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摘要：对一例充血性心力衰竭伴中度贫血患者行人工股骨头置换术，通过较为完善的麻醉评估和处理方式，维持患者血流动力学平稳，保护心脏功能，从而保障其围术期安全，对麻醉管理的经验进行讨论总结，以供临床借鉴。
关键词：充血性心力衰竭;贫血;老年人髋部骨折手术;麻醉管理
【中图分类号】R782.05+4 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）11--01
1临床资料
患者，女，85岁，身高158cm，体重70kg，2020年9月因摔伤左髋部入院，既往间断性胸闷、喘憋10余年，自行服药治疗，既往无家族遗传史，未发现有药物过敏史，无手术史。3小时前患者因跌倒摔伤左髋部突然再次出现喘憋发作，伴胸闷，伴咳嗽、咳痰，白色粘痰，自服“速效救心丸”無缓解。急诊行心电图：窦性心动过速，V2-V6导联ST段下斜压低并T波倒置。血气分析：pH 7.361，PaCO2 49.4mmHg，PaO2 56.8mmHg，HCO3-27.3mmol/L（FiO2 37%），Na+134.8mmol/L，K+3.36mmol/L，Cl 101.2mmol/L，Ca2+1.045mmol/L。Glu11.2mmol/L，Lac 3.1mmol/L。给予“呋塞米静推、硝酸甘油持续静滴”症状减轻，NYHA心功能分级IV级。经对症处理，患者左心衰症状好转NYHA心功能分级III级。现患者左髋关节疼痛明显，行走、体力活动严重受限，症状、体征典型，X线检查示：左股骨颈骨折诊断明确，保守治疗易出现褥疮、坠积性肺炎、血栓等并发症，不利患者预后，不宜选择，拟行限期手术治疗。
术前实验室检查示：白细胞计数7.70 x 109/L，中性粒细胞比例79.80%，红细胞计数3.96 x 1012/L，血红蛋白117.0g/L，血小板计数308.00 x 109/L，APTT 27.30s，PT 12.0s，纤维蛋白降解产物（FDP）5.77mg/L，D-二聚体2.17mg/L，肌钙蛋白t 16.860ng/mL，氨基末端B型利纳钛前体73.730pg/mL，白蛋白32.30g/L，肝肾功、电解质无明显异常。
心电图检查示：窦性心律ST-T异常。超声心动图检查示：左心室壁节段活动异常，左心增大，伴轻中度二尖瓣关闭不全，左心室射血分数0.50。CTA检查：CAD-RADS 2左右冠状动脉及其分支管壁钙化斑块形成，管腔极小轻度狭窄。心影增大。未行冠脉造影。
术前评估：代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）1-2，Goldman心脏风险指数2级（卧床高龄），改良心脏风险指数（revised cardiac index，RCRI）2个危险因素（充血性心力衰竭缺血性心脏病病史），ASA分级IV级。
患者入手术室时，神志清，精神可，左下肢强迫体位，血压140/82mmHg，心率70次/min，吸空气脉搏氧饱和度（SpO2）89%，心电图示：窦律ST-T改变。
在患者进行麻醉前，准备好针对心衰可能用到的药物。在局部麻醉下分别行左侧桡动脉穿刺置管、右颈内静脉穿刺置管并测压。椎管内麻醉需要适当补液以防止低血压，对心力衰竭患者减少晶体液用量减缓补液速度，根据需要以250ML补液量逐步增加，严密监测患者对补液的血流动力学改变和临床反应。
患者行左侧卧位，头和右下肢屈曲，摆成C字形，根据手术要求，选择L3-4穿刺，予用1%的利多卡因穿刺点逐层浸润麻醉，然后用穿刺针在穿刺点穿刺，进入蛛网膜下腔，给予布比卡因5mg、舒芬太尼2.5ug。穿刺结束后，患者改为平卧位，测得麻醉平面T10-S5。
麻醉平面固定后，摆手术体位，铺无菌单，准备进行手术。在术中给予患者磷酸肌酸钠1 g，并且根据患者血压以及CVP情况，随时调控液体输入量和多巴酚丁胺的注入速度。手术历时四十分钟，期间患者生命体征平稳，血压波动于120-140/60-80mmHg，中心静脉压8mmhg左右，心电图无明显异常变化。
