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[摘要] 目的 探讨骶骨骨折合并骶神经损伤患者的MRI诊断及其临床应用。方法 选择2004年10月～2010年10月，笔者所在医院收治的50例骶骨骨折合并骶神经损伤患者，采用MRI行骶骨斜冠状位扫描，另行骨盆X线拍片、CT及螺旋CT检查患者神经走行及其周围神经丛。X线显示骶骨外侧骨折向后移位，骶结节、骶骨线均模糊，且底孔不对称；CT提示滴管不同断面水平不对称以及骨折后结构发生变化，骶骨外侧骨折向后上移位；MRI提示高位（S1～S3）神经根损伤23例33处，低位（S3以下）神经根损伤12例18处。 结果 经手术验证高位（S1～S3）神经根损伤25例37处，低位（S3以下）神经根损伤12例18处，高位（S1～S3）漏诊2例，且经骶骨冠状位MRI扫描，发现骶神经损伤且有骨块压迫、神经根改变12例，神经根周围脂肪消失者22例，骶神经根增粗15例，漏诊率4%。 结论 采用MRI能准确定位骶骨及其周围神经的损伤情况，并结合常规影像学资料对于后续治疗具有重要诊断价值。
[关键词]骶骨骨折；骶神经损伤；MRI；CT
[中图分类号] R274.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）21-95-02
骶骨骨折的发生率约占脊柱骨折的1%，常并发神经损伤。由于骶骨解剖位置决定其一旦损伤容易导致其他部位的严重受损， 造成的神经损伤临床症状不典型。目前诊断神经受损的技术尚不能满足临床的需要，常导致误诊、漏诊的发生，降低其治疗水平。笔者所在医院自2004年10月采用MRI扫描技术，对50例骶骨损伤合并骶神经受损患者进行诊断，并行相应手术，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究50例患者中，男38例，女12例。年龄28～56岁，平均（38.8±6.9）岁。入院时间5 d～1个月，平均（18.4±3.2）d。受伤原因：砸伤15例，车祸伤16例，坠落摔伤10例，压伤9例。病例纳入及排除标准根据美国国立脊髓损伤学会1990年对脊髓损伤神经分类标准[1]。其中37例患者均存在程度不等的骶神经根损伤表现：患侧或两侧臀、大腿、小腿后外侧有疼痛麻木、无力，浅感觉消退现象。其中大小便障碍12例，性功能障碍15例，合并尿道断裂5例，耻骨骨折9例。根据Denis分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型27例。排除髋臼骨折明显移位且复位困难者、骶骨粉碎性骨折、有陈旧性骨折复位困难者、髂骨粉碎性骨折。
1.2 评价方法
根据X线片、CT、MRI的所有影像学表现，均以骶骨损伤为标准评估[2]，骶骨骨折的X线改变诊断标准以骨折线清晰为标准，骨折线模糊为可疑，骨折线未出现为漏诊。
根据Denis分型[3]。Ⅰ型：骶骨翼区骨折但无骶孔、骶管损伤；Ⅱ型：骶孔区骨折，骨折通过骶孔但不累及骶管；Ⅲ型：骶管区骨折，骨折通过骶管，累及骶骨翼、骶孔。以手术中所见确定，对骨折进行分型。
1.3 X线拍片检查
取腰椎、骨盆正、骨盆出口位行X线拍摄。X线提示为DenisⅡ、Ⅲ型，无腰椎骨折脱位及腰椎间隙改变。26例显示骶骨外侧骨折向后移位，骶结节、骶骨线均模糊，且底孔不对称扭曲变形，6例提示骶孔线移位或中断，共确诊36例骨折。
1.4 CT检查
行L5～骶骨的CT检查，CT提示21例骶管不同断面存在左右不对称及紊乱现象，此外骶骨外侧向上后移位，且存在骶骨向中央突入[4]。6例接受脊髓造影，显示患侧长度较对侧短，未见腰椎断裂及间隙病变；2例进入骶孔前显影中断，共确诊23例骶骨骨折。
1.5 MRI扫描
