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[摘要] 目的 探讨大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗方法及疗效。方法 回顾分析1996年6月～2008年6月125 例肠癌所致急性肠梗阻的临床资料。其中58例不全性肠梗阻先保守治疗,再择期行一期肠切除吻合57例,Miles手术1例;67例完全性肠梗阻急诊手术,行一期肠切除吻合50例,其他术式17例。结果 术后并发症25例(20.00%)。101例获随访(80.80%),2 年生存率82.17 %(83/ 101),5年生存率55.45%(56/ 101)。在一期切除吻合的病例中,急诊手术与择期手术组间术后近期各并发症率比较及2年、5年生存率比较,P值均大于0.05,差异无统计学意义。结论 大肠癌致急性肠梗阻的外科治疗应及时灵活应用不同的手术方式,创造条件力争一期切除肿瘤,解除梗阻。对左半结肠癌并发急性肠梗阻病人急诊施行一期肿瘤切除吻合术是安全有效的。
[关键词] 结直肠肿瘤;肠梗阻;外科治疗
[中图分类号] R735.4[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-39-02
Surgery for Colorectal Cancer with Acute Obstruction:A Clinical Analysis of 125 cases
LI Li
General Surgery,NanchongMunicipal Fifth People’ Hospital, Nanchong,Sichuan 637100,China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of surgery for colorectal cancer with acute intestinal obstruction. Methods A retrospective analysis of 125 cases of acute intestinal obstruction caused by colorectal cancer(from Jun.1996 to Jun. 2008) was made, in which 58 cases of incomplete intestinal obstruction accepted conservative treatment(57 cases accepted intestinal resection and 1 case accepted Miles operation) and 67 cases of complete obstruction accepted emergency surgery(50 cases accepted intestinal resection and 17 cases accepted other surgical methods). Results Postoperative complications occurred in 25 cases(20.00%). A follow - up of 101 cases(80.80%) showed the 2-years survival rate was 82.17% (83/101) and the 5-years survival rate was 55.45% (56/101).Emergency operation and selective operation were compared with the survival 2- year and 5-year rates,with no statistical significance.(P>0.05) Conclusion Colorectal cancer with acute intestinal obstruction should be timely treated and different operations should be flexibly used. We should create conditions to remove the tumor at first time. Tumor resection may be used in left colon cancer with acute intestinal obstruction,which is safe and effective.
[Key Words] Colorectal neoplasms;Intestinal obstruction;Surgery
大肠癌合并急性低位肠梗阻是外科常见急腹症之一,文献报道结肠癌致肠梗阻的发生率约8%～29%[1]。究竟对大肠癌并发急性肠梗阻采取何种外科处理方法仍是当前临床关注的热点。我院自1996年6月~2008年6月共收治大肠癌致急性低位肠梗阻125例,就其外科处理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料125例,男性82例,女性43例,年龄36～82岁,平均(59.3±9.7)岁。全组患者均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等肠梗阻表现,其中58例为不全梗阻,67例为完全梗阻。2例合并肠穿孔和感染中毒性休克。其中81例(64.80%)入院前有长期慢性腹泻、便秘或腹泻便秘交替等排便习惯改变,有便血、粘液或脓血便,42例(49.60%)有不同程度的贫血,21例(16.8%)腹部扪及包块,102例(81.60%)通过B超、电子肠镜、腹部X线片及CT扫描诊断低位肠梗阻或大肠癌性梗阻,23例剖腹探查后确诊。肿瘤位于升结肠及回盲部38例、横结肠18例、脾曲及降结肠49例、乙状结肠12例、直肠8例。Dukes分期:B期18例、C期72例、D期35例。
