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【摘要】目的：探讨宫颈癌的临床诊断治疗方法。方法：对46例宫颈癌患者行手术治疗，回顾性分析临床资料。结果：46例患者手术顺利，术后并发肠梗阻1例，尿潴留1例均经保守治愈。结论：早发现、早诊断、早治疗是预防宫颈癌发生的关键，诊断明确后依据患者个体化病情决定治疗方案。
【关键词】宫颈癌；诊断；治疗；
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0340-02
宫颈癌是全球妇女中最常见的恶性肿瘤之一，仅次于乳腺癌而居于第二位，在发展中国家尤为常见，位居各种恶性肿瘤之首[1][1]。与其他恶性肿瘤相比，若能早期发现，及时治疗，宫颈癌预后良好，，宫颈癌患者的生存率和生存质量已大大提高[2]，Ⅰa、Ⅰb期病人的5年生存率可达80%～100%[3]。我科于2013年1月～2014年12月收治46例宫颈癌患者，现报告如下。
1.临床资料 本组46例患者，年龄38～73岁之间，平均年龄53.5岁；病理类型：鳞状细胞癌33例、腺癌11例、腺-鳞癌2例；分期：Ia期 6例、Ⅰb期13例、Ⅱa期21例，Ⅱb期6例；对符合阴道镜检查适应症者行阴道镜检查，在阴道镜下异常部位取活检行 组织病理学检查，最后经病理学确诊为宫颈癌。
2结果
46例患者手术顺利，术后并发肠梗阻1例，尿潴留1例均经保守治愈，随诊1年无复发病。
3讨论
3.1宫颈癌的病因 目前宫颈癌的确切病因不明。根据普查和临床资料分析，发病似与早婚、早育、多育、性生活紊乱及慢性宫颈炎有关。近年的研究发现生殖道疱疹Ⅱ型病毒（HSV-Ⅱ）及人类乳头状瘤病毒（HPV）、人类巨细胞病毒（CMV）感染可能为宫颈癌的特异性致病因素，亦有人认为突变精子的异常DNA进入宫颈上皮细胞的染色体可诱发肿瘤形成。
3.2诊断 ⑴临床表现：阴道出血及白带增多是其主要症状。最早表现为性交后和双合诊后少量出血，称接触性出血。任何不规则阴道出血，特别是在绝经期后，都必须引起注意。白带呈水样，黄色或白色，有腥臭味。晚期癌则出血甚多，白带稀脓样，有恶臭。疼痛是晚期症状。因盆腔神经受癌瘤压迫，引起下腹痛和腰腿痛。其它晚期症状随癌瘤侵袭的范围而有所不同。如盆腔淋巴管受压，可出现下肢水肿：宫旁组织受侵时，可压迫输尿管致肾盂积水，波及双侧时将引起尿闭；转移至膀胱或直肠时，将出现各该器官的刺激症状，最近可溃烂成尿瘘或粪瘘。此外常见贫血、感染及恶病质；⑵细胞学检查：凡遇可疑病例，如宫颈接触性出血或糜烂较重、久治不愈者，应作宫颈刮片查瘤细胞。如发现癌细胞或核异质细胞应进一步行宫颈活检。宫颈癌普查时，多采用此法进行筛选。我国目前使用的巴氏Ⅴ级宫颈细胞学分类逐渐被伯塞斯达系统（TBS）的宫颈细胞学分类取代。目前多采用的是伯塞斯达系统的宫颈细胞学分类。TBS 的宫颈细胞学分类主要为： 低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）、高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASCUS）、未明确诊断意义的不典型腺细胞（AGCUS） 等。细胞病理学阳性诊断有：ASCUS、LSIL 、HSIL及鳞癌；⑶阴道镜检查 阴道镜可将宫颈放大16～40倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。在阴道镜指导下作活检，可提高准确性。