仪器及方法：采用荷兰Philips公司生产的NT型超导磁共振仪对患者骶骨矢状位、冠状位、及斜冠状位进行扫描。采用体线圈，以S3、S4为中心，在脊柱矢状正中位层面，垂直骶骨长轴成轴位像，而后以梨状肌与股骨头中心连线并结合轴位像得骶骨斜冠状位像，结果可见 高位（S1～S3）神经根损伤23例33处，低位（S3以下）神经根损伤12例18处。
1.6 手术方法
本组患者根据具体病情进行骶椎板切开减压术、神经根探查松解术及内固定术。根据影像资料决定手术入路、减压部位、和范围及螺钉长度。
1.7 统计学处理
采用Excel建立数据库，采用SPSS18.0软件进行统计分析。计数资料采用率表示，进行x2检验。P ＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 不同影像诊断结果
根据手术核实高位（S1～S3）神经根损伤25例37处，低位（S3以下）神经根损伤12例18处，MRI确诊35例漏诊2例；50例患者共72处骨折线存在，X线检测确诊36例，漏诊14例；26例骶孔受累，CT确诊23例，漏诊3例。见图1~3及表1。
表1 3组检测结果
检测方法 检出 未检出 漏诊率（%）
MRI 35 2 5.4
X线 36 14 28.0
CT 23 3 11.5
图1 DenisⅠ型骶骨翼骨折
图2 DenisⅡ型骨折穿过数个骶孔，骶管未受损
图3 DenisⅢ型累及骶管、骶孔
3 讨论
对于骶骨骨折目前尚无统一分型方法，多数根据Denis标准分为三型。其中Ⅰ型骨折较少引起神经损伤，Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折累及神经损伤最为常见，常造成一侧或两侧神经根的损伤。骶骨骨折损伤到骶神经时其临床表现不易发觉，骶神经的功能障碍待到外伤稳定后，才逐渐凸显。因此其漏诊率、误诊率较高。故在诊断时应当进行患者骶骨检查，若出现血肿、畸形或肌力减退、大小便失禁等现象时，则提示合并神经损伤的发生。
以往诊断通常采用排除法，但由于不同部位的骶神经丛损伤表现不尽相同，而影像学检查多不够理想，因此定位较难，诊断效果不佳。影像学检查中，笔者通常采取X线、CT、MRI诊断，X线片仅对S1于前后位骨盆的骨折情况诊断较好，且由于骶骨的生理弯曲、髂骨翼的重叠，造成X线的S1、S2常常难以看清[5]。CT诊断也同样存在此类问题，可清晰呈现骶骨骨折线、骶后孔、神经管等损伤，但均为横断面的展现，对于具体神经的识别与定位存在一定的困难，再加上周围脏器、神经、血管走形，神经损伤的部位、严重程度更难以确定，无法满足临床需要的信息。但利用MRI对骶丛神经加权像可较为明显的识别神经，并且可结合断层解剖研究将骶神经管、骶管、股骨头外侧等部位识别。
此外笔者设计了可显示腰骶干、骶神经丛的扫描办法，使得骶神经的识别、定位、定性等问题被有效解决，可以进行同一神经上不同部位形态改变的明确诊断。对比双侧神经根表现结果发现，骶神经损伤会伴随骶神经周围脂肪组织的消失、走行改变。本组中S1、S2损伤者的临床诊断与MRI完全吻合，但对于S3、S4的差别较大。
针对骶骨骨折合并骶神经损伤的治疗方法中多数主张对于DenisⅠ型骨折采取常规保守治疗，若非手术治疗效果不明显或加重时便可考虑手术治疗。针对DenisⅡ、Ⅲ型主张早期手术，但手术方法并无统一。有学者主张合并有底孔骨折患者采取骶孔减压术但对于前路、后路的安全性要根据患者的自身情况。骶骨棒、骶髂螺钉等针对DenisⅢ型纵行骨折具有较好的效果[6]，钢板内固定、GSS系统等手术方法的应用使手术的操作简单、创伤小，且固定效果好，但是也带来一定的负面作用，术后容易出现肺部栓塞、局部坏死等并发症，且钢板固定的方式要求具有较好的软组织条件。
[参考文献]
[1] 吴茂铸，彭志毅，樊树峰，等.骶骨骨折的常规X线和三维CT对比研究[J].临床放射学杂志，2010，29（5）：122-126.
[2] 高志朝，王梅，张妙林，等.骶骨斜坡位影像学监测在经皮骶髂关节螺钉固定中的应用[J].中华创伤杂志，2010，26（5）：442-446.