1.2 手术方式
1.2.158例大肠癌合并不完全性肠梗阻,经胃肠减压,多次低压洗肠,梗阻缓解后口服肠道抗生素做好术前准备,再择期行一期手术切除。其中根治性切除吻合57例,Miles手术1例。
1.2.267例完全性肠梗阻行急诊手术。术中常规行肠道减压或结肠灌洗。其中一期切除吻合50例,Miles手术3例,Hartmann 术6例,二期切除吻合3例,无法切除者行结肠造瘘5例。手术结束前扩肛,并放置肛管排气。
1.3统计学处理
采用PEMS3.1医学统计软件处理。T≥5时,用Pearson 卡方检验;T<5 时,直接用确切概率法(fisher exact test FET)。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
术后并发症25例(20.00%)。其中伤口感染13例,经换药后二期缝合治愈。腹腔感染3例,2例重新置管引流,1例经调整原引流管冲洗引流治愈。肺部感染5例,抗感染治愈;脑梗死1例;吻合口漏2例,其中急诊左半结肠切除1例,再次开腹造瘘,择期Dixon术1例,因瘘口小,保守治愈。围手术期死亡1例(因合并穿孔,急诊行结肠造瘘,术后15h死于多器官功能障碍综合征)。其余病人痊愈出院。在一期切除吻合的病例中,急诊手术与择期手术组间术后近期各并发症率比较,P值均大于0.05,差异无统计学意义,见表1。
125例中有101例获随访(80.80%),2 年生存率82.17 %(83/101),5年生存率55.45%(56/101)。急诊手术组与择期手术组2年及5年生存率比较,P值均大于0.05,差异无统计学意义,见表2。
3 讨论
3.1急诊一期肠切除吻合的安全性
由于回盲瓣的单向关闭作用,使结肠癌所致的急性肠梗阻成为一种闭襻性梗阻,且以梗阻性左半结肠癌最为常见。左半结肠癌由于肠内容物为固态、肠壁血运差、压力高、细菌多等特点,一期切除吻合存在吻合口漏的危险,一旦发生,病死率达25%～45%[2]。应用肠道减压和结肠灌洗法,可使肠道准备达到一期吻合的要求,术后吻合口漏、肠瘘发生率低。多数学者认为:无论右半结肠癌,左半结肠癌,还是直肠癌,所致急性肠梗阻的绝大部分患者,施行一期切除吻合术是安全可行的,吻合口瘘和围手术期死亡的发生率并不增加[3-5]。本组病例急诊和择期手术吻合口瘘各发生1例,无统计学差异。笔者认为符合以下条件行一期切除是可行的:①无重度贫血,低蛋白血症等严重营养不良;②无严重水、电解质及酸碱失衡;③无严重心、肺、肝、肾功能障碍等;④梗阻时间在48h以内,梗阻近端肠管无血运障碍,肠壁水肿较轻且扩张不明显。目前分期手术已逐渐被一期手术取代,一期切除吻合能及时切除肿瘤病灶,缓解症状,不必再次手术,可减少患者的痛苦,住院时间较短,费用较少,而且远期生存率较高。有资料显示,分期切除5年生存率远低于一期切除,一期切除5年生存率为43.4%,而分期切除则为18.75%[7]。本组择期和急诊一期切除者2年、5年生存率无显著性差异,而分期切除仅3例,故未作统计比较。
3.2围手术期处理
合理的病例选择、细致全面的围手术期处理是保证一期吻合成功的关键。注意营养是治疗成功的必要条件,目前临床上通用的肠内营养及肠外营养的支持原则和方式,适合结直肠肿瘤病人,但约有30%结直肠病人术后不能实施肠内营养,此时肠外营养成为主要的营养方式[8]。笔者认为做到如下几点有助于提高手术成功率:①术前及时纠正水、电解质及酸碱失衡,纠正贫血及低蛋白血症,改善心、肺、肝、肾功能,控制好血糖。②术中能做到肠道彻底减压和灌洗,尽量避免污染腹腔,保证吻合口无张力 且有良好的血循环,遵循“上空、口正、下通”[8]的原则;对于梗阻严重、肠壁高度扩张、水肿或高龄患者,动脉硬化明显、断端血运不良者,不能勉强行一期吻合,充分引流,最好于吻合口附近及盆腔各置一条引流管。③术后给予广谱有力的抗生素,密切注意心、肺、肝、肾等脏器功能,注意输液速度,鼓励病人深呼吸,协助病人咳嗽、咳痰及床上活动,正确估计术中失血量并及时补充,加强全身支持治疗,防止并发症的发生[9]。
综上所述,我们认为对于梗阻性大肠癌,包括左半结肠癌及直肠癌合并梗阻的患者,只要做好围手术期的处理,掌握好适应证,梗阻性大肠癌急诊Ⅰ期切除吻合是安全有效的,也是很必要的。而无一期吻合条件者应尽可能行肿瘤切除再做二期吻合。
[参考文献]
[1] 孙备,许军,周尊强,等. 左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的合理性与评价[J]. 中国普外基础与临床杂志,2006,13(1):103-104.
[2] 于智勇. Ⅰ期切除吻合治疗梗阻性左侧结肠癌 21例体会[J]. 实用全科医学,2005,3(3):23-24.
[3] Hsv TC. Comparis on of one stage resection and anastomosis of acute comp lete obstruction of left and right colon[J]. Am J Surg,2005,189(4): 384 -387.
[4] 江建平,唐远志,董文广. 结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理(附 225例临床分析)[J]. 中国胃肠外科杂志,1999,5(2):19-21.
[5] 刘超,刘宝善,燕锦,等. 左侧梗阻性大肠癌Ⅰ期切除吻合术探讨[J].四川肿瘤防治,2000,13(4):251-252.
[6] 郁宝铭,沈耀祥,王一春,等. 大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗[J].中华外科杂志,l989,27(7):285-286.
