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[摘要] 目的 探讨老年患者行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术的效果。 方法 回顾性分析2007～2012年我院行腹腔镜胆总管切开取石治疗的老年患者128例，设立为观察组，另选择2007～2012年应用开腹取石术治疗的老年患者100例作为对照组。 结果 与开腹胆总管切开取石术比较，观察组患者的术中出血量少于对照组、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间均明显短于对照组，观察组术后并发症例数明显少于对照组（P<0.05）。 结论 腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术恢复快、并发症少，值得临床推广应用。
[关键词] 胆总管结石；胆道镜；腹腔镜下胆道镜胆总管切开探查取石术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）23-198-03
胆总管结石是临床常见的肝胆外科疾病之一，传统治疗方法以开腹胆总管切开取石术为主，但手术创伤大、手术时间长、术后并发症多；老年患者重要器官功能发生退行性变化，且常合并不同程度的慢性疾病，手术耐受性下降；随着微创技术的日益发展和完善，腹腔镜技术已广泛应用于临床，具有创伤小、康复时间短、并发症少等诸多优点[1]。2007～2012年我院应用腹腔镜胆总管切开取石治疗老年胆总管结石患者128例，效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2007～2012年我院行腹腔镜胆总管切开取石治疗的老年患者128例，设立为观察组，术前均行CT、B超影像学检查确诊。既往均有不同程度的右上腹疼痛病史，无严重的合并症及腹部手术史。多数合并高血压、心脏病、糖尿病，慢性支气管哮喘等。其中男68例，女60例。年龄60～90岁，其中中转开腹手术4例；其中急性化脓性胆管炎14例，单纯胆总管结石合并胆囊炎73例，胆总管结石合并胆原性胰腺炎32例，合并左肝外侧叶切除8例，肝右后叶切除1例。另选择2007～2012年应用开腹取石术治疗的老年患者100例作为对照组，两组患者的性别、年龄、病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组术中经切开的胆总管进镜检查，如发现结石，用取石网套或在胆道镜指导下取石。所有患者术中留置T管，126例术后6～8周返院行T管造影，经窦道胆道镜检查取石后，放置引流管夹闭，无腹痛、寒热、黄疸后拔管。1例因拒绝再次胆道镜检查而在3周拔管出院，1例外院胆道镜检查，随访不成功。腹腔镜进镜方式：脐下弧形切口、剑突下2横指切口，右侧肋缘下2个切口分别长度：10mm、10mm、5mm、5mm。对照组行开腹取石术。
1.3 统计学处理
应用SPSS15.0统计分析资料，计量资料采用（）表示，并采用t检验；计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组128例中转开腹4例，其中开展早期中转开腹2例，另2例中转开腹：1例因既往腹部手术史两次，术中胆总管辨认困难，而中转开腹；1例为有胆囊切除病史，手术中发现肝硬化病史，胆总管前方有冠状血管扩张呈漫状，行中转开腹；观察组一次性取石率达97.0%（125/128），术中发现胆总管或肝总管结石117例，合并肝内胆管结石68例。对照组一次性取石率达93.3%（112/120），两组比较差异不显著。拔T管前胆道镜检查，其中胆道镜分次取石54例，均为胆总管多发性结石病历，部分伴有肝内胆管结石，其中4例术前为胆总管结石，术中取尽结石，术后检查（B超及胆道造影）均未见结石，但胆道镜术后再次检查取出结石。术后观察组发生胆瘘1例，再次胆道感染1例。对照组发生胆瘘6例，再次胆道感染4例。两组患者临床观察指标比较见表1。观察组患者的术中出血量少于对照组、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间均明显短于对照组（P<0.05）。但观察组患者的手术时间明显长于对照组。
3 讨论
3.1 胆道镜直视下取石的优势及经验