看不到鳞柱上皮交界处时，应作宫颈管搔刮，将乱出物送病检；⑷宫颈多点活检组织学检查：常规采用3、6、9、12点， 以防漏诊。病变严重者多取材于病变最严重的部位。病变回报的结果可以是：慢性宫颈炎、宫颈湿疣、宫颈上皮内瘤变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级和原位癌（CIS） 。此项检查的特点是：定位准确，但不能覆盖宫颈全貌；⑸ 宫颈锥形活检：将宫颈作锥形切除。术前应先作阴道镜确定病变部位，亦可作碘试验。切除的标本应作连续病理切片以除外浸润癌。作为诊断性宫颈锥切的适应证：①宫颈细胞学检查阳性，阴道镜检查阴性或不满意。②宫颈管刮取术阳性或不满意。 ③宫颈细胞学、阴道镜检查和活检三者不符合或不能解释其原因。④病变面积大，超过宫颈1/2 者。⑤老年妇女鳞柱状上皮交界在颈管内或病变延及颈管。 ⑥怀疑宫颈腺鳞癌。⑦宫颈活检为微小浸润癌。⑧怀疑或不能除外浸润癌；⑹影像学检查：能够检测宫颈及其肿瘤的血流信号的二维和三维超声多普勒的出现，极大地提高了宫颈癌术前分期的准确性。袁志仙[4]研究表明三维能量多普勒超声可以作为一种通过定量检测早期宫颈癌内部血流，为宫颈癌的早期诊断提供新的诊断信息的新方法。CT有较高的空间分辨率， 能清楚显示盆腔肿块大小、数目和密度，且形态直观，已广泛应用于宫颈癌的诊断和治疗，但是，CT平扫对于宫颈癌转移淋巴结的敏感性较差，随着CT技术的发展，多排螺旋CT扫描为淋巴结转移的评价提供了更好的分辨条件[5]。MRI在宫颈癌的诊断和分期方面明显优于临床、超声及CT检查，具有很高的敏感性、特异性和准确性，是目前宫颈癌诊断及分期的最佳方法。
3.3治疗 宫颈癌的治疗原则：强调个体化，根据患者的临床分期、年龄、一般情况、肿瘤相关因素等决定治疗方案，旨在增强治疗效果，提高生存质量，减少并发症。治疗方法包括手术、放疗、化疗及综合治疗。其中主要是手术和放射治疗。 ⑴不典型增生：轻度和中度不典型增生可予观察，每半年作宫颈刮片或活检。亦可行冷冻、电熨或激光治疗。重度不典型增生可考虑行全子宫切除术，如需保留子宫，可行宫颈锥行切除，术后加强随访；⑵原位癌：可行全子宫切除术，同时切除1～2cm的阴道壁。年轻患者可保留双侧卵巢。需保留生育功能者亦可酌情作宫颈锥形切除术，术后加强随访；⑶早期浸润癌 治疗原则上同原位癌。手中如发现盆腔淋巴结肿大，应作活检，如有转移，须作广泛性子宫切除并清扫盆腔淋巴结；⑷浸润癌：根据癌瘤的病理性质、临床分期，对放射线的敏感性以及患者的年龄、体质等采用手术、放疗或手术和放射联合治疗。化疗可作为晚期癌的姑息療法。
参考文献：
[1] Snijders PJ，Steenbergen RD，Heideman DA，et al.HPV-mediated cervical carcinogenesis： concepts and clinical implications[J].J Pathol， 2006，208（2）：152-164.
[2]尚丽新. 宫颈癌的诊治现状及预防[J].人民军医，2010，53（4）：297-298.
[3]Randall ME，Michael H，Ver Morken J，et al.Principles and Practice of Gynecologic Oncology[M].4th ed.Philadelphia： Lippincott Williams & Wilkins， 2005：743-805.
[4]袁志仙. 三维能量多普勒超声在宫颈癌诊治中的应用研究[D]. 军医进修学院解放军总医院，2010.
