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【摘 要】目的：探讨慢性硬膜下血肿有效治疗方法减少复发，降低复发率。方法：回顾2005-2010年我科收治120例慢性硬膜下血肿患者，予以钻单孔，8号尿管引流，腰穿注入20毫升生理盐水，联合奥拉西坦注射液4.0日一静点进行治疗。结果：随访一年，全部治愈，无一例复发。结论：钻单孔，8号尿管引流，腰穿注入20毫升生理盐水，联合奥拉西坦注射液4.0日一静点。降低了复发率，是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法。
【关键词】慢性硬膜下血肿；尿管；腰穿；奥拉西坦
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0112-01
慢性硬膜下血肿主要发生中老年人群,本病头伤轻微,起病隐袭,临床表现无明显特征,从受伤到发病时间,一般在1个月。目前，对慢性硬膜下血肿的治疗已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的治疗方法是钻孔引流，疗效堪称满意，但仍有少数患者采用该方法不能治愈或治愈后復发，回顾我科2005—2010年我科收治的120例慢性硬膜下血肿患者钻单孔，8号尿管引流，腰穿注入20毫升生理盐水，联合奥拉西坦注射液4.0日一静点进行治疗，降低了复发率。是有效的治疗方法。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共120例患者，其中男性85例，女性35例，年龄50岁到80岁，平均65岁，其中年龄大于75岁，18例。有明确外伤史60例，头痛，恶心，呕吐颅高压症状为主的96例，肢体不同程度偏瘫19例，记忆和智能障碍5例。全组均经头颅CT扫描证实。均一密度，等密度的90例，高低混杂密度30例，做头颅核磁36例，双侧血肿9例。
1.2 手术方法
手术在局麻或全麻下进行,取血肿最厚处为切口,长约3厘米,切至帽状腱膜,头皮夹止血,分开肌层,剥离骨膜,自动钻钻孔至硬脑膜,电凝止血,十字切开硬膜,陈旧性积血多喷涌而出,要缓慢减压,轻柔置入8号尿管应尽量达到血肿前部区域以利术中术后排气,且长度不能超过血肿腔半径,调整引流管的方向缓慢冲洗务必将局部絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出至澄清为止,固定引流管另行头皮引出,逐层缝合头皮,引流管接无菌引流袋。行腰3-4间隙穿刺,刺入蛛网膜下腔后置入腰穿包里的引流管,注入20毫升生理盐水.固定腰穿引流管,术后每天注入一次,每次注入20毫升生理盐水,连续3天，以后根据脑组织的膨胀情况,决定是否再次注入生理盐水,一般三到五天拔管。术后要头低脚高位,卧向患侧,并适当补充低渗液体。
1.3 术后处理 应用奥拉西坦注射液4.0日一静点，连续两周。改善了患者记忆和智能障碍。每三天切口换药一次，术后六天拆线。切口甲级愈合。
2 结果 手术时间半小时至一小时。术后症状逐渐改善，无并发症。经CT检查脑组织膨胀满意，术后随访一年，无一例复发。
3 讨论
目前，对慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。一项对慢性硬膜下血肿初始治疗方案选择的调查研究发现，92%的医生倾向于钻孔引流术[1]。疗效堪称满意，现存的问题是术后血肿复发率仍有5-26.5%[2-5]。
3.1 适应症的选择：除血肿包膜较厚血肿机化者不适用,应行骨瓣开颅术外,只要有颅高压症状的慢性硬膜下血肿患者均适用。
3.2 钻孔问题: 传统的治疗方法以钻双孔一前一后,前部在额部钻孔,位置高些,易于排气,后部在顶部钻孔，位置低些,易于引流血性液体,这种做法创伤大,多钻一孔,浪费了手术时间,使患者恢复慢,且增加了患者痛苦，使颅内积气增加，有致张力性气颅的危险。而笔者采用钻弹孔，少钻一孔,少一切口,创伤小恢复快,手术时间缩短了20分钟,减轻了患者痛苦，使大量颅内积气减少了99%。且钻孔位置应根据CT选择在血肿最厚处,这样再切开硬脑膜时不容易损伤脑组织,因打开硬膜是较厚的血肿。钻孔后用咬骨钳扩大骨孔使呈带一定角度的斜坡这样有利于引流管的顺利置入而不至于损伤脑组织。
