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[摘要] 目的 探讨急性心肌梗死患者冠脉内超选择应用替罗非班与静脉应用替罗非班的临床疗效。 方法 选择2012年1月～2013年12月期间于我院行介入治疗的患者182例，其中应用冠脉内超声注入替罗非班患者78例，作为观察组；静脉内注入替罗非班患者104例，作为对照组。对注射替罗非班后首次以及PCI手术结束前末次即时冠状动脉造影图像进行分析，评估两组患者心肌梗死溶栓治疗临床试验（TI-MI）与TIMI心肌灌注（TMPG）的血流分级，并计算TIMI贴数计数（cTFC）。 结果 观察组患者TI-MIⅢ级血流获得率分别为65.38%、82.05%均明显高于对照组患者42.30%、49.04%，差异有统计学意义（x2=5.08、14.08，P均<0.05）。观察组TMPG Ⅲ级血流获得率分别为60.26%、74.36%均明显高于对照组28.84%、45.19%，差异有统计学意义（x2=7.24、9.31，P均<0.05）。观察组注射药物后首次及PCI术后末次cTFC分别为（37.75±7.02）帧、（27.03±6.52）帧，均低于对照组患者（51.52±9.53）帧、（42.40±8.52）帧，差异有统计学意义（t=11.50、12.32，P均<0.05）。 结论 冠脉内超选择应用替罗非班显著改善冠状动脉血流及心肌组织灌注效，从而降低PCI术后患者无复流现象的发生，值得临床推广。
[关键词] 急性心肌梗死；冠脉内超选择；替罗非班
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-79-04
心血管疾病不仅在我国发病率极高，而且在世界范围内也成为危害健康的头号疾病[1]。而急性心肌梗死因发病快，在心血管疾病中发病最急、危险最大，因而对急性心梗的抢救与治疗极为重要[2]。替罗非班作为可逆性血小板表面糖蛋白拮抗剂，可明显抑制血小板聚集积[3]。是目前国内惟一的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，1998年美国上市，2004年引入我国，广泛应用于心血管疾病的治疗[4]。早期给予患者急诊冠状动脉介入治疗（PCI）可挽救其生命，有效改善患者的临床预后。本研究在2012年1月～ 2013年12月期间对在我院行介入治疗的182例患者应用疗效进行对比，研究冠脉内超选择应用替罗非班改善冠状动脉血流及心肌组织灌注的效果及PCI术后患者复流现象，以便为临床用药提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2013年12月期间于我院行介入治疗患者182例，所有患者均符合AMI的相关诊断标准[5]；结合检验及临床表现，均符合PCI适应证，并于发病12h内进行手术。其中应用冠脉内超声注入替罗非班患者78例为观察组（注射用盐酸替罗非班，山东新时代药业有限公司，H20090227，规格：12.5mg/支）；静脉内注入替罗非班患者104例为对照组。观察组中男43例，女35例，年龄28～77岁，平均（62.6±6.9）岁；对照组中男61例，女43例，年龄26～80岁，平均（63.1±7.3）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者均行PCI治疗并放置支架。PCI术前给予两组患者拜阿司匹林300mg（拜尔医药保健有限公司，J20080078）及氯吡格雷300mg（河南天方药业股份有限公司，H20051984）口服，阿托伐他汀80mg（辉瑞制药有限公司，J20120050）口服；术中普通肝素（常州千红生化制药有限公司，H32022088）用量为50～70IU/kg，PCI术后给予患者拜阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，均每日1次。同时给予冠心病二级预防治疗药物。
观察组患者PCI术中应用冠脉内超声辅助，在导丝通过病变后并用血栓抽吸导管于病变近段至远段反复抽吸2～3次后，再次送入aa血栓抽吸导管至闭塞段前冠状动脉内以10μg/kg在5～10min内推注，继之以0.15μg/（kg·min）维持静脉泵入36h。对照组患者在PCI开始时给予替罗非班10μg/kg静脉注射3min，作为人体负荷量。后以替罗非班0.15μg/（kg·min）静脉滴注，维持时间36h。
1.3 观察指标
对注射替罗非班后首次、PCI手术结束前末次即时冠状动脉造影进行分析，评估两组溶栓治疗临床试验（TI-MI）与TIMI心肌灌注（TMPG）的血流分级，并计算TIMI贴数计数（cTFC） [4]。TIMI血流分级标准为：0级（无灌注）：血管闭塞远端无前向血流；1级（渗透而无灌注）：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级（部分灌注）：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级（完全灌注）：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。TIMI 0级和1级表明冠状动脉未再通；TIMI 2级和3级表明冠状动脉再通（再灌注）。心肌灌注TMPG的分级标准为：0级为造影剂未进入心肌微血管；1级为造影剂缓慢进入心肌微血管，但不能排出，经X光可见滞留于心肌；2级为造影剂缓慢进入微血管并延迟排空；3级为快速进入心肌微血管并快速排空。