[7] 吴肇汉. 结直肠癌病人围手术期营养的时机和方法[J]. 外科理论与实践,2003,8(3):178-179.
[8] 夏穗生. 论低位结肠梗阻与急诊Ⅰ期切除吻合术[J]. 实用外科杂志,1998,18(1):1.
[9] 曹志新,杨传永,高龄结. 直肠癌病人并存病的围手术处理[J]. 中国实用外科杂志,2004,24(2):107-108.
(收稿日期:2009-06-15)
[关键词] 结直肠肿瘤;肠梗阻;外科治疗
[中图分类号] R735.4[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-39-02
Surgery for Colorectal Cancer with Acute Obstruction:A Clinical Analysis of 125 cases
LI Li
General Surgery,NanchongMunicipal Fifth People’ Hospital, Nanchong,Sichuan 637100,China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of surgery for colorectal cancer with acute intestinal obstruction. Methods A retrospective analysis of 125 cases of acute intestinal obstruction caused by colorectal cancer(from Jun.1996 to Jun. 2008) was made, in which 58 cases of incomplete intestinal obstruction accepted conservative treatment(57 cases accepted intestinal resection and 1 case accepted Miles operation) and 67 cases of complete obstruction accepted emergency surgery(50 cases accepted intestinal resection and 17 cases accepted other surgical methods). Results Postoperative complications occurred in 25 cases(20.00%). A follow - up of 101 cases(80.80%) showed the 2-years survival rate was 82.17% (83/101) and the 5-years survival rate was 55.45% (56/101).Emergency operation and selective operation were compared with the survival 2- year and 5-year rates,with no statistical significance.(P>0.05) Conclusion Colorectal cancer with acute intestinal obstruction should be timely treated and different operations should be flexibly used. We should create conditions to remove the tumor at first time. Tumor resection may be used in left colon cancer with acute intestinal obstruction,which is safe and effective.
[Key Words] Colorectal neoplasms;Intestinal obstruction;Surgery
大肠癌合并急性低位肠梗阻是外科常见急腹症之一,文献报道结肠癌致肠梗阻的发生率约8%～29%[1]。究竟对大肠癌并发急性肠梗阻采取何种外科处理方法仍是当前临床关注的热点。我院自1996年6月~2008年6月共收治大肠癌致急性低位肠梗阻125例,就其外科处理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料125例,男性82例,女性43例,年龄36～82岁,平均(59.3±9.7)岁。全组患者均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等肠梗阻表现,其中58例为不全梗阻,67例为完全梗阻。2例合并肠穿孔和感染中毒性休克。其中81例(64.80%)入院前有长期慢性腹泻、便秘或腹泻便秘交替等排便习惯改变,有便血、粘液或脓血便,42例(49.60%)有不同程度的贫血,21例(16.8%)腹部扪及包块,102例(81.60%)通过B超、电子肠镜、腹部X线片及CT扫描诊断低位肠梗阻或大肠癌性梗阻,23例剖腹探查后确诊。肿瘤位于升结肠及回盲部38例、横结肠18例、脾曲及降结肠49例、乙状结肠12例、直肠8例。Dukes分期:B期18例、C期72例、D期35例。
1.2 手术方式
1.2.158例大肠癌合并不完全性肠梗阻,经胃肠减压,多次低压洗肠,梗阻缓解后口服肠道抗生素做好术前准备,再择期行一期手术切除。其中根治性切除吻合57例,Miles手术1例。
1.2.267例完全性肠梗阻行急诊手术。术中常规行肠道减压或结肠灌洗。其中一期切除吻合50例,Miles手术3例,Hartmann 术6例,二期切除吻合3例,无法切除者行结肠造瘘5例。手术结束前扩肛,并放置肛管排气。