3.3 引流管问题：使用较硬的橡胶引流管引流.临床效果创伤大,有刺破蛛网膜致脑脊液漏，损伤脑组织，甚至并发新鲜出血致颅内血肿的危险。笔者选用8号氟氏尿管作为引流管,因其柔韧适度,既不会被压扁致引流不畅，也不会太硬而刺破蛛网膜产生大量引流液，及造成硬膜下积液。引流管一定要从帽状腱膜下潜行一段距离另行皮肤切口引出，这样避免了从原切口引出，可减少切口不愈合及切口感染的机率。
3.4 置管的方向问题，以往置管方向往顶结节后方置管，致颅内积气较多，笔者认为
3.5 置管的长度问题，置管过长，有刺破蛛网膜损伤脑组织的可能，增加了副损伤，置管过短，血肿引流不彻底，易残留血肿。笔者体会置管的长度为血肿厚度的半径正好适宜。
3.6 硬膜处理：硬膜和血肿外包膜“＋”字切开，直径应略大于引流管横断径，以不影响引流管放置为准，切口过大血肿短时间内快速、大量流出，使颅内压力骤降，空气沿切口进入血肿腔，术后血肿腔内残留大量积气，影响脑组织复位，；切口过小，引流管置入困难，易导致硬膜分离或引流管置入过深，损伤脑组织。[6]笔者认为要先切开一小孔，缓慢减压，待颅压下降后瓣状剪开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。
3.7 术中处理：术中须彻底严格止血，特别注意骨孔板障和硬膜的止血，千万不可推挤硬膜，否则渗血可进入颅骨内板下、血肿腔，继发硬膜外血肿、硬膜下血肿。笔者认为放置引流管后先全层缝合头皮后再行密闭冲洗，以减少颅内积气发生。缓慢、充分冲洗血肿腔，冲洗压力不宜过高，量不可过大，速度不可过快。血肿腔内液体是否冲洗干净是决定血肿复发的重要因素，务必将局部絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出至澄清为止。
3.8 术后处理:术后应取头低脚高位30度,并卧向患侧, 术后不用脱水剂，静脉补充一般2500-3000毫升生理盐水，能促使受压的脑组织膨胀。（2）经腰穿蛛网膜下腔置入引流管并注入20毫升生理盐水.固定腰穿引流管,术后每天注入一次,每次注入20毫升生理盐水,连续3天，以后根据脑组织的膨胀情况,决定是否再次注入生理盐水,一般三到五天拔管。此法能促使脑组织膨起这样有利于脑组织膨起。 并应用奥拉西坦注射液4.0日一静点，连续两周。改善了患者记忆和智能障碍。每三天切口换药一次，术后六天拆线。切口甲级愈合。 綜上所述：采用钻单孔，8号尿管引流，腰穿注入20毫升生理盐水，联合奥拉西坦注射液4.0日一静点。降低了复发率，是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法。但本组病例数偏少，随诊时间短，还望和大家一起讨论。
参考文献：
[1] Santarius T, Lawton R, Kirkpatrick PJ,et al. The management of primary chronic subdural haematoma: a questionnaire survey of practice in the United Kingdom and the Republic of Ireland[J].Br J Neurosurg,2008, 22(4):529-534.
[2] Santarius T.Peter J.Kirkpatrick Randomized controlled trial of the use of Drains Versus No Drains after Burr Hole Evacuation of Chronic Subdural Hematoma 2009,65(2):401.
[3]Torihashi k, sadamasa N, Yoshida k, et al. Independent predictors for recurrence of chronic subdural haematoma: a review of 343 consecutive surgical cases [J], Neurosurgery,2008, 63 (6):1125-1129.
[4] Rughani AI, Holmes CE, Penar PL. A novel association between a chronic subdural haematoma:and a fibrinolytic pathway defect:case report [J]. Neurosurgery, 2009 64 (6):E1192.