[5]梁海霞，陈必良. 影像学检查在宫颈癌诊治中的应用进展[J]. Chinese General Practice 2011，14（5B）：1523-1525.
【关键词】宫颈癌；诊断；治疗；
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0340-02
宫颈癌是全球妇女中最常见的恶性肿瘤之一，仅次于乳腺癌而居于第二位，在发展中国家尤为常见，位居各种恶性肿瘤之首[1][1]。与其他恶性肿瘤相比，若能早期发现，及时治疗，宫颈癌预后良好，，宫颈癌患者的生存率和生存质量已大大提高[2]，Ⅰa、Ⅰb期病人的5年生存率可达80%～100%[3]。我科于2013年1月～2014年12月收治46例宫颈癌患者，现报告如下。
1.临床资料 本组46例患者，年龄38～73岁之间，平均年龄53.5岁；病理类型：鳞状细胞癌33例、腺癌11例、腺-鳞癌2例；分期：Ia期 6例、Ⅰb期13例、Ⅱa期21例，Ⅱb期6例；对符合阴道镜检查适应症者行阴道镜检查，在阴道镜下异常部位取活检行 组织病理学检查，最后经病理学确诊为宫颈癌。
2结果
46例患者手术顺利，术后并发肠梗阻1例，尿潴留1例均经保守治愈，随诊1年无复发病。
3讨论
3.1宫颈癌的病因 目前宫颈癌的确切病因不明。根据普查和临床资料分析，发病似与早婚、早育、多育、性生活紊乱及慢性宫颈炎有关。近年的研究发现生殖道疱疹Ⅱ型病毒（HSV-Ⅱ）及人类乳头状瘤病毒（HPV）、人类巨细胞病毒（CMV）感染可能为宫颈癌的特异性致病因素，亦有人认为突变精子的异常DNA进入宫颈上皮细胞的染色体可诱发肿瘤形成。
3.2诊断 ⑴临床表现：阴道出血及白带增多是其主要症状。最早表现为性交后和双合诊后少量出血，称接触性出血。任何不规则阴道出血，特别是在绝经期后，都必须引起注意。白带呈水样，黄色或白色，有腥臭味。晚期癌则出血甚多，白带稀脓样，有恶臭。疼痛是晚期症状。因盆腔神经受癌瘤压迫，引起下腹痛和腰腿痛。其它晚期症状随癌瘤侵袭的范围而有所不同。如盆腔淋巴管受压，可出现下肢水肿：宫旁组织受侵时，可压迫输尿管致肾盂积水，波及双侧时将引起尿闭；转移至膀胱或直肠时，将出现各该器官的刺激症状，最近可溃烂成尿瘘或粪瘘。此外常见贫血、感染及恶病质；⑵细胞学检查：凡遇可疑病例，如宫颈接触性出血或糜烂较重、久治不愈者，应作宫颈刮片查瘤细胞。如发现癌细胞或核异质细胞应进一步行宫颈活检。宫颈癌普查时，多采用此法进行筛选。我国目前使用的巴氏Ⅴ级宫颈细胞学分类逐渐被伯塞斯达系统（TBS）的宫颈细胞学分类取代。目前多采用的是伯塞斯达系统的宫颈细胞学分类。TBS 的宫颈细胞学分类主要为： 低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）、高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASCUS）、未明确诊断意义的不典型腺细胞（AGCUS） 等。细胞病理学阳性诊断有：ASCUS、LSIL 、HSIL及鳞癌；⑶阴道镜检查 阴道镜可将宫颈放大16～40倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。在阴道镜指导下作活检，可提高准确性。看不到鳞柱上皮交界处时，应作宫颈管搔刮，将乱出物送病检；⑷宫颈多点活检组织学检查：常规采用3、6、9、12点， 以防漏诊。病变严重者多取材于病变最严重的部位。