【摘 要】
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目的 调查胆道取石手术操作ICD编码质量情况,正确理解胆道取石的操作部位和不同术式,分析编码错误原因,提高编码质量.方法 应用住院病案首页管理系统调取北京某三甲综合性医
【机 构】
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解放军总医院第一医学中心病案管理科,北京市,100853
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目的 调查胆道取石手术操作ICD编码质量情况,正确理解胆道取石的操作部位和不同术式,分析编码错误原因,提高编码质量.方法 应用住院病案首页管理系统调取北京某三甲综合性医院2018年1月1日-2018年12月31日诊断为胆囊、胆管结石同时进行胆道结石取出术(不含单纯切除胆囊或肝叶)的病案732份,回顾性分析其手术方式以及ICD编码情况.结果 存在编码错误或编码遗漏的病案159例,缺陷率21.72％.总结编码错误的类型,主要体现在解剖部位编错、入路选错和遗漏编码三个方面.分析造成编码错误的原因,主要是编码员没有认真阅读手术操作记录、医师填写住院病案首页手术操作名称不准确以及编码员对字典库和编码原则不熟悉,其中编码员没有认真阅读手术操作记录这个问题最突出.结论 胆道结石梗阻的部位、手术入路、操作方式不同,对应的手术编码也各不相同,编码员应该认真阅读病案,对于手术名称或记录书写不规范的病案,应及时与临床医师沟通,避免和减少错误编码.
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