近年来，腹腔镜技术应用较为广泛，腹腔镜和胆道镜等在导管结石的手术中的使用得到了推广[2-3]。老年患者体质较弱，应当采取创伤更小的方式，应用腹腔镜和胆道镜技术，其中胆道镜直视下取石准确可靠，根据肝内胆管扩张程度的不同可到达肝脏的不同分级胆管，并可冲洗胆道，减少结石复发和残石率；同时可检查胆管的其他病变，可观察判断胆总管下端是否通畅，奥狄氏括约肌收缩功能，反流情况。但术中要充分考虑到腹腔镜戳卡和T管放置位置、腹腔内T管的长度曲度，以免对二次窦道胆管取石有一定影响，T管放置要求应同样要求腹内段尽量短（在保证腹壁缝合牵拉有一点富裕的前提下，避免T管从胆管内拉出），一方面有助于窦道形成，另一方面也有助与胆道镜使用；同时T管应尽量与胆总管、肝总管保持垂直，避免形成角度过小，导致胆道镜再次取石进入困难，或网篮无法进入通道打折处，导致操作困难。T管要充分符合胆总管直径要求，避免T管臂段较长、过大，阻塞部分胆管，导致黄疸发生。对于直径过细胆总管，或与术前检查不相符的情况，术中剪开或电凝沟切开胆总管时，避免有与方向把握不准而导致切开大部分胆总管周径，加之T管放置困难，牵拉，胆总管周径离断大于1/2，胆总管术后狭窄，或完全离断胆总管，需行胆肠吻合的情况[4-6]。
3.2 中转开腹手术
观察组早期中转开腹2例，LCBDE术中中转开腹常见于二次手术、伴有肝硬化及胆总管表面布有明显冠状静脉曲张网；胆囊已切除，胆囊三角处致密粘连、解剖困难，无法辨认胆总管；或发生副损伤需开腹处理；发生气腹等影响其他脏器功能的如心肺功能改变，不能支持等，因此适时中转开腹是术者明智的选择，任何不顾患者的局部情况，企图依靠腹腔镜完成手术的观点都是危险的；对全身情况较差，为回避风险，可考虑行胆道穿刺引流，暂缓解症状，择期手术也是相当不错的选择[7-8]。 3.3 手术风险预估与处理
（1）漏胆：①T管的短臂最好>1.5cm；②缝合最好使用无损伤细针，针距1.5～2mm，间断缝合；③缝合完毕后向T管注水检查有无渗漏；④为防止针眼漏胆，缝合处可喷涂医用生物凝胶后，用大网膜粘贴；⑤拔T管时间最好长于6周，对于糖尿病、饮食和营养情况较差、高龄等患者需适当延迟[9-14]。（2）残石：对于胆总管残余结石术后可经窦道纤维胆道镜取石，结石大时可通过液电碎石后取石；如术中发现胆总管下端狭窄，可术中或术后行EST。
综上所述，腹腔镜和胆道镜取石术对老年患者是有效的和安全的，是老年患者治疗胆囊结石合并胆总管结石有效的方法之一，值得推广和应用。
[参考文献]
[1] 周利人.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（32）：59-60.
[2] 余守江，王国兴，张豫峰.腹腔镜与胆道镜联合在胆管结石手术治疗中的临床应用[J].中国现代药物应用，2014，1（2）：58-59.
[3] 蔡忠方，王惠春，戚晓亮.腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆总管结石[J].山东医药，2011，51（34）：57.
[4] Grubnik VV，Tkachenko AI，Ilyashenko VV，et al.Laparoscopiccommon bile duct exploration versus open surgery：comparative prospective randomized trial[J].Surg Endosc，2012，26（8）：2165.
[5] 王舟翀，罗浩.腹腔镜下经胆囊管途径胆总管探查术的现况与进展[J].肝胆外科杂志，2012，20（4）：313-314.
[6] 邓和军，李庆东，冉崇新，等.开腹胆道手术器械在腹腔镜胆总管探查术中的临床应用研究[J].腹腔镜外科杂 志，2006，11（1）：57.
[7] 孙文郁，姜晓峰，姜洪磊，等.腹腔镜和十二指肠及胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石26例[J].中国现代普通外科进展，2010，13（2）：160-161.
[8] 陈刚红，马学强，朱铁明，等.腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查在老年胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用[J].中国微创外科杂志，2013，13（8）：692-694.
[9] 袁增江，秦瑞峰.腹腔镜胆总管切开取石术36例临床经验与分析[J].河北医科大学学报，2010（7）：834-835.
[10] 李岗山，刘云，周剑寅，等.腹腔镜胆总管探查的若干问题探讨[J].中国内镜杂志，2010，16（12）：1312-1315.
[11] 陈荣海，李富生.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术的临床疗效分析[J].国际医药卫生导报，2012，18（5）：628-630.