[3] 蒋欣，谭明生.Denis Ⅲ型骶骨骨折合并神经损伤的外科治疗[J].实用骨科杂志，2008，14（3）：4.
[4] 史法见，张锦洪.骶骨骨折合并神经损伤的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，15（18）：3.
[5] 李凡，汪方，王秋根，等.外固定支架结合锁定加压钢板在不稳定骨盆骨折治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（9）：4.
[6] 田征，白靖平，锡林宝勒日，等.骶骨骨折合并骶神经损伤的MRI诊断及临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（9）：1096-1099.
（收稿日期：2011-09-06）
[关键词]骶骨骨折；骶神经损伤；MRI；CT
[中图分类号] R274.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）21-95-02
骶骨骨折的发生率约占脊柱骨折的1%，常并发神经损伤。由于骶骨解剖位置决定其一旦损伤容易导致其他部位的严重受损， 造成的神经损伤临床症状不典型。目前诊断神经受损的技术尚不能满足临床的需要，常导致误诊、漏诊的发生，降低其治疗水平。笔者所在医院自2004年10月采用MRI扫描技术，对50例骶骨损伤合并骶神经受损患者进行诊断，并行相应手术，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究50例患者中，男38例，女12例。年龄28～56岁，平均（38.8±6.9）岁。入院时间5 d～1个月，平均（18.4±3.2）d。受伤原因：砸伤15例，车祸伤16例，坠落摔伤10例，压伤9例。病例纳入及排除标准根据美国国立脊髓损伤学会1990年对脊髓损伤神经分类标准[1]。其中37例患者均存在程度不等的骶神经根损伤表现：患侧或两侧臀、大腿、小腿后外侧有疼痛麻木、无力，浅感觉消退现象。其中大小便障碍12例，性功能障碍15例，合并尿道断裂5例，耻骨骨折9例。根据Denis分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型27例。排除髋臼骨折明显移位且复位困难者、骶骨粉碎性骨折、有陈旧性骨折复位困难者、髂骨粉碎性骨折。
1.2 评价方法
根据X线片、CT、MRI的所有影像学表现，均以骶骨损伤为标准评估[2]，骶骨骨折的X线改变诊断标准以骨折线清晰为标准，骨折线模糊为可疑，骨折线未出现为漏诊。
根据Denis分型[3]。Ⅰ型：骶骨翼区骨折但无骶孔、骶管损伤；Ⅱ型：骶孔区骨折，骨折通过骶孔但不累及骶管；Ⅲ型：骶管区骨折，骨折通过骶管，累及骶骨翼、骶孔。以手术中所见确定，对骨折进行分型。
1.3 X线拍片检查
取腰椎、骨盆正、骨盆出口位行X线拍摄。X线提示为DenisⅡ、Ⅲ型，无腰椎骨折脱位及腰椎间隙改变。26例显示骶骨外侧骨折向后移位，骶结节、骶骨线均模糊，且底孔不对称扭曲变形，6例提示骶孔线移位或中断，共确诊36例骨折。
1.4 CT检查
行L5～骶骨的CT检查，CT提示21例骶管不同断面存在左右不对称及紊乱现象，此外骶骨外侧向上后移位，且存在骶骨向中央突入[4]。6例接受脊髓造影，显示患侧长度较对侧短，未见腰椎断裂及间隙病变；2例进入骶孔前显影中断，共确诊23例骶骨骨折。
1.5 MRI扫描
仪器及方法：采用荷兰Philips公司生产的NT型超导磁共振仪对患者骶骨矢状位、冠状位、及斜冠状位进行扫描。采用体线圈，以S3、S4为中心，在脊柱矢状正中位层面，垂直骶骨长轴成轴位像，而后以梨状肌与股骨头中心连线并结合轴位像得骶骨斜冠状位像，结果可见 高位（S1～S3）神经根损伤23例33处，低位（S3以下）神经根损伤12例18处。
1.6 手术方法
本组患者根据具体病情进行骶椎板切开减压术、神经根探查松解术及内固定术。根据影像资料决定手术入路、减压部位、和范围及螺钉长度。
1.7 统计学处理
采用Excel建立数据库，采用SPSS18.0软件进行统计分析。计数资料采用率表示，进行x2检验。P ＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 不同影像诊断结果
