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摘要：目的：探讨胆囊切除术后的病因及防治措施。方法：对12例胆囊切除后并发症的处理及预防的临床资料进行分析。结果：本组12例胆囊切除术患者，术后并发症，6例腹腔出血，3例术后胆漏，2例延迟发现的胆管损伤与胆管狭窄胆管损伤，1例胆总管残余结石。轻者非手术治疗，重侧再手术治疗，经治疗均痊愈出院。结论：胆囊切除术后并发症严密观察、及时发现、果断处理。
关键词： 胆囊切除术；并发症；预防及诊治 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0101-01
胆囊切除术后的并发症近期并发症主要为术后出血，胆漏。远期并发症主要为胆道损伤及胆管狭窄损伤 [1]。选取2012年2月～2014年2月收治的行胆囊切除术治疗对并发症患者12例治疗及预防方法资料进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组收治的胆囊切除术后并发症患者12例，其中男8例，女4例，年龄43～75岁，平均53岁。术后并发病：6例腹腔出血，3例术后胆漏，2例延迟发现的胆管损伤与胆管狭窄胆管损伤，1例胆总管残余结石。
1.2 方法
1.2.1 术后出血:术后出血较为常见，发生率1％左右。肝下常规放置有腹腔引流管则应及时在局部和全身使用止血药，经腹腔引流管注入含凝血酶的生理盐水后要夹管2h；如未放置腹腔引流管，一旦怀疑腹腔内出血则可经急诊B超和(或)腹腔穿刺抽出不凝血而及时诊断。要密切观察引流量和患者的心率、血压和血红蛋白变化，大多可以非手术治疗成功。难以纠正的大出血多为肝床深静脉的出血，需要再手术，向肝实质内贯穿缝扎并用止血纱布衬垫压迫予以止血[2]。胆囊动脉出血多数情况下与分支较多或有较粗大的迷走动脉未能全部结扎或夹闭，术后患者血压大幅波动导致动脉残端焦痂脱落，以及钛夹或结扎线滑脱有关。一旦发生，多数患者会影响到血液循环的稳定，出现皮肤苍白、脉搏增快、脉压缩小、血压下降、中心静脉压5cmH2O、每小时尿量<25ml等失血性休克表现，放置腹腔引流管的患者可同时观察到每小时失血量>100ml，需要急诊再手术(腹腔鏡探查或开腹探查)止血。
1.2.2 术后胆漏:术后胆漏比较常见，经长时间引流经久不愈形成窦道者则成为胆瘘。胆道压力增高引发胆漏。由于此类副肝管直径一般只有1～2mm，损伤后胆漏量通常<250ml／d，腹腔充分引流的同时及时进行胆总管下端支撑引流后通常不会造成严重后果。一旦疑及胆漏，首选ERCP，明确诊断后经十二指肠镜放置内支撑管使Oddi括约肌不能完全关闭，从而使胆管下端持续开放，大多数患者的腹腔胆汁引流量可以在2～3d内从每日数百毫升减少至20～30ml或以下，多数可以免除再手术。充分引流的同时加强营养支持，避免和(或)纠正低蛋白血症。一般引流1～2周或以上，引流物变得清亮且<15ml／d，B超检查腹腔内无积液即可考虑拔除引流管。如果内支撑管治疗无效或缺少此技术、继发急性弥漫性腹膜炎、腹腔引流效果不佳，则要及时手术探查(经腹腔镜或开腹)，尽可能稳妥地修复漏日。细小的副肝管可以直接结扎，直径>2．5m或造影显示其引流范围大的肝叶或肝段者，应以5-0可吸收缝线直接端端吻合，或剪成斜面与残留的胆囊管端端吻合，或将副肝管与肝总管行端侧吻合。此外，要充分冲洗业已污染的手术野，放置通畅的腹腔引流管，积极加强营养支持。