[12] 贾智硕.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术和T管引流术的比较[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（9）：97-98.
[13] 袁增江，秦瑞峰.腹腔镜胆总管切开取石术36例临床经验与分析[J].河北医科大学学报，2010（7）：834-835.
[14] 刘郁，于亮，段绍斌.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效观察[J].中国医药导报，2013，10（10）：40-42.
（收稿日期：2014-08-28）
[关键词] 胆总管结石；胆道镜；腹腔镜下胆道镜胆总管切开探查取石术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）23-198-03
胆总管结石是临床常见的肝胆外科疾病之一，传统治疗方法以开腹胆总管切开取石术为主，但手术创伤大、手术时间长、术后并发症多；老年患者重要器官功能发生退行性变化，且常合并不同程度的慢性疾病，手术耐受性下降；随着微创技术的日益发展和完善，腹腔镜技术已广泛应用于临床，具有创伤小、康复时间短、并发症少等诸多优点[1]。2007～2012年我院应用腹腔镜胆总管切开取石治疗老年胆总管结石患者128例，效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2007～2012年我院行腹腔镜胆总管切开取石治疗的老年患者128例，设立为观察组，术前均行CT、B超影像学检查确诊。既往均有不同程度的右上腹疼痛病史，无严重的合并症及腹部手术史。多数合并高血压、心脏病、糖尿病，慢性支气管哮喘等。其中男68例，女60例。年龄60～90岁，其中中转开腹手术4例；其中急性化脓性胆管炎14例，单纯胆总管结石合并胆囊炎73例，胆总管结石合并胆原性胰腺炎32例，合并左肝外侧叶切除8例，肝右后叶切除1例。另选择2007～2012年应用开腹取石术治疗的老年患者100例作为对照组，两组患者的性别、年龄、病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组术中经切开的胆总管进镜检查，如发现结石，用取石网套或在胆道镜指导下取石。所有患者术中留置T管，126例术后6～8周返院行T管造影，经窦道胆道镜检查取石后，放置引流管夹闭，无腹痛、寒热、黄疸后拔管。1例因拒绝再次胆道镜检查而在3周拔管出院，1例外院胆道镜检查，随访不成功。腹腔镜进镜方式：脐下弧形切口、剑突下2横指切口，右侧肋缘下2个切口分别长度：10mm、10mm、5mm、5mm。对照组行开腹取石术。
1.3 统计学处理
应用SPSS15.0统计分析资料，计量资料采用（）表示，并采用t检验；计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组128例中转开腹4例，其中开展早期中转开腹2例，另2例中转开腹：1例因既往腹部手术史两次，术中胆总管辨认困难，而中转开腹；1例为有胆囊切除病史，手术中发现肝硬化病史，胆总管前方有冠状血管扩张呈漫状，行中转开腹；观察组一次性取石率达97.0%（125/128），术中发现胆总管或肝总管结石117例，合并肝内胆管结石68例。对照组一次性取石率达93.3%（112/120），两组比较差异不显著。拔T管前胆道镜检查，其中胆道镜分次取石54例，均为胆总管多发性结石病历，部分伴有肝内胆管结石，其中4例术前为胆总管结石，术中取尽结石，术后检查（B超及胆道造影）均未见结石，但胆道镜术后再次检查取出结石。术后观察组发生胆瘘1例，再次胆道感染1例。对照组发生胆瘘6例，再次胆道感染4例。两组患者临床观察指标比较见表1。观察组患者的术中出血量少于对照组、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间均明显短于对照组（P<0.05）。但观察组患者的手术时间明显长于对照组。
3 讨论
3.1 胆道镜直视下取石的优势及经验
近年来，腹腔镜技术应用较为广泛，腹腔镜和胆道镜等在导管结石的手术中的使用得到了推广[2-3]。老年患者体质较弱，应当采取创伤更小的方式，应用腹腔镜和胆道镜技术，其中胆道镜直视下取石准确可靠，根据肝内胆管扩张程度的不同可到达肝脏的不同分级胆管，并可冲洗胆道，减少结石复发和残石率；同时可检查胆管的其他病变，可观察判断胆总管下端是否通畅，奥狄氏括约肌收缩功能，反流情况。但术中要充分考虑到腹腔镜戳卡和T管放置位置、腹腔内T管的长度曲度，以免对二次窦道胆管取石有一定影响，T管放置要求应同样要求腹内段尽量短（在保证腹壁缝合牵拉有一点富裕的前提下，避免T管从胆管内拉出），一方面有助于窦道形成，另一方面也有助与胆道镜使用；同时T管应尽量与胆总管、肝总管保持垂直，避免形成角度过小，导致胆道镜再次取石进入困难，或网篮无法进入通道打折处，导致操作困难。T管要充分符合胆总管直径要求，避免T管臂段较长、过大，阻塞部分胆管，导致黄疸发生。对于直径过细胆总管，或与术前检查不相符的情况，术中剪开或电凝沟切开胆总管时，避免有与方向把握不准而导致切开大部分胆总管周径，加之T管放置困难，牵拉，胆总管周径离断大于1/2，胆总管术后狭窄，或完全离断胆总管，需行胆肠吻合的情况[4-6]。