根据手术核实高位（S1～S3）神经根损伤25例37处，低位（S3以下）神经根损伤12例18处，MRI确诊35例漏诊2例；50例患者共72处骨折线存在，X线检测确诊36例，漏诊14例；26例骶孔受累，CT确诊23例，漏诊3例。见图1~3及表1。
表1 3组检测结果
检测方法 检出 未检出 漏诊率（%）
MRI 35 2 5.4
X线 36 14 28.0
CT 23 3 11.5
图1 DenisⅠ型骶骨翼骨折
图2 DenisⅡ型骨折穿过数个骶孔，骶管未受损
图3 DenisⅢ型累及骶管、骶孔
3 讨论
对于骶骨骨折目前尚无统一分型方法，多数根据Denis标准分为三型。其中Ⅰ型骨折较少引起神经损伤，Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折累及神经损伤最为常见，常造成一侧或两侧神经根的损伤。骶骨骨折损伤到骶神经时其临床表现不易发觉，骶神经的功能障碍待到外伤稳定后，才逐渐凸显。因此其漏诊率、误诊率较高。故在诊断时应当进行患者骶骨检查，若出现血肿、畸形或肌力减退、大小便失禁等现象时，则提示合并神经损伤的发生。
以往诊断通常采用排除法，但由于不同部位的骶神经丛损伤表现不尽相同，而影像学检查多不够理想，因此定位较难，诊断效果不佳。影像学检查中，笔者通常采取X线、CT、MRI诊断，X线片仅对S1于前后位骨盆的骨折情况诊断较好，且由于骶骨的生理弯曲、髂骨翼的重叠，造成X线的S1、S2常常难以看清[5]。CT诊断也同样存在此类问题，可清晰呈现骶骨骨折线、骶后孔、神经管等损伤，但均为横断面的展现，对于具体神经的识别与定位存在一定的困难，再加上周围脏器、神经、血管走形，神经损伤的部位、严重程度更难以确定，无法满足临床需要的信息。但利用MRI对骶丛神经加权像可较为明显的识别神经，并且可结合断层解剖研究将骶神经管、骶管、股骨头外侧等部位识别。
此外笔者设计了可显示腰骶干、骶神经丛的扫描办法，使得骶神经的识别、定位、定性等问题被有效解决，可以进行同一神经上不同部位形态改变的明确诊断。对比双侧神经根表现结果发现，骶神经损伤会伴随骶神经周围脂肪组织的消失、走行改变。本组中S1、S2损伤者的临床诊断与MRI完全吻合，但对于S3、S4的差别较大。
针对骶骨骨折合并骶神经损伤的治疗方法中多数主张对于DenisⅠ型骨折采取常规保守治疗，若非手术治疗效果不明显或加重时便可考虑手术治疗。针对DenisⅡ、Ⅲ型主张早期手术，但手术方法并无统一。有学者主张合并有底孔骨折患者采取骶孔减压术但对于前路、后路的安全性要根据患者的自身情况。骶骨棒、骶髂螺钉等针对DenisⅢ型纵行骨折具有较好的效果[6]，钢板内固定、GSS系统等手术方法的应用使手术的操作简单、创伤小，且固定效果好，但是也带来一定的负面作用，术后容易出现肺部栓塞、局部坏死等并发症，且钢板固定的方式要求具有较好的软组织条件。
[参考文献]
[1] 吴茂铸，彭志毅，樊树峰，等.骶骨骨折的常规X线和三维CT对比研究[J].临床放射学杂志，2010，29（5）：122-126.
[2] 高志朝，王梅，张妙林，等.骶骨斜坡位影像学监测在经皮骶髂关节螺钉固定中的应用[J].中华创伤杂志，2010，26（5）：442-446.
[3] 蒋欣，谭明生.Denis Ⅲ型骶骨骨折合并神经损伤的外科治疗[J].实用骨科杂志，2008，14（3）：4.
[4] 史法见，张锦洪.骶骨骨折合并神经损伤的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，15（18）：3.
[5] 李凡，汪方，王秋根，等.外固定支架结合锁定加压钢板在不稳定骨盆骨折治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（9）：4.
[6] 田征，白靖平，锡林宝勒日，等.骶骨骨折合并骶神经损伤的MRI诊断及临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（9）：1096-1099.
（收稿日期：2011-09-06）