1.2.3 延迟发现的胆管损伤与胆管狭窄胆管损伤:术后48h以内发现的大胆管损伤，患者一般状况尚好，局部炎症、水肿较轻，可依据胆管损伤类型采取相应的修补方法。胆管误扎或误夹者，拆除缝线或夹子，必要时放置T形管支撑引流，以防迟发性坏死和狭窄；胆管部分撕裂伤，距裂口1～2cm放置管径合适的T形管，并用5-0可吸收缝线横行缝合修复裂口；缺损不大的胆管横断伤，用4-0或5-0无创缝线行端端吻合并行T形管支撑引流6个月，直径％5mm的胆管则要先侧切胆管断面扩大口径后再吻合；胆管部分缺损者常用带血管蒂的白体组织(肝圆韧带、空肠壁或胃壁补片、大网膜等)进行修复；胆管长段缺损者，一般行胆管空肠Roux en Y吻合术，也有人采用套接式胆管十二指肠吻合术取得满意疗效；高位肝管部分横断伤放置T形管直接端端吻合即可；高位胆管完全横断伤，则因胆管较细宜采用Catell术式或Thorb术式进行肝管空肠吻合内引流[3]。术后48h以上发现的胆管损伤，大多数患者局部炎性感染、组织水肿严重、继发胆汁性腹膜炎、全身情况差，一般应先行近端胆管外引流及腹腔引流等损伤控制性手术，积极抗感染，加强营养支持，3～6个月后再行胆肠吻合修复术。
1.2.4 胆总管残余结石:胆管残余结石的治疗一般首选EST，既可以先行ER- CP进一步在EST前核实胆管结石尚未自行排除，又能在确认结石的位置、大小和数目后直接治疗，而且还能在取完结石后再造影核实是否已经取净。内镜治疗失败者，可以选择开腹或腹腔镜胆总管切开取石术。术中能够用胆道镜和(或)胆道造影确认胆管无结石残留、胆管下端通畅者，可以在放置内支撑管后一期缝合。
2 结果
本组12例胆囊切除术患者，术后并发症，6例腹腔出血，3例术后胆漏，2例延迟发现的胆管损伤与胆管狭窄胆管损伤，1例胆总管残余结石。轻者非手术治疗，重侧再手术治疗，经治疗均痊愈出院。
3 讨论
并发症对患者的健康和生命的威胁程度与需要再次手术处理的迫切性和必要性可分为严重并发症和轻微并发症。前者大多需要深切关注、及时处理，后者有些并发症若处理不当或处理不及时也可转变成严重并发症，危及患者的健康和生命。充分的术前准备、病情评估和选择适合术者自身的适应证是手术能够得以安全实施的重要前提，而规范化的手术操作和严密的术后观察更是防范术后并发症的重要措施。
参考文献
[1] 武正炎.普通外科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出版社,2002:315-316.
[2] 刘小北，等．胆囊切除术中胆囊床大出血的原因及临床［Ｊ］中华外科杂志，2003，23(2):121．
[3] 王蔚蓝，钱章远．开腹胆囊切除术胆管损伤的高危因素及对策．肝胆胰外科杂志，2008，20(2)：138-139
关键词： 胆囊切除术；并发症；预防及诊治 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0101-01
胆囊切除术后的并发症近期并发症主要为术后出血，胆漏。远期并发症主要为胆道损伤及胆管狭窄损伤 [1]。选取2012年2月～2014年2月收治的行胆囊切除术治疗对并发症患者12例治疗及预防方法资料进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组收治的胆囊切除术后并发症患者12例，其中男8例，女4例，年龄43～75岁，平均53岁。术后并发病：6例腹腔出血，3例术后胆漏，2例延迟发现的胆管损伤与胆管狭窄胆管损伤，1例胆总管残余结石。
1.2 方法
1.2.1 术后出血:术后出血较为常见，发生率1％左右。肝下常规放置有腹腔引流管则应及时在局部和全身使用止血药，经腹腔引流管注入含凝血酶的生理盐水后要夹管2h；如未放置腹腔引流管，一旦怀疑腹腔内出血则可经急诊B超和(或)腹腔穿刺抽出不凝血而及时诊断。要密切观察引流量和患者的心率、血压和血红蛋白变化，大多可以非手术治疗成功。难以纠正的大出血多为肝床深静脉的出血，需要再手术，向肝实质内贯穿缝扎并用止血纱布衬垫压迫予以止血[2]。胆囊动脉出血多数情况下与分支较多或有较粗大的迷走动脉未能全部结扎或夹闭，术后患者血压大幅波动导致动脉残端焦痂脱落，以及钛夹或结扎线滑脱有关。一旦发生，多数患者会影响到血液循环的稳定，出现皮肤苍白、脉搏增快、脉压缩小、血压下降、中心静脉压5cmH2O、每小时尿量<25ml等失血性休克表现，放置腹腔引流管的患者可同时观察到每小时失血量>100ml，需要急诊再手术(腹腔鏡探查或开腹探查)止血。