1.4 统计学方法
所有数据均通过SPSS17.0统计软件处理。计数资料以百分比表示，采用x2检验；计量资料以（）表示，两样本间均数比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者心肌梗死溶栓治疗临床试验（TI-MI）血流分级比较
注射替罗非班后首次以及PCI手术结束前末次即时冠状动脉造影图像显示，观察组患者TI-MIⅢ级血流获得率分别为65.38%、82.05%均明显高于对照组患者42.30%、49.04%，差异有统计学意义（x2=5.08、14.08，P均<0.05）。见表1～2。 2.2 两组心肌灌注（TMPG）血流分级比较
注射替罗非班后首次以及PCI手术结束前末次即时冠状动脉造影图像显示，观察组TMPGⅢ级血流获得率分别为60.26%、74.36%均明显高于对照组28.84%、45.19%，差异有统计学意义（x2=7.24、9.31，P均<0.05）。见表3～4。
2.3 注射药物前cTFC两组比较
观察组注射药物后首次及PCI术后末次cTFC分别为（37.75±7.02）帧、（27.03±6.52）帧，均低于
观察组患者（51.52±9.53）帧、（42.40±8.52）帧，差异有统计学意义（t=11.50、12.32，P均<0.05）。见表5。
3 讨论
盐酸替罗非班静脉内全身给药需要10～30min才能达到血浆浓度高峰，具有起效时间延搁[6]，且静脉内全身给药有首过代谢，进入冠状动脉病变处的药物浓度减低，降低其作用效果。另外，由于急性心肌梗死时靶病变相关血管（IRA）大多无前向血流，静脉内全身给药时药物较难到达冠状动脉病变处。国内外有研究证实冠状动脉内局部应用是一种更好的方法[7]。对于急性（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）行急诊（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的患者，冠状动脉内应用盐酸替罗非班与静脉内应用相比可以获得更好的即刻造影结果，并能提高临床预后，而并不增加出血事件及其他不良事件的发生[8-9]。
然而，新近有研究证明[10]，在STEMI患者冠脉内给予GPⅡb/Ⅲa拮抗剂虽然可以降低心衰的发生率，但并不比常规静脉途径给药进一步降低死亡或者再梗的发生率。
当前国内外已发表的临床研究所报道的有关血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（包括盐酸替罗非班）的应用主要是通过静脉内全身给药或通过指引导管在冠状动脉口处给药，加上闭塞的冠状动脉血流中止，使得冠状动脉血管难以保证足够的药物浓度，从而影响了该药物作用的充分发挥[11]。目前有关血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂直接在冠状动脉闭塞处给药的临床研究罕见报道[12]。本研究旨在通过血栓抽吸导管直接在冠状动脉闭塞段内注入盐酸替罗非班，使闭塞血管及闭塞病变处保证了足够的血药浓度，使得相关药物的作用得以充分发挥，从而提高了治疗的效果，并可使相关的不良反应进一步减少。在PCI术中，尤其是STEMI患者，极易发生急性血栓事件，病情危急，甚至引起患者死亡。采用替罗非班于冠脉内直接注入，可立即解决血栓事件，提高手术的成功率。
本次研究显示，观察组患者TI-MIⅢ级血流获得率均明显高于对照组患者；观察组TMPGⅢ级血流获得率均明显高于对照组。观察组注射药物后首次及PCI术后末次cTFC分别为（37.75±7.02）帧、（27.03±6.52）帧，均低于观察组患者。通过超选择性冠状动脉闭塞病变处给药，保证病变处足够的血药浓度，减少罪犯冠状动脉内无复流或慢血流的发生，从而提高急性心肌梗死患者再灌注，达到改善患者的预后的目的。这表明冠脉内超选择应用替罗非班显著改善冠状动脉血流及心肌组织灌注效果，降低PCI术后患者无复流现象的发生，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 刘馨馨，赵艳，唐超，等.老年心血管疾病高危因素及生物诊断进展[J].西南国防医药2013，23（7）：803-804.
[2] 张新梅，胡允兆，陈样新，等.急性心肌梗死住院死亡危险因素分析[J].广东医学，2013，34（2）：260-263.
[3] 宋吉法.替罗非班对急性冠脉综合征患者血小板活化度的影响[J].中国老年学杂志2012，32（14）：2954-2955.