3.2 中转开腹手术
观察组早期中转开腹2例，LCBDE术中中转开腹常见于二次手术、伴有肝硬化及胆总管表面布有明显冠状静脉曲张网；胆囊已切除，胆囊三角处致密粘连、解剖困难，无法辨认胆总管；或发生副损伤需开腹处理；发生气腹等影响其他脏器功能的如心肺功能改变，不能支持等，因此适时中转开腹是术者明智的选择，任何不顾患者的局部情况，企图依靠腹腔镜完成手术的观点都是危险的；对全身情况较差，为回避风险，可考虑行胆道穿刺引流，暂缓解症状，择期手术也是相当不错的选择[7-8]。 3.3 手术风险预估与处理
（1）漏胆：①T管的短臂最好>1.5cm；②缝合最好使用无损伤细针，针距1.5～2mm，间断缝合；③缝合完毕后向T管注水检查有无渗漏；④为防止针眼漏胆，缝合处可喷涂医用生物凝胶后，用大网膜粘贴；⑤拔T管时间最好长于6周，对于糖尿病、饮食和营养情况较差、高龄等患者需适当延迟[9-14]。（2）残石：对于胆总管残余结石术后可经窦道纤维胆道镜取石，结石大时可通过液电碎石后取石；如术中发现胆总管下端狭窄，可术中或术后行EST。
综上所述，腹腔镜和胆道镜取石术对老年患者是有效的和安全的，是老年患者治疗胆囊结石合并胆总管结石有效的方法之一，值得推广和应用。
[参考文献]
[1] 周利人.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（32）：59-60.
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[4] Grubnik VV，Tkachenko AI，Ilyashenko VV，et al.Laparoscopiccommon bile duct exploration versus open surgery：comparative prospective randomized trial[J].Surg Endosc，2012，26（8）：2165.
[5] 王舟翀，罗浩.腹腔镜下经胆囊管途径胆总管探查术的现况与进展[J].肝胆外科杂志，2012，20（4）：313-314.
[6] 邓和军，李庆东，冉崇新，等.开腹胆道手术器械在腹腔镜胆总管探查术中的临床应用研究[J].腹腔镜外科杂 志，2006，11（1）：57.
[7] 孙文郁，姜晓峰，姜洪磊，等.腹腔镜和十二指肠及胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石26例[J].中国现代普通外科进展，2010，13（2）：160-161.
[8] 陈刚红，马学强，朱铁明，等.腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查在老年胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用[J].中国微创外科杂志，2013，13（8）：692-694.
[9] 袁增江，秦瑞峰.腹腔镜胆总管切开取石术36例临床经验与分析[J].河北医科大学学报，2010（7）：834-835.
[10] 李岗山，刘云，周剑寅，等.腹腔镜胆总管探查的若干问题探讨[J].中国内镜杂志，2010，16（12）：1312-1315.
[11] 陈荣海，李富生.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术的临床疗效分析[J].国际医药卫生导报，2012，18（5）：628-630.
[12] 贾智硕.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术和T管引流术的比较[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（9）：97-98.
[13] 袁增江，秦瑞峰.腹腔镜胆总管切开取石术36例临床经验与分析[J].河北医科大学学报，2010（7）：834-835.
[14] 刘郁，于亮，段绍斌.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效观察[J].中国医药导报，2013，10（10）：40-42.
（收稿日期：2014-08-28）