1.3统计学处理
采用PEMS3.1医学统计软件处理。T≥5时,用Pearson 卡方检验;T<5 时,直接用确切概率法(fisher exact test FET)。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
术后并发症25例(20.00%)。其中伤口感染13例,经换药后二期缝合治愈。腹腔感染3例,2例重新置管引流,1例经调整原引流管冲洗引流治愈。肺部感染5例,抗感染治愈;脑梗死1例;吻合口漏2例,其中急诊左半结肠切除1例,再次开腹造瘘,择期Dixon术1例,因瘘口小,保守治愈。围手术期死亡1例(因合并穿孔,急诊行结肠造瘘,术后15h死于多器官功能障碍综合征)。其余病人痊愈出院。在一期切除吻合的病例中,急诊手术与择期手术组间术后近期各并发症率比较,P值均大于0.05,差异无统计学意义,见表1。
125例中有101例获随访(80.80%),2 年生存率82.17 %(83/101),5年生存率55.45%(56/101)。急诊手术组与择期手术组2年及5年生存率比较,P值均大于0.05,差异无统计学意义,见表2。
3 讨论
3.1急诊一期肠切除吻合的安全性
由于回盲瓣的单向关闭作用,使结肠癌所致的急性肠梗阻成为一种闭襻性梗阻,且以梗阻性左半结肠癌最为常见。左半结肠癌由于肠内容物为固态、肠壁血运差、压力高、细菌多等特点,一期切除吻合存在吻合口漏的危险,一旦发生,病死率达25%～45%[2]。应用肠道减压和结肠灌洗法,可使肠道准备达到一期吻合的要求,术后吻合口漏、肠瘘发生率低。多数学者认为:无论右半结肠癌,左半结肠癌,还是直肠癌,所致急性肠梗阻的绝大部分患者,施行一期切除吻合术是安全可行的,吻合口瘘和围手术期死亡的发生率并不增加[3-5]。本组病例急诊和择期手术吻合口瘘各发生1例,无统计学差异。笔者认为符合以下条件行一期切除是可行的:①无重度贫血,低蛋白血症等严重营养不良;②无严重水、电解质及酸碱失衡;③无严重心、肺、肝、肾功能障碍等;④梗阻时间在48h以内,梗阻近端肠管无血运障碍,肠壁水肿较轻且扩张不明显。目前分期手术已逐渐被一期手术取代,一期切除吻合能及时切除肿瘤病灶,缓解症状,不必再次手术,可减少患者的痛苦,住院时间较短,费用较少,而且远期生存率较高。有资料显示,分期切除5年生存率远低于一期切除,一期切除5年生存率为43.4%,而分期切除则为18.75%[7]。本组择期和急诊一期切除者2年、5年生存率无显著性差异,而分期切除仅3例,故未作统计比较。
3.2围手术期处理
合理的病例选择、细致全面的围手术期处理是保证一期吻合成功的关键。注意营养是治疗成功的必要条件,目前临床上通用的肠内营养及肠外营养的支持原则和方式,适合结直肠肿瘤病人,但约有30%结直肠病人术后不能实施肠内营养,此时肠外营养成为主要的营养方式[8]。笔者认为做到如下几点有助于提高手术成功率:①术前及时纠正水、电解质及酸碱失衡,纠正贫血及低蛋白血症,改善心、肺、肝、肾功能,控制好血糖。②术中能做到肠道彻底减压和灌洗,尽量避免污染腹腔,保证吻合口无张力 且有良好的血循环,遵循“上空、口正、下通”[8]的原则;对于梗阻严重、肠壁高度扩张、水肿或高龄患者,动脉硬化明显、断端血运不良者,不能勉强行一期吻合,充分引流,最好于吻合口附近及盆腔各置一条引流管。③术后给予广谱有力的抗生素,密切注意心、肺、肝、肾等脏器功能,注意输液速度,鼓励病人深呼吸,协助病人咳嗽、咳痰及床上活动,正确估计术中失血量并及时补充,加强全身支持治疗,防止并发症的发生[9]。
综上所述,我们认为对于梗阻性大肠癌,包括左半结肠癌及直肠癌合并梗阻的患者,只要做好围手术期的处理,掌握好适应证,梗阻性大肠癌急诊Ⅰ期切除吻合是安全有效的,也是很必要的。而无一期吻合条件者应尽可能行肿瘤切除再做二期吻合。
[参考文献]
[1] 孙备,许军,周尊强,等. 左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的合理性与评价[J]. 中国普外基础与临床杂志,2006,13(1):103-104.
[2] 于智勇. Ⅰ期切除吻合治疗梗阻性左侧结肠癌 21例体会[J]. 实用全科医学,2005,3(3):23-24.
[3] Hsv TC. Comparis on of one stage resection and anastomosis of acute comp lete obstruction of left and right colon[J]. Am J Surg,2005,189(4): 384 -387.
[4] 江建平,唐远志,董文广. 结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理(附 225例临床分析)[J]. 中国胃肠外科杂志,1999,5(2):19-21.
[5] 刘超,刘宝善,燕锦,等. 左侧梗阻性大肠癌Ⅰ期切除吻合术探讨[J].四川肿瘤防治,2000,13(4):251-252.
[6] 郁宝铭,沈耀祥,王一春,等. 大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗[J].中华外科杂志,l989,27(7):285-286.
[7] 吴肇汉. 结直肠癌病人围手术期营养的时机和方法[J]. 外科理论与实践,2003,8(3):178-179.
[8] 夏穗生. 论低位结肠梗阻与急诊Ⅰ期切除吻合术[J]. 实用外科杂志,1998,18(1):1.
[9] 曹志新,杨传永,高龄结. 直肠癌病人并存病的围手术处理[J]. 中国实用外科杂志,2004,24(2):107-108.
(收稿日期:2009-06-15)