[5]Gazzeri R,Galarza M, Neroni M, et al. Continuous subgaleal suction drainage for the treatment of chronic subdural haematoma:[J]. Acta Neurochir(Wien), 2007,149(5):487-493.
[6] 田丽芬 吕彦锋.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿124例临床体会[J].危重症，2006-10-20
【关键词】慢性硬膜下血肿；尿管；腰穿；奥拉西坦
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0112-01
慢性硬膜下血肿主要发生中老年人群,本病头伤轻微,起病隐袭,临床表现无明显特征,从受伤到发病时间,一般在1个月。目前，对慢性硬膜下血肿的治疗已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的治疗方法是钻孔引流，疗效堪称满意，但仍有少数患者采用该方法不能治愈或治愈后復发，回顾我科2005—2010年我科收治的120例慢性硬膜下血肿患者钻单孔，8号尿管引流，腰穿注入20毫升生理盐水，联合奥拉西坦注射液4.0日一静点进行治疗，降低了复发率。是有效的治疗方法。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共120例患者，其中男性85例，女性35例，年龄50岁到80岁，平均65岁，其中年龄大于75岁，18例。有明确外伤史60例，头痛，恶心，呕吐颅高压症状为主的96例，肢体不同程度偏瘫19例，记忆和智能障碍5例。全组均经头颅CT扫描证实。均一密度，等密度的90例，高低混杂密度30例，做头颅核磁36例，双侧血肿9例。
1.2 手术方法
手术在局麻或全麻下进行,取血肿最厚处为切口,长约3厘米,切至帽状腱膜,头皮夹止血,分开肌层,剥离骨膜,自动钻钻孔至硬脑膜,电凝止血,十字切开硬膜,陈旧性积血多喷涌而出,要缓慢减压,轻柔置入8号尿管应尽量达到血肿前部区域以利术中术后排气,且长度不能超过血肿腔半径,调整引流管的方向缓慢冲洗务必将局部絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出至澄清为止,固定引流管另行头皮引出,逐层缝合头皮,引流管接无菌引流袋。行腰3-4间隙穿刺,刺入蛛网膜下腔后置入腰穿包里的引流管,注入20毫升生理盐水.固定腰穿引流管,术后每天注入一次,每次注入20毫升生理盐水,连续3天，以后根据脑组织的膨胀情况,决定是否再次注入生理盐水,一般三到五天拔管。术后要头低脚高位,卧向患侧,并适当补充低渗液体。
1.3 术后处理 应用奥拉西坦注射液4.0日一静点，连续两周。改善了患者记忆和智能障碍。每三天切口换药一次，术后六天拆线。切口甲级愈合。
2 结果 手术时间半小时至一小时。术后症状逐渐改善，无并发症。经CT检查脑组织膨胀满意，术后随访一年，无一例复发。
3 讨论
目前，对慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。一项对慢性硬膜下血肿初始治疗方案选择的调查研究发现，92%的医生倾向于钻孔引流术[1]。疗效堪称满意，现存的问题是术后血肿复发率仍有5-26.5%[2-5]。
3.1 适应症的选择：除血肿包膜较厚血肿机化者不适用,应行骨瓣开颅术外,只要有颅高压症状的慢性硬膜下血肿患者均适用。
3.2 钻孔问题: 传统的治疗方法以钻双孔一前一后,前部在额部钻孔,位置高些,易于排气,后部在顶部钻孔，位置低些,易于引流血性液体,这种做法创伤大,多钻一孔,浪费了手术时间,使患者恢复慢,且增加了患者痛苦，使颅内积气增加，有致张力性气颅的危险。而笔者采用钻弹孔，少钻一孔,少一切口,创伤小恢复快,手术时间缩短了20分钟,减轻了患者痛苦，使大量颅内积气减少了99%。且钻孔位置应根据CT选择在血肿最厚处,这样再切开硬脑膜时不容易损伤脑组织,因打开硬膜是较厚的血肿。钻孔后用咬骨钳扩大骨孔使呈带一定角度的斜坡这样有利于引流管的顺利置入而不至于损伤脑组织。
3.3 引流管问题：使用较硬的橡胶引流管引流.临床效果创伤大,有刺破蛛网膜致脑脊液漏，损伤脑组织，甚至并发新鲜出血致颅内血肿的危险。笔者选用8号氟氏尿管作为引流管,因其柔韧适度,既不会被压扁致引流不畅，也不会太硬而刺破蛛网膜产生大量引流液，及造成硬膜下积液。引流管一定要从帽状腱膜下潜行一段距离另行皮肤切口引出，这样避免了从原切口引出，可减少切口不愈合及切口感染的机率。