术中输入液体量600ML。术毕将患者转入ICU密切观察生命体征，并且在术后使用罗非昔布等镇痛药或使用阵痛泵，减轻患者术后不适感觉。术后3天转入普通病房，术后10天出院，术后一月随访，患者活动尚可，无心衰发生。
2讨论
心力衰竭患者行非心脏手术前，应进行充分评估。该患者MET<4，心功能分级III级，Goldman心脏指数2级，RCRI2个危险因素，左心室射血分数0.50，提示围术期发生心血管并发症风险高。
一些研究表明，心力衰竭与非心脏手术的不良预后相关。所以此类患者在术中要严密检测心肌缺血相关指标，时刻关注有创动脉压力检测指标，防止术中低血压的发生。并且麻醉时不能使用氯胺酮，防止交感神经兴奋，使心率增加。
本例患者采用椎管内麻醉，术中维持足够的麻醉效果，术后提供适量的镇痛药物，阵痛药可减轻患者术后不适感，防止交感神经兴奋、血压升高、心率加快，防止冠脉挛缩导致心肌缺血。椎管内麻醉由于产生交感神经阻滞从而降低心脏前负荷，导致低血压，多见于容量不足或有心力衰竭、心脏舒张功能障碍的患者（其血压依赖于足够的前负荷）。在此患者，我们采用改良的椎管内麻醉技术（蛛网膜下腔给予小剂量局麻药复合鞘内应用阿片类药物）[1]，此种麻醉方式可有效进入血液循环，起到麻醉效果。由于此麻醉方式通过抑制交感神经起麻醉效果，可降低患者前负荷使患者血压降低，，对于前负荷较高的患者尤为适用，所以此患者选用此种麻醉方式。
心肌缺血是心脏病患者围术期的重点关注，急性心肌缺血影响心脏的泵功能，术中应密切观察病人，及时处理纠正不稳定血流动力学。麻醉效果良好，尽量缩短手术时间及减少伤害性刺激。术中需维护患者循环功能稳定，保持心肌氧平衡;合理容量治疗，使心率血压趋于平稳，及时有效对症调节。[2]
参考文献：
【1】马骏，王伟鹏，王晟等冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识【M】//熊利泽，邓小明。中国麻醉学指南与专家共识：2017年版。北京：人民卫生出版社。2017：75-87.
【2】陈雪华，宗明江，刘少鹏北京市，北京朝阳急诊抢救中心（100012）心脏病患者的非心脏急诊手术麻醉处理中国循环杂志2016年8月第31卷增刊
关键词：充血性心力衰竭;贫血;老年人髋部骨折手术;麻醉管理
【中图分类号】R782.05+4 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）11--01
1临床资料
患者，女，85岁，身高158cm，体重70kg，2020年9月因摔伤左髋部入院，既往间断性胸闷、喘憋10余年，自行服药治疗，既往无家族遗传史，未发现有药物过敏史，无手术史。3小时前患者因跌倒摔伤左髋部突然再次出现喘憋发作，伴胸闷，伴咳嗽、咳痰，白色粘痰，自服“速效救心丸”無缓解。急诊行心电图：窦性心动过速，V2-V6导联ST段下斜压低并T波倒置。血气分析：pH 7.361，PaCO2 49.4mmHg，PaO2 56.8mmHg，HCO3-27.3mmol/L（FiO2 37%），Na+134.8mmol/L，K+3.36mmol/L，Cl 101.2mmol/L，Ca2+1.045mmol/L。Glu11.2mmol/L，Lac 3.1mmol/L。给予“呋塞米静推、硝酸甘油持续静滴”症状减轻，NYHA心功能分级IV级。经对症处理，患者左心衰症状好转NYHA心功能分级III级。现患者左髋关节疼痛明显，行走、体力活动严重受限，症状、体征典型，X线检查示：左股骨颈骨折诊断明确，保守治疗易出现褥疮、坠积性肺炎、血栓等并发症，不利患者预后，不宜选择，拟行限期手术治疗。
术前实验室检查示：白细胞计数7.70 x 109/L，中性粒细胞比例79.80%，红细胞计数3.96 x 1012/L，血红蛋白117.0g/L，血小板计数308.00 x 109/L，APTT 27.30s，PT 12.0s，纤维蛋白降解产物（FDP）5.77mg/L，D-二聚体2.17mg/L，肌钙蛋白t 16.860ng/mL，氨基末端B型利纳钛前体73.730pg/mL，白蛋白32.30g/L，肝肾功、电解质无明显异常。
