及会阴部皮肤准备，术前禁食12小时、禁水6小时，术前晚根据医嘱灌肠。
术后护理：1做好一般护理。2饮食指导：术后禁食6～12小时后可进半流质，无腹胀、腹痛时逐渐改为普食，鼓励患者多喝水，约2000ml/日，多进食新鲜蔬菜，保持大便通畅。3活动指导：患者术后6小时可取半卧位或健侧卧位，改变卧位时尽量减小动作幅度，并注意观察肾造瘘管引流液的颜色，如引流液出现鲜红色，要减少床上活动，患者常规卧床休息3～5天，活动量由小到大逐渐增加。4肾造瘘管的护理：术后常规留置有肾造瘘管。注意观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量，并记录。保持肾造瘘口敷料清洁干燥，如有渗液应及时更换，严格无菌操作。肾造瘘管保持引流通畅并妥善固定，防止脱落、扭曲、打折，引流袋的位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面，防止管腔受压或引流液逆流。如发现引流不畅应由近端到远端挤捏管道，防止阻塞，必要时予灭菌生理盐水低压冲洗。引流袋每天更换1次，严格无菌操作。肾造瘘管一般保留6～10天，待尿液逐渐转清，即可夹闭24～48小时，如无不适则可拔除肾造瘘管。拔管后可能出现漏尿现象，应嘱患者健侧卧位，并及时更换敷料，保持皮肤清洁。5留置尿管的护理：预防尿路感染也是护理的重点，鼓励患者多喝水，保持尿液引流通畅，防止逆行感染，每天更换引流装置，严格无菌操作。做好尿道口护理，每天清洁尿道口1～2次，保持局部干燥、清洁。
并发症的观察和处理：1出血：出血是微创经皮肾镜取石术后最常见和最严重的并发症。术后要注意监测生命体征，观察尿管、肾造瘘管尿液的颜色与量，及时发现由于出血而引起的休克征象。患者术后可有轻微的肉眼血尿，引流尿液呈淡红色，血尿一般于术后2～3天消失。如血尿逐渐增多，呈鲜红色，提示并发术后出血，让患者立即卧床休息，报告医生，可试行夹闭肾造瘘管，让肾内出血靠肾收集系统的内压增高而停止。并遵医嘱给予止血药物，必要时输血，同时注意监测患者血压、心率、腰部胀痛等。本组术后出现明显血尿2例，有1例经及时对症处理后两天缓解。另1例出血发生在术后第5天晚上开始，为引流出鲜红色的尿液，予绝对卧床休息及止血对症处理后出血停止，后又反反复复的多次出现血尿，经反复的夹闭肾造瘘管、生理盐水低压冲洗、更换三腔导尿管并予持续膀胱灌洗。应用止血药及多次输血治疗，15天后尿液转清。2发热与感染：术后观察体温变化，如持续高热，应考虑感染。注意保持导尿管及造瘘管的通畅，加强抗生素治疗，积极控制感染，必要时给予降温措施，指导患者多饮水，2000～3000ml/日。本组有3例术后有高热，术前均合并有尿路感染，其中1例有肾积脓，经积极的抗感染治疗后均治愈出院。3邻近器官损伤：术后严密观察患者的呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难等胸膜损伤的体征，必要时予胸腔闭式引流，术后还应观察腹部体征，有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等因内脏损伤而导致的腹膜炎体征。本组患者1例术后第3天呼吸时诉胸痛，无呼吸困难，经拍片检查考虑为胸膜炎，经予吸氧和积极的抗感染治疗症状很快缓解并治愈。
出院指导：鼓励患者多喝水，勤排尿，预防尿路感染。经皮肾镜取石术后需常规留置引流支架管，可提高碎石成功率，减少术后并发症。其支架和内引流作用能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后输尿管狭窄等。在拔双“J”管前请不要做过伸、过度弯腰、突然下蹲及剧烈的活动，以免双“J”管的滑脱及引起腰部的不适。注意观察排尿情况，如有血尿请注意休息并及时就诊。定期复查泌尿系B超和按时回院拔除双“J”管。
总之，做好充分的术前准备及术后密切的观察和精心的护理，可减少术后并发症，提高患者的治愈率。
参考文献
1宋广霞.泌尿外科引流管护理［J］.中国误诊学杂志,2006,6(8):1608-1609.
3李逊.微创经皮肾穿刺取石术［J］.中国现代手术学杂志,2003,757:338.
4刘宇,唐正严,祖雄,等.微创经皮肾镜出血原因分析及临床对策.临床泌尿外科杂志,2008,23(2):103.