[4] 孙静.盐酸替罗非班在急性心肌梗死冠脉介入治疗中的临床研究[J].中国医药导刊，2013（11）：1841，1843.
[5] 刘小珍，杨伟杰.瑞替普酶溶栓治疗ST段抬高型急性心肌梗死的疗效[J].广东医学，2012；33（12）：1832-1833.
[6] 冯雷.替罗非班联合尿激酶血管内超选择溶栓的实验及临床研究[D].广州：南方医科大学，2012.
[7] 王立强，张红雨，曹艳丽，等.急诊经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉内注射盐酸替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（19）：4143-4145.
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[8] 王会洪，马燕妮，马志强.替罗非班用于急性冠脉综合征的疗效及安全性[J].中国生化药物杂志，2012， 33（1）：67-69.
[9] 魏述军，葛利军，吴源.盐酸替罗非班治疗急性冠状动脉综合征疗效观察[J].山东医药，2010，50（48）：67-68.
[10] 官功昌，刘棣，张学军，等.冠状动脉内注射替罗非班改善直接PCI患者近期预后临床研究[J].陕西医学杂志，2013，42（5）：566-568.
[11] 李文庆，张春芳，邓立菊，等.经微导管注射替罗非班对急性冠脉综合征患者PCI术中无复流的影响[J].中国医师杂志， 2013，15（7）：30-31.
[12] 马建军，孙勇，高学忠等.冠心病慢性完全闭塞病变介入治疗96例回顾性分析[J].新疆医学，2013，43（7）：37-40.
（收稿日期：2014-05-08）
[关键词] 急性心肌梗死；冠脉内超选择；替罗非班
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-79-04
心血管疾病不仅在我国发病率极高，而且在世界范围内也成为危害健康的头号疾病[1]。而急性心肌梗死因发病快，在心血管疾病中发病最急、危险最大，因而对急性心梗的抢救与治疗极为重要[2]。替罗非班作为可逆性血小板表面糖蛋白拮抗剂，可明显抑制血小板聚集积[3]。是目前国内惟一的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，1998年美国上市，2004年引入我国，广泛应用于心血管疾病的治疗[4]。早期给予患者急诊冠状动脉介入治疗（PCI）可挽救其生命，有效改善患者的临床预后。本研究在2012年1月～ 2013年12月期间对在我院行介入治疗的182例患者应用疗效进行对比，研究冠脉内超选择应用替罗非班改善冠状动脉血流及心肌组织灌注的效果及PCI术后患者复流现象，以便为临床用药提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
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1.2 治疗方法
所有患者均行PCI治疗并放置支架。PCI术前给予两组患者拜阿司匹林300mg（拜尔医药保健有限公司，J20080078）及氯吡格雷300mg（河南天方药业股份有限公司，H20051984）口服，阿托伐他汀80mg（辉瑞制药有限公司，J20120050）口服；术中普通肝素（常州千红生化制药有限公司，H32022088）用量为50～70IU/kg，PCI术后给予患者拜阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，均每日1次。同时给予冠心病二级预防治疗药物。
观察组患者PCI术中应用冠脉内超声辅助，在导丝通过病变后并用血栓抽吸导管于病变近段至远段反复抽吸2～3次后，再次送入aa血栓抽吸导管至闭塞段前冠状动脉内以10μg/kg在5～10min内推注，继之以0.15μg/（kg·min）维持静脉泵入36h。对照组患者在PCI开始时给予替罗非班10μg/kg静脉注射3min，作为人体负荷量。后以替罗非班0.15μg/（kg·min）静脉滴注，维持时间36h。
1.3 观察指标
对注射替罗非班后首次、PCI手术结束前末次即时冠状动脉造影进行分析，评估两组溶栓治疗临床试验（TI-MI）与TIMI心肌灌注（TMPG）的血流分级，并计算TIMI贴数计数（cTFC） [4]。TIMI血流分级标准为：0级（无灌注）：血管闭塞远端无前向血流；1级（渗透而无灌注）：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级（部分灌注）：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级（完全灌注）：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。TIMI 0级和1级表明冠状动脉未再通；TIMI 2级和3级表明冠状动脉再通（再灌注）。心肌灌注TMPG的分级标准为：0级为造影剂未进入心肌微血管；1级为造影剂缓慢进入心肌微血管，但不能排出，经X光可见滞留于心肌；2级为造影剂缓慢进入微血管并延迟排空；3级为快速进入心肌微血管并快速排空。