3.4 置管的方向问题，以往置管方向往顶结节后方置管，致颅内积气较多，笔者认为
3.5 置管的长度问题，置管过长，有刺破蛛网膜损伤脑组织的可能，增加了副损伤，置管过短，血肿引流不彻底，易残留血肿。笔者体会置管的长度为血肿厚度的半径正好适宜。
3.6 硬膜处理：硬膜和血肿外包膜“＋”字切开，直径应略大于引流管横断径，以不影响引流管放置为准，切口过大血肿短时间内快速、大量流出，使颅内压力骤降，空气沿切口进入血肿腔，术后血肿腔内残留大量积气，影响脑组织复位，；切口过小，引流管置入困难，易导致硬膜分离或引流管置入过深，损伤脑组织。[6]笔者认为要先切开一小孔，缓慢减压，待颅压下降后瓣状剪开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。
3.7 术中处理：术中须彻底严格止血，特别注意骨孔板障和硬膜的止血，千万不可推挤硬膜，否则渗血可进入颅骨内板下、血肿腔，继发硬膜外血肿、硬膜下血肿。笔者认为放置引流管后先全层缝合头皮后再行密闭冲洗，以减少颅内积气发生。缓慢、充分冲洗血肿腔，冲洗压力不宜过高，量不可过大，速度不可过快。血肿腔内液体是否冲洗干净是决定血肿复发的重要因素，务必将局部絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出至澄清为止。
3.8 术后处理:术后应取头低脚高位30度,并卧向患侧, 术后不用脱水剂，静脉补充一般2500-3000毫升生理盐水，能促使受压的脑组织膨胀。（2）经腰穿蛛网膜下腔置入引流管并注入20毫升生理盐水.固定腰穿引流管,术后每天注入一次,每次注入20毫升生理盐水,连续3天，以后根据脑组织的膨胀情况,决定是否再次注入生理盐水,一般三到五天拔管。此法能促使脑组织膨起这样有利于脑组织膨起。 并应用奥拉西坦注射液4.0日一静点，连续两周。改善了患者记忆和智能障碍。每三天切口换药一次，术后六天拆线。切口甲级愈合。 綜上所述：采用钻单孔，8号尿管引流，腰穿注入20毫升生理盐水，联合奥拉西坦注射液4.0日一静点。降低了复发率，是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法。但本组病例数偏少，随诊时间短，还望和大家一起讨论。
参考文献：
[1] Santarius T, Lawton R, Kirkpatrick PJ,et al. The management of primary chronic subdural haematoma: a questionnaire survey of practice in the United Kingdom and the Republic of Ireland[J].Br J Neurosurg,2008, 22(4):529-534.
[2] Santarius T.Peter J.Kirkpatrick Randomized controlled trial of the use of Drains Versus No Drains after Burr Hole Evacuation of Chronic Subdural Hematoma 2009,65(2):401.
[3]Torihashi k, sadamasa N, Yoshida k, et al. Independent predictors for recurrence of chronic subdural haematoma: a review of 343 consecutive surgical cases [J], Neurosurgery,2008, 63 (6):1125-1129.
[4] Rughani AI, Holmes CE, Penar PL. A novel association between a chronic subdural haematoma:and a fibrinolytic pathway defect:case report [J]. Neurosurgery, 2009 64 (6):E1192.
[5]Gazzeri R,Galarza M, Neroni M, et al. Continuous subgaleal suction drainage for the treatment of chronic subdural haematoma:[J]. Acta Neurochir(Wien), 2007,149(5):487-493.
[6] 田丽芬 吕彦锋.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿124例临床体会[J].危重症，2006-10-20