资料与方法
2010年4月～2011年6月对38例肾结石患者采用经皮肾镜取石术(PCNL)治疗，男15例，女23例，年龄18～74岁，平均44岁。单侧结石30例，双侧结石8例。其中5例合并输尿管上段结石，合并高血压4例，合并慢性肾功能不全1例，合并尿路感染15例。术前经腹部平片(KUB)、B超、静脉肾盂造影(IVP)或CT检查了解肾结石的大小、形态、积水程度，同时也了解对侧肾的情况。本组患者均有不同程度的肾积水，1例有肾积脓。
治疗方法：连续硬膜外麻醉下进行，患者先取截石位，经尿道膀胱镜于患侧逆行插入F6输尿管导管，后改俯卧位，肾区腹部下垫小枕，使腰背拱形，在B超定位下行肾穿刺，刺入所需肾盏，引入金属导丝，沿导丝以筋膜扩张器逐步扩张至F18，置入F16工作鞘，建立经皮肾取石通道，将输尿管镜沿工作鞘进入肾内，在电视监视下用气压弹道碎石机，将结石击碎，碎石用液压泵注水沿通道冲出，部分碎石用取石钳取出。术后常规放置双J管、肾造瘘管，术后5～6天复查KUB，如无残石，肾造瘘5～7天拔除，有残石需2次取石者，术后约1周在局麻下经原通道再次取石。双J管一般术后4周拔除。
结果
本组38例手术均获得成功，其中37例1次手术成功，1例因结石大、多0.2cm×0.3cm～3.0cm×2.0cm×1.7cm)行2次手术。术后并发出血2例，发热与感染3例，发生胸痛1例。经积极治疗和精心护理均痊愈出院。
护理
术前护理：1做好心理护理。2体位训练：术前3天指导患者体位练习，以耐受术中俯卧位，从俯卧30分钟开始训练，逐渐延长至3小时。同时要告知练习俯卧的重要意义，以取得患者配合。3术前准备：完善相关检查并对症处理，如抗感染、控制血压、血液透析改善肾功能，纠正贫血等。术前1天做好腰腹部及会阴部皮肤准备，术前禁食12小时、禁水6小时，术前晚根据医嘱灌肠。
术后护理：1做好一般护理。2饮食指导：术后禁食6～12小时后可进半流质，无腹胀、腹痛时逐渐改为普食，鼓励患者多喝水，约2000ml/日，多进食新鲜蔬菜，保持大便通畅。3活动指导：患者术后6小时可取半卧位或健侧卧位，改变卧位时尽量减小动作幅度，并注意观察肾造瘘管引流液的颜色，如引流液出现鲜红色，要减少床上活动，患者常规卧床休息3～5天，活动量由小到大逐渐增加。4肾造瘘管的护理：术后常规留置有肾造瘘管。注意观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量，并记录。保持肾造瘘口敷料清洁干燥，如有渗液应及时更换，严格无菌操作。肾造瘘管保持引流通畅并妥善固定，防止脱落、扭曲、打折，引流袋的位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面，防止管腔受压或引流液逆流。如发现引流不畅应由近端到远端挤捏管道，防止阻塞，必要时予灭菌生理盐水低压冲洗。引流袋每天更换1次，严格无菌操作。肾造瘘管一般保留6～10天，待尿液逐渐转清，即可夹闭24～48小时，如无不适则可拔除肾造瘘管。拔管后可能出现漏尿现象，应嘱患者健侧卧位，并及时更换敷料，保持皮肤清洁。5留置尿管的护理：预防尿路感染也是护理的重点，鼓励患者多喝水，保持尿液引流通畅，防止逆行感染，每天更换引流装置，严格无菌操作。做好尿道口护理，每天清洁尿道口1～2次，保持局部干燥、清洁。
并发症的观察和处理：1出血：出血是微创经皮肾镜取石术后最常见和最严重的并发症。术后要注意监测生命体征，观察尿管、肾造瘘管尿液的颜色与量，及时发现由于出血而引起的休克征象。患者术后可有轻微的肉眼血尿，引流尿液呈淡红色，血尿一般于术后2～3天消失。如血尿逐渐增多，呈鲜红色，提示并发术后出血，让患者立即卧床休息，报告医生，可试行夹闭肾造瘘管，让肾内出血靠肾收集系统的内压增高而停止。并遵医嘱给予止血药物，必要时输血，同时注意监测患者血压、心率、腰部胀痛等。本组术后出现明显血尿2例，有1例经及时对症处理后两天缓解。另1例出血发生在术后第5天晚上开始，为引流出鲜红色的尿液，予绝对卧床休息及止血对症处理后出血停止，后又反反复复的多次出现血尿，经反复的夹闭肾造瘘管、生理盐水低压冲洗、更换三腔导尿管并予持续膀胱灌洗。应用止血药及多次输血治疗，15天后尿液转清。2发热与感染：术后观察体温变化，如持续高热，应考虑感染。注意保持导尿管及造瘘管的通畅，加强抗生素治疗，积极控制感染，必要时给予降温措施，指导患者多饮水，2000～3000ml/日。本组有3例术后有高热，术前均合并有尿路感染，其中1例有肾积脓，经积极的抗感染治疗后均治愈出院。3邻近器官损伤：术后严密观察患者的呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难等胸膜损伤的体征，必要时予胸腔闭式引流，术后还应观察腹部体征，有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等因内脏损伤而导致的腹膜炎体征。本组患者1例术后第3天呼吸时诉胸痛，无呼吸困难，经拍片检查考虑为胸膜炎，经予吸氧和积极的抗感染治疗症状很快缓解并治愈。
出院指导：鼓励患者多喝水，勤排尿，预防尿路感染。经皮肾镜取石术后需常规留置引流支架管，可提高碎石成功率，减少术后并发症。其支架和内引流作用能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后输尿管狭窄等。在拔双“J”管前请不要做过伸、过度弯腰、突然下蹲及剧烈的活动，以免双“J”管的滑脱及引起腰部的不适。注意观察排尿情况，如有血尿请注意休息并及时就诊。定期复查泌尿系B超和按时回院拔除双“J”管。
总之，做好充分的术前准备及术后密切的观察和精心的护理，可减少术后并发症，提高患者的治愈率。
参考文献
1宋广霞.泌尿外科引流管护理［J］.中国误诊学杂志,2006,6(8):1608-1609.
3李逊.微创经皮肾穿刺取石术［J］.中国现代手术学杂志,2003,757:338.
4刘宇,唐正严,祖雄,等.微创经皮肾镜出血原因分析及临床对策.临床泌尿外科杂志,2008,23(2):103.