病变回报的结果可以是：慢性宫颈炎、宫颈湿疣、宫颈上皮内瘤变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级和原位癌（CIS） 。此项检查的特点是：定位准确，但不能覆盖宫颈全貌；⑸ 宫颈锥形活检：将宫颈作锥形切除。术前应先作阴道镜确定病变部位，亦可作碘试验。切除的标本应作连续病理切片以除外浸润癌。作为诊断性宫颈锥切的适应证：①宫颈细胞学检查阳性，阴道镜检查阴性或不满意。②宫颈管刮取术阳性或不满意。 ③宫颈细胞学、阴道镜检查和活检三者不符合或不能解释其原因。④病变面积大，超过宫颈1/2 者。⑤老年妇女鳞柱状上皮交界在颈管内或病变延及颈管。 ⑥怀疑宫颈腺鳞癌。⑦宫颈活检为微小浸润癌。⑧怀疑或不能除外浸润癌；⑹影像学检查：能够检测宫颈及其肿瘤的血流信号的二维和三维超声多普勒的出现，极大地提高了宫颈癌术前分期的准确性。袁志仙[4]研究表明三维能量多普勒超声可以作为一种通过定量检测早期宫颈癌内部血流，为宫颈癌的早期诊断提供新的诊断信息的新方法。CT有较高的空间分辨率， 能清楚显示盆腔肿块大小、数目和密度，且形态直观，已广泛应用于宫颈癌的诊断和治疗，但是，CT平扫对于宫颈癌转移淋巴结的敏感性较差，随着CT技术的发展，多排螺旋CT扫描为淋巴结转移的评价提供了更好的分辨条件[5]。MRI在宫颈癌的诊断和分期方面明显优于临床、超声及CT检查，具有很高的敏感性、特异性和准确性，是目前宫颈癌诊断及分期的最佳方法。
3.3治疗 宫颈癌的治疗原则：强调个体化，根据患者的临床分期、年龄、一般情况、肿瘤相关因素等决定治疗方案，旨在增强治疗效果，提高生存质量，减少并发症。治疗方法包括手术、放疗、化疗及综合治疗。其中主要是手术和放射治疗。 ⑴不典型增生：轻度和中度不典型增生可予观察，每半年作宫颈刮片或活检。亦可行冷冻、电熨或激光治疗。重度不典型增生可考虑行全子宫切除术，如需保留子宫，可行宫颈锥行切除，术后加强随访；⑵原位癌：可行全子宫切除术，同时切除1～2cm的阴道壁。年轻患者可保留双侧卵巢。需保留生育功能者亦可酌情作宫颈锥形切除术，术后加强随访；⑶早期浸润癌 治疗原则上同原位癌。手中如发现盆腔淋巴结肿大，应作活检，如有转移，须作广泛性子宫切除并清扫盆腔淋巴结；⑷浸润癌：根据癌瘤的病理性质、临床分期，对放射线的敏感性以及患者的年龄、体质等采用手术、放疗或手术和放射联合治疗。化疗可作为晚期癌的姑息療法。
参考文献：
[1] Snijders PJ，Steenbergen RD，Heideman DA，et al.HPV-mediated cervical carcinogenesis： concepts and clinical implications[J].J Pathol， 2006，208（2）：152-164.
[2]尚丽新. 宫颈癌的诊治现状及预防[J].人民军医，2010，53（4）：297-298.
[3]Randall ME，Michael H，Ver Morken J，et al.Principles and Practice of Gynecologic Oncology[M].4th ed.Philadelphia： Lippincott Williams & Wilkins， 2005：743-805.
[4]袁志仙. 三维能量多普勒超声在宫颈癌诊治中的应用研究[D]. 军医进修学院解放军总医院，2010.
[5]梁海霞，陈必良. 影像学检查在宫颈癌诊治中的应用进展[J]. Chinese General Practice 2011，14（5B）：1523-1525.