1.2.2 术后胆漏:术后胆漏比较常见，经长时间引流经久不愈形成窦道者则成为胆瘘。胆道压力增高引发胆漏。由于此类副肝管直径一般只有1～2mm，损伤后胆漏量通常<250ml／d，腹腔充分引流的同时及时进行胆总管下端支撑引流后通常不会造成严重后果。一旦疑及胆漏，首选ERCP，明确诊断后经十二指肠镜放置内支撑管使Oddi括约肌不能完全关闭，从而使胆管下端持续开放，大多数患者的腹腔胆汁引流量可以在2～3d内从每日数百毫升减少至20～30ml或以下，多数可以免除再手术。充分引流的同时加强营养支持，避免和(或)纠正低蛋白血症。一般引流1～2周或以上，引流物变得清亮且<15ml／d，B超检查腹腔内无积液即可考虑拔除引流管。如果内支撑管治疗无效或缺少此技术、继发急性弥漫性腹膜炎、腹腔引流效果不佳，则要及时手术探查(经腹腔镜或开腹)，尽可能稳妥地修复漏日。细小的副肝管可以直接结扎，直径>2．5m或造影显示其引流范围大的肝叶或肝段者，应以5-0可吸收缝线直接端端吻合，或剪成斜面与残留的胆囊管端端吻合，或将副肝管与肝总管行端侧吻合。此外，要充分冲洗业已污染的手术野，放置通畅的腹腔引流管，积极加强营养支持。
1.2.3 延迟发现的胆管损伤与胆管狭窄胆管损伤:术后48h以内发现的大胆管损伤，患者一般状况尚好，局部炎症、水肿较轻，可依据胆管损伤类型采取相应的修补方法。胆管误扎或误夹者，拆除缝线或夹子，必要时放置T形管支撑引流，以防迟发性坏死和狭窄；胆管部分撕裂伤，距裂口1～2cm放置管径合适的T形管，并用5-0可吸收缝线横行缝合修复裂口；缺损不大的胆管横断伤，用4-0或5-0无创缝线行端端吻合并行T形管支撑引流6个月，直径％5mm的胆管则要先侧切胆管断面扩大口径后再吻合；胆管部分缺损者常用带血管蒂的白体组织(肝圆韧带、空肠壁或胃壁补片、大网膜等)进行修复；胆管长段缺损者，一般行胆管空肠Roux en Y吻合术，也有人采用套接式胆管十二指肠吻合术取得满意疗效；高位肝管部分横断伤放置T形管直接端端吻合即可；高位胆管完全横断伤，则因胆管较细宜采用Catell术式或Thorb术式进行肝管空肠吻合内引流[3]。术后48h以上发现的胆管损伤，大多数患者局部炎性感染、组织水肿严重、继发胆汁性腹膜炎、全身情况差，一般应先行近端胆管外引流及腹腔引流等损伤控制性手术，积极抗感染，加强营养支持，3～6个月后再行胆肠吻合修复术。
1.2.4 胆总管残余结石:胆管残余结石的治疗一般首选EST，既可以先行ER- CP进一步在EST前核实胆管结石尚未自行排除，又能在确认结石的位置、大小和数目后直接治疗，而且还能在取完结石后再造影核实是否已经取净。内镜治疗失败者，可以选择开腹或腹腔镜胆总管切开取石术。术中能够用胆道镜和(或)胆道造影确认胆管无结石残留、胆管下端通畅者，可以在放置内支撑管后一期缝合。
2 结果
本组12例胆囊切除术患者，术后并发症，6例腹腔出血，3例术后胆漏，2例延迟发现的胆管损伤与胆管狭窄胆管损伤，1例胆总管残余结石。轻者非手术治疗，重侧再手术治疗，经治疗均痊愈出院。
3 讨论
并发症对患者的健康和生命的威胁程度与需要再次手术处理的迫切性和必要性可分为严重并发症和轻微并发症。前者大多需要深切关注、及时处理，后者有些并发症若处理不当或处理不及时也可转变成严重并发症，危及患者的健康和生命。充分的术前准备、病情评估和选择适合术者自身的适应证是手术能够得以安全实施的重要前提，而规范化的手术操作和严密的术后观察更是防范术后并发症的重要措施。
参考文献
[1] 武正炎.普通外科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出版社,2002:315-316.
[2] 刘小北，等．胆囊切除术中胆囊床大出血的原因及临床［Ｊ］中华外科杂志，2003，23(2):121．
[3] 王蔚蓝，钱章远．开腹胆囊切除术胆管损伤的高危因素及对策．肝胆胰外科杂志，2008，20(2)：138-139