心电图检查示：窦性心律ST-T异常。超声心动图检查示：左心室壁节段活动异常，左心增大，伴轻中度二尖瓣关闭不全，左心室射血分数0.50。CTA检查：CAD-RADS 2左右冠状动脉及其分支管壁钙化斑块形成，管腔极小轻度狭窄。心影增大。未行冠脉造影。
术前评估：代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）1-2，Goldman心脏风险指数2级（卧床高龄），改良心脏风险指数（revised cardiac index，RCRI）2个危险因素（充血性心力衰竭缺血性心脏病病史），ASA分级IV级。
患者入手术室时，神志清，精神可，左下肢强迫体位，血压140/82mmHg，心率70次/min，吸空气脉搏氧饱和度（SpO2）89%，心电图示：窦律ST-T改变。
在患者进行麻醉前，准备好针对心衰可能用到的药物。在局部麻醉下分别行左侧桡动脉穿刺置管、右颈内静脉穿刺置管并测压。椎管内麻醉需要适当补液以防止低血压，对心力衰竭患者减少晶体液用量减缓补液速度，根据需要以250ML补液量逐步增加，严密监测患者对补液的血流动力学改变和临床反应。
患者行左侧卧位，头和右下肢屈曲，摆成C字形，根据手术要求，选择L3-4穿刺，予用1%的利多卡因穿刺点逐层浸润麻醉，然后用穿刺针在穿刺点穿刺，进入蛛网膜下腔，给予布比卡因5mg、舒芬太尼2.5ug。穿刺结束后，患者改为平卧位，测得麻醉平面T10-S5。
麻醉平面固定后，摆手术体位，铺无菌单，准备进行手术。在术中给予患者磷酸肌酸钠1 g，并且根据患者血压以及CVP情况，随时调控液体输入量和多巴酚丁胺的注入速度。手术历时四十分钟，期间患者生命体征平稳，血压波动于120-140/60-80mmHg，中心静脉压8mmhg左右，心电图无明显异常变化。
术中输入液体量600ML。术毕将患者转入ICU密切观察生命体征，并且在术后使用罗非昔布等镇痛药或使用阵痛泵，减轻患者术后不适感觉。术后3天转入普通病房，术后10天出院，术后一月随访，患者活动尚可，无心衰发生。
2讨论
心力衰竭患者行非心脏手术前，应进行充分评估。该患者MET<4，心功能分级III级，Goldman心脏指数2级，RCRI2个危险因素，左心室射血分数0.50，提示围术期发生心血管并发症风险高。
一些研究表明，心力衰竭与非心脏手术的不良预后相关。所以此类患者在术中要严密检测心肌缺血相关指标，时刻关注有创动脉压力检测指标，防止术中低血压的发生。并且麻醉时不能使用氯胺酮，防止交感神经兴奋，使心率增加。
本例患者采用椎管内麻醉，术中维持足够的麻醉效果，术后提供适量的镇痛药物，阵痛药可减轻患者术后不适感，防止交感神经兴奋、血压升高、心率加快，防止冠脉挛缩导致心肌缺血。椎管内麻醉由于产生交感神经阻滞从而降低心脏前负荷，导致低血压，多见于容量不足或有心力衰竭、心脏舒张功能障碍的患者（其血压依赖于足够的前负荷）。在此患者，我们采用改良的椎管内麻醉技术（蛛网膜下腔给予小剂量局麻药复合鞘内应用阿片类药物）[1]，此种麻醉方式可有效进入血液循环，起到麻醉效果。由于此麻醉方式通过抑制交感神经起麻醉效果，可降低患者前负荷使患者血压降低，，对于前负荷较高的患者尤为适用，所以此患者选用此种麻醉方式。
心肌缺血是心脏病患者围术期的重点关注，急性心肌缺血影响心脏的泵功能，术中应密切观察病人，及时处理纠正不稳定血流动力学。麻醉效果良好，尽量缩短手术时间及减少伤害性刺激。术中需维护患者循环功能稳定，保持心肌氧平衡;合理容量治疗，使心率血压趋于平稳，及时有效对症调节。[2]
参考文献：
【1】马骏，王伟鹏，王晟等冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识【M】//熊利泽，邓小明。中国麻醉学指南与专家共识：2017年版。北京：人民卫生出版社。2017：75-87.
【2】陈雪华，宗明江，刘少鹏北京市，北京朝阳急诊抢救中心（100012）心脏病患者的非心脏急诊手术麻醉处理中国循环杂志2016年8月第31卷增刊