1.4 统计学方法
所有数据均通过SPSS17.0统计软件处理。计数资料以百分比表示，采用x2检验；计量资料以（）表示，两样本间均数比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者心肌梗死溶栓治疗临床试验（TI-MI）血流分级比较
注射替罗非班后首次以及PCI手术结束前末次即时冠状动脉造影图像显示，观察组患者TI-MIⅢ级血流获得率分别为65.38%、82.05%均明显高于对照组患者42.30%、49.04%，差异有统计学意义（x2=5.08、14.08，P均<0.05）。见表1～2。 2.2 两组心肌灌注（TMPG）血流分级比较
注射替罗非班后首次以及PCI手术结束前末次即时冠状动脉造影图像显示，观察组TMPGⅢ级血流获得率分别为60.26%、74.36%均明显高于对照组28.84%、45.19%，差异有统计学意义（x2=7.24、9.31，P均<0.05）。见表3～4。
2.3 注射药物前cTFC两组比较
观察组注射药物后首次及PCI术后末次cTFC分别为（37.75±7.02）帧、（27.03±6.52）帧，均低于
观察组患者（51.52±9.53）帧、（42.40±8.52）帧，差异有统计学意义（t=11.50、12.32，P均<0.05）。见表5。
3 讨论
盐酸替罗非班静脉内全身给药需要10～30min才能达到血浆浓度高峰，具有起效时间延搁[6]，且静脉内全身给药有首过代谢，进入冠状动脉病变处的药物浓度减低，降低其作用效果。另外，由于急性心肌梗死时靶病变相关血管（IRA）大多无前向血流，静脉内全身给药时药物较难到达冠状动脉病变处。国内外有研究证实冠状动脉内局部应用是一种更好的方法[7]。对于急性（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）行急诊（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的患者，冠状动脉内应用盐酸替罗非班与静脉内应用相比可以获得更好的即刻造影结果，并能提高临床预后，而并不增加出血事件及其他不良事件的发生[8-9]。
然而，新近有研究证明[10]，在STEMI患者冠脉内给予GPⅡb/Ⅲa拮抗剂虽然可以降低心衰的发生率，但并不比常规静脉途径给药进一步降低死亡或者再梗的发生率。
当前国内外已发表的临床研究所报道的有关血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（包括盐酸替罗非班）的应用主要是通过静脉内全身给药或通过指引导管在冠状动脉口处给药，加上闭塞的冠状动脉血流中止，使得冠状动脉血管难以保证足够的药物浓度，从而影响了该药物作用的充分发挥[11]。目前有关血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂直接在冠状动脉闭塞处给药的临床研究罕见报道[12]。本研究旨在通过血栓抽吸导管直接在冠状动脉闭塞段内注入盐酸替罗非班，使闭塞血管及闭塞病变处保证了足够的血药浓度，使得相关药物的作用得以充分发挥，从而提高了治疗的效果，并可使相关的不良反应进一步减少。在PCI术中，尤其是STEMI患者，极易发生急性血栓事件，病情危急，甚至引起患者死亡。采用替罗非班于冠脉内直接注入，可立即解决血栓事件，提高手术的成功率。
本次研究显示，观察组患者TI-MIⅢ级血流获得率均明显高于对照组患者；观察组TMPGⅢ级血流获得率均明显高于对照组。观察组注射药物后首次及PCI术后末次cTFC分别为（37.75±7.02）帧、（27.03±6.52）帧，均低于观察组患者。通过超选择性冠状动脉闭塞病变处给药，保证病变处足够的血药浓度，减少罪犯冠状动脉内无复流或慢血流的发生，从而提高急性心肌梗死患者再灌注，达到改善患者的预后的目的。这表明冠脉内超选择应用替罗非班显著改善冠状动脉血流及心肌组织灌注效果，降低PCI术后患者无复流现象的发生，值得临床推广。
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[7] 王立强，张红雨，曹艳丽，等.急诊经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉内注射盐酸替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（19）：4143-4145.
（下转第页）
（上接第页）
[8] 王会洪，马燕妮，马志强.替罗非班用于急性冠脉综合征的疗效及安全性[J].中国生化药物杂志，2012， 33（1）：67-69.
[9] 魏述军，葛利军，吴源.盐酸替罗非班治疗急性冠状动脉综合征疗效观察[J].山东医药，2010，50（48）：67-68.
[10] 官功昌，刘棣，张学军，等.冠状动脉内注射替罗非班改善直接PCI患者近期预后临床研究[J].陕西医学杂志，2013，42（5）：566-568.
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[12] 马建军，孙勇，高学忠等.冠心病慢性完全闭塞病变介入治疗96例回顾性分析[J].新疆医学，2013，43（7）：37-40.
（收稿